全程康復(fù)訓(xùn)練在股骨粗隆間骨折行內(nèi)固定術(shù)患者中的應(yīng)用

(灌南縣中醫(yī)院 江蘇灌南222500)

股骨粗隆位于股骨干與股骨頸交界處，是人體承受剪式應(yīng)力最常見部位，易受外力影響發(fā)生骨折。股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年患者，其多合并心腦血管疾病，保守治療需長期臥床，易發(fā)生壓力性損傷、泌尿系統(tǒng)感染、關(guān)節(jié)攣縮、血栓形成等并發(fā)癥，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，對無手術(shù)禁忌的股骨骨折患者應(yīng)盡早手術(shù)，穩(wěn)定骨折部位的解剖結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行早期功能康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)肢體康復(fù)。PFNA內(nèi)固定術(shù)能促進(jìn)骨折愈合，具有力臂短、穩(wěn)定性好、骨量丟失少、內(nèi)固定物斷裂風(fēng)險(xiǎn)低的特點(diǎn)，是股骨粗隆間骨折常用的內(nèi)固定方式。無嚴(yán)重手術(shù)禁忌證的患者，應(yīng)盡快行內(nèi)固定術(shù)治療，恢復(fù)肢體功能。研究證實(shí)，合理的康復(fù)訓(xùn)練有利于提升術(shù)后康復(fù)效果，但對股骨粗隆間骨折患者如何實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練仍存在爭議。多數(shù)研究者認(rèn)為術(shù)后早期康復(fù)鍛煉能促進(jìn)骨折患者肢體功能康復(fù)，術(shù)前康復(fù)鍛練多用于改善患者心肺功能[1]，對股骨粗隆間骨折的全程康復(fù)護(hù)理措施較少。本研究旨在探討全程康復(fù)訓(xùn)練在股骨粗隆間骨折行內(nèi)固定術(shù)患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年12月1日收治的50例股骨粗隆間骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在外傷史；有疼痛、壓痛、外旋畸形等符合股骨粗隆間骨折的臨床癥狀及體征；經(jīng)X線片確診為股骨粗隆間骨折；年齡50～95歲；行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療；單側(cè)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)傷性股骨骨折患者；存在嚴(yán)重肝腎功能異常、凝血功能障礙者；合并精神障礙或意識障礙者。隨機(jī)分為觀察組和對照組各25例。觀察組男11例、女14例，年齡51～94(76.28±7.19)歲；合并同側(cè)股骨頸骨折5例；左側(cè)12例，右側(cè)13例。對照組男10例、女15例，年齡52～95(77.31±7.22)歲；合并同側(cè)股骨頸骨折6例；左側(cè)13例，右側(cè)12例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議并通過，患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均采用PFNA內(nèi)固定技術(shù)治療?；颊呷朐汉笮谐Ｒ?guī)血液及影像學(xué)檢查，明確骨折類型及骨折部位，必要時(shí)請多學(xué)科會診評估，適合行內(nèi)固定治療者，采取仰臥位骨科牽引、閉合復(fù)位，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，進(jìn)行C臂X線下PFNA內(nèi)固定術(shù)治療。

1.2.2 護(hù)理方法 對照組采用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)。術(shù)前留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測患者生命體征，常規(guī)鎮(zhèn)痛，行保暖及疼痛護(hù)理，做好術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后行心理護(hù)理及酸中毒等并發(fā)癥護(hù)理。主要康復(fù)訓(xùn)練由物理治療師進(jìn)行，于術(shù)后6～8 h抬高患肢，冰敷手術(shù)部位，待患者麻醉清醒后，對患肢遠(yuǎn)端及近端行主動運(yùn)動；術(shù)后1～3 d，鼓勵(lì)患者減少臥床時(shí)間，行半坐臥位或床邊運(yùn)動，采用等長收縮練習(xí)，每30次為1組，術(shù)后4～7 d在護(hù)理人員及家屬看護(hù)下，根據(jù)關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行被動運(yùn)動、主動運(yùn)動訓(xùn)練；術(shù)后8 d，在患者全身狀況良好、肌力及關(guān)節(jié)活動度允許的情況下，可下床活動，評估患者負(fù)重程度，進(jìn)行平衡訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、直至可進(jìn)行步行訓(xùn)練。觀察組采用全程康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段。全程康復(fù)訓(xùn)練流程見表1。

表1 全程康復(fù)訓(xùn)練流程表

1.3 觀察指標(biāo) ①髖關(guān)節(jié)功能。于術(shù)前、出院28 d、出院后6個(gè)月應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)評分量表對患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，包括髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)畸形和活動度4個(gè)維度，滿分100分，疼痛(評分0～44分)、功能(評分0～47分)、畸形(評分0～4分)、活動度(評分0～5分)，得分越高表明患者髖功能越好。②并發(fā)癥。比較兩組深靜脈血栓、股骨頭壞死、感染、壓力性損傷、骨愈合延遲、內(nèi)固定物失效及髖內(nèi)翻的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)量表評分比較 見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表2 兩組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)量表評分比較(分，

表3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

股骨粗隆間骨折部位血運(yùn)豐富，骨折后很少不愈合，但易造成髖內(nèi)翻，長期臥床使患者骨量快速丟失，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，提高了其他部位骨折風(fēng)險(xiǎn)。對傷前能夠正?；顒拥幕颊?，治療主要以內(nèi)固定及術(shù)后早期肢體活動為主[2]，但術(shù)后致殘率、髖內(nèi)翻及術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的致死率較高，對患者的身心危害較大[3]。PFN股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)可有效避免骨質(zhì)疏松癥影響，在維持有效固定的同時(shí)，降低局部血液循環(huán)被破壞風(fēng)險(xiǎn)[4]?？祻?fù)師康復(fù)訓(xùn)練、患者機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)等因素與老年患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況密切相關(guān)。骨折患者的康復(fù)訓(xùn)練多數(shù)集中在術(shù)后階段，主要以恢復(fù)患肢的肢體功能為主。但股骨粗隆間骨折多為老年患者，其身體儲備能力差，常合并糖尿病、冠心病等，手術(shù)耐受性差，長期臥床易出現(xiàn)肌肉廢用性萎縮、臥床制動并發(fā)癥等[5]。因此，對股骨粗隆間骨折患者不應(yīng)局限于術(shù)后患者康復(fù)，應(yīng)同時(shí)預(yù)防肌肉廢用性萎縮、臥床制動并發(fā)癥。骨折術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練通常不為臨床所重視，且多用于關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)置換術(shù)前，在關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)前的應(yīng)用仍處于萌芽階段。本研究依據(jù)股骨粗隆間骨折特點(diǎn)，將術(shù)前康復(fù)、術(shù)中體位管理、術(shù)后分階段干預(yù)整合為全程康復(fù)運(yùn)動干預(yù)。

目前，研究者多認(rèn)為骨折患者早期手術(shù)有助于降低短期病死率，但缺乏早期的有效界定[6-7]。股骨粗隆間骨折部位血運(yùn)豐富，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練會增加骨折斷端移位風(fēng)險(xiǎn)，老年患者血液代謝慢，靜脈回流阻力大，易對骨折愈合產(chǎn)生影響。許多研究針對股骨粗隆間骨折患者僅采用術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練方式[8]，因此，有必要深入研究股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后患者的圍術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練路徑及實(shí)施效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后28 d、術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)畸形、活動度評分均高于術(shù)前(P<0.05)；對照組僅術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評分高于術(shù)前(P<0.05)；與徐秋月等[9]研究結(jié)果相符。分析原因可能為，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上將術(shù)后不同時(shí)期的康復(fù)運(yùn)動措施，依據(jù)患者術(shù)后身體康復(fù)情況制定針對性康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練路徑，將具有綜合性、分時(shí)間點(diǎn)的護(hù)理服務(wù)及康復(fù)訓(xùn)練方式作為提升患者肌力、改善關(guān)節(jié)活動度、降低患者致殘風(fēng)險(xiǎn)的主要方式。研究證實(shí)，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練可提升髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)效果，防控術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。因此，將術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練方案與術(shù)后分階段康復(fù)訓(xùn)練相整合，制定全程康復(fù)訓(xùn)練療法，可有效幫助患者降低術(shù)后并發(fā)癥。臨床上多數(shù)骨折患者受疼痛及心理應(yīng)激影響，對離床活動存在恐懼情緒。在護(hù)理人員及康復(fù)治療師指導(dǎo)下，患者獲得一定的心理支持，對跌倒及疼痛的恐懼感下降，而康復(fù)訓(xùn)練的低強(qiáng)度、漸近性，有效保障了內(nèi)固定術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練的安全性。

綜上所述，對股骨粗隆間骨折行內(nèi)固定術(shù)患者采用全程康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)，可有效改善其術(shù)后髖膝功能水平，減少深靜脈血栓形成，降低股骨頭壞死、感染、壓力性損傷、骨愈合延遲、內(nèi)固定物失效及髖內(nèi)翻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。