腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤自發(fā)性破裂出血急診救治的護(hù)理體會

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北武漢430030)

腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤也稱腎血管平滑肌脂肪瘤(AML),主要由脂肪組織、平滑肌和厚壁血管所組成[1]；約占所有腎腫瘤的10%，通常為良性病變，但直徑4 cm以上的腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤存在自發(fā)性破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，其中9%以出血性休克為首診表現(xiàn)，若處理不及時(shí)，可能危及生命[2]。腎臟血供豐富，一旦錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血，可表現(xiàn)為突發(fā)腰腹部劇烈疼痛、腰腹部腫塊、肉眼血尿、惡心嘔吐及血紅蛋白下降、休克等表現(xiàn)。由于血腫干擾，錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血后內(nèi)部回聲不均勻，彩超診斷的準(zhǔn)確率降低，CT檢查快速而準(zhǔn)確，應(yīng)作為首選[3]。腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤自發(fā)性破裂出血起病急，病情發(fā)展迅速，多需要外科干預(yù)，首選腎動脈栓塞術(shù)止血，因?yàn)檫@類患者一旦采取手術(shù)探查往往需要開放手術(shù)，并且最終大部分都需行腎切除術(shù)；生命體征穩(wěn)定的患者可以嘗試保守治療[2]。2018年1月1日～2019年12月31日我院泌尿外科共收治16例腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤自發(fā)性破裂出血急診入院患者，經(jīng)過積極外科干預(yù)和多項(xiàng)針對性護(hù)理后，患者均順利康復(fù)出院，治療效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本研究納入的16例患者中，男5例、女11例，年齡23～59歲、中位年齡39歲；錯(cuò)構(gòu)瘤位于右側(cè)4例，左側(cè)10例，雙側(cè)2例；均為突發(fā)單側(cè)腰腹部持續(xù)性脹痛，其中5例合并肉眼血尿，3例合并心悸、面色蒼白等休克早期表現(xiàn)。均于我院急診科行CT檢查提示腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤自發(fā)性破裂出血，血腫大小5～14 cm。2例患者于入院24 h內(nèi)行開放手術(shù)治療，其中腎臟部分切除術(shù)1例、腎臟切除術(shù)1例；11例行選擇性腎動脈栓塞術(shù)治療，其中9例發(fā)生于入院后24 h內(nèi)，另2例后期保守治療過程中再次發(fā)生出血行腎動脈栓塞術(shù)；3例保守治療后好轉(zhuǎn)。住院期間共14例患者行輸血治療。

2 結(jié)果

經(jīng)積極治療和護(hù)理，2例患者術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，病理結(jié)果均提示血管平滑肌脂肪瘤；5例腎動脈栓塞術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，藥物治療后好轉(zhuǎn)；所有患者均順利出院。出院后3～25個(gè)月隨訪期內(nèi)未再發(fā)生錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血。

3 護(hù)理

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理

3.1.1 急救護(hù)理 腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤自發(fā)性破裂出血多為突發(fā)，病情變化迅速，容易合并失血性休克，應(yīng)立刻給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和吸氧，密切監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度等變化，尤其注意面色蒼白、四肢濕冷、神志淡漠或煩躁、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓下降等休克癥狀。盡早建立兩條靜脈通路或留置中心靜脈導(dǎo)管，用于快速補(bǔ)液、輸血等抗休克治療及其他藥物治療。本組16例急診入院患者中，14例行輸血治療，因此需及時(shí)完善血型檢查和交叉配血，以備輸血搶救或手術(shù)所需。在穩(wěn)定患者生命體征的基礎(chǔ)上，配合醫(yī)生完成必要的血常規(guī)、凝血功能、血生化、心電圖等檢查。

3.1.2 體位與疼痛護(hù)理 腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤自發(fā)性破裂出血患者均需要絕對臥床休息，避免自行翻身、劇烈咳嗽及用力排便等腹壓突然增加導(dǎo)致二次出血。此類患者通常需要較長時(shí)間臥床，建議配備氣墊床以減少壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，囑患者避免腰部、腹部用力，但可以適當(dāng)活動足趾、踝關(guān)節(jié)或者家屬幫助按摩活動雙下肢，以減少下肢靜脈血栓形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對于量表評估為深靜脈血栓形成高危人群，建議篩查下肢靜脈彩超并使用彈力襪預(yù)防血栓形成[4]。本組中臥床超過3 d的患者均使用波動式氣墊床及抗血栓彈力襪，未發(fā)生壓力性損傷及深靜脈血栓形成事件。一方面錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血壓迫周圍組織伴炎性滲出會導(dǎo)致患側(cè)腰腹部持續(xù)疼痛，另一方面長時(shí)間臥床容易出現(xiàn)腰背酸痛、肢體酸脹麻木等不適，建議采用疼痛評估量表評估患者疼痛程度，并采取相應(yīng)多模式鎮(zhèn)痛，最大程度減輕患者痛苦[5]。治療過程中要注意動態(tài)觀察疼痛部位、性質(zhì)等，密切注意有無腹部壓痛、肌緊張等體征變化，及時(shí)將信息反饋給醫(yī)生。

3.1.3 大小便護(hù)理 患者絕對臥床后排便方式和習(xí)慣隨之改變，此外長時(shí)間臥床胃腸道蠕動緩慢，容易出現(xiàn)腹脹、大便困難等表現(xiàn)，需要指導(dǎo)患者使用床上便器，必要時(shí)給予灌腸及口服藥物輔助通便，避免用力大便誘發(fā)二次出血。建議常規(guī)留置導(dǎo)尿管，對于合并血尿的患者需要留置三腔導(dǎo)尿管接持續(xù)膀胱沖洗，并需要時(shí)刻關(guān)注導(dǎo)尿管是否通暢以及患者是否存在下腹脹、膀胱痙攣等不適表現(xiàn)，若膀胱沖洗顏色持續(xù)鮮紅并伴有大量血凝塊，提示仍有活動性出血，需要及時(shí)處置。本組5例血尿患者均使用持續(xù)膀胱沖洗，4例發(fā)生膀胱痙攣表現(xiàn)為急迫的排尿感伴尿管周圍尿液外溢，給予膀胱沖洗器抽吸清除膀胱內(nèi)血凝塊及藥物對癥治療后改善。

3.1.4 飲食及環(huán)境舒適護(hù)理 密切與醫(yī)生溝通，根據(jù)患者病情和治療方案采取不同飲食管理，對于可能需要手術(shù)的患者采取禁食禁飲，加強(qiáng)靜脈補(bǔ)液和營養(yǎng)支持并給予必要抑酸護(hù)胃治療。腎動脈栓塞術(shù)治療術(shù)前不需要常規(guī)禁食水，飲食方案同保守治療患者及術(shù)后患者，建議進(jìn)食易消化、營養(yǎng)豐富食物，少食多餐，由流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食逐步過渡至普通飲食?；颊咭蚴а吞弁?，體力消耗極大，需要合理控制病房溫度、濕度，注意保暖，對于持續(xù)膀胱沖洗患者建議使用加溫膀胱沖洗液[6]；保持病房光線柔和舒適；限制探視人員的流動，保持病房整潔、安靜，為患者提供良好治療和休息環(huán)境。

3.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 腎動脈栓塞術(shù)治療前需要行腹股溝區(qū)備皮、清潔，術(shù)前使用適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，緩解患者介入術(shù)中疼痛和緊張情緒，以促進(jìn)患者配合操作。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 開放手術(shù) 在常規(guī)術(shù)后護(hù)理的基礎(chǔ)上重點(diǎn)針對常見并發(fā)癥及時(shí)觀察并采取相應(yīng)預(yù)防措施。開放手術(shù)后可能并發(fā)癥出血、感染、漏尿、腎功能損害、其他臟器副損傷等[7]。術(shù)后需要密切監(jiān)測患者生命體征，觀察切口有無滲血，重點(diǎn)觀察引流管顏色、性質(zhì)及引流量，若術(shù)后引流量持續(xù)>100 ml/h且為鮮紅色，血紅蛋白持續(xù)下降，需要高度懷疑手術(shù)部位出血。若出現(xiàn)手術(shù)一側(cè)腰部脹痛、飽滿、壓痛明顯、皮下淤青等需要警惕腹膜后或者皮下血腫。術(shù)后絕對臥床休息，指導(dǎo)床上活動，協(xié)作翻身，避免不適當(dāng)活動或過早下床活動導(dǎo)致術(shù)后出血。腎部分切除術(shù)后患者若引流管持續(xù)引流出大量淡紅色或者淡黃色液體，需要進(jìn)一步完善引流液肌酐檢測排除漏尿可能。雖然使用抗生素可在一定程度上預(yù)防術(shù)后感染，但有相應(yīng)弊端，采取針對性護(hù)理措施有助于降低感染發(fā)生率[8]。保持引流管通暢，必要時(shí)負(fù)壓引流，充分引流可以避免手術(shù)區(qū)域積液和繼發(fā)感染；保持切口清潔干燥、定期換藥可預(yù)防切口感染。鼓勵患者適當(dāng)咳嗽，必要時(shí)霧化吸入及拍背等幫助咳痰，可以有效避免肺部感染。注意會陰部衛(wèi)生，嚴(yán)格尿道口清洗、消毒護(hù)理也有利于減少泌尿道感染。一側(cè)腎臟切除后，若對側(cè)腎臟代償能力有限，則可能發(fā)生少尿、浮腫、血鉀升高等急性腎功能不全的表現(xiàn)，需要關(guān)注24 h尿量及血肌酐變化[7]。其他少見的副損傷包括氣胸、腸漏、腸梗阻等，注意觀察患者呼吸情況，對比雙側(cè)呼吸音；觀察有無腹痛及壓痛、反跳痛等腹膜炎體征及引流管是否有渾濁引流液。關(guān)注患者術(shù)后肛門排氣、排便時(shí)間和頻率，警惕粘連性腸梗阻或者功能性腸梗阻的發(fā)生。術(shù)后密切觀察患者病情變化，采取針對性護(hù)理措施，有助于盡早發(fā)現(xiàn)和處理某些并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

3.2.2 腎動脈栓塞術(shù) 腎動脈栓塞術(shù)的常見并發(fā)癥包括穿刺部位出血、皮下血腫、假性動脈瘤、血栓形成、腎臟栓塞部位缺血壞死并發(fā)感染等[9]。如何減少和避免穿刺部位出血、皮下血腫是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。穿刺部位出血與穿刺部位按壓不當(dāng)、患者凝血功能異常、術(shù)后過早活動及活動頻繁、活動度過大等相關(guān)[10]。我院目前采用的是YM-GU動脈壓迫止血器，相比人工壓迫或者沙袋壓迫效果更為確切，但需要熟悉相關(guān)操作。該裝置主要由基座、度盤、橢圓形壓板、螺旋手柄和固定膠帶組成，先在穿刺部位覆蓋無菌紗布，以防止周圍皮膚壓傷，然后將止血器的橢圓形壓板緊壓在血管穿刺點(diǎn)，并用彈力繃帶固定，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄6～8圈后，將血管鞘拔出，可根據(jù)是否滲血酌情增加壓力，但必須保證可觸及明顯足背動脈搏；加壓固定12 h后，每小時(shí)反方向逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄一圈，直至完全松解，穿刺一側(cè)下肢需要制動24 h，之后拆除固定彈力繃帶以及加壓裝置，貼上無菌敷貼后患者可做簡單活動。在此期間需要強(qiáng)化巡視次數(shù)，注意觀察穿刺部位有無滲血和血腫，至少每小時(shí)檢查一次足背動脈搏動的強(qiáng)弱和皮膚的溫度、感覺變化，并與健側(cè)下肢對比，拆除加壓裝置后還需要檢查皮膚有無瘀斑。得益于上述設(shè)備的有效壓迫和密切護(hù)理觀察，本組11例腎動脈栓塞術(shù)患者均未發(fā)生穿刺相關(guān)并發(fā)癥。本組5例腎動脈栓塞患者術(shù)后1～2 d時(shí)出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，考慮與栓塞部位錯(cuò)構(gòu)瘤組織缺血性壞死所致的吸收熱有關(guān)，給予抗感染及對癥治療后好轉(zhuǎn)。

3.3 心理護(hù)理 腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤自發(fā)性破裂出血大多起病急、病情重，患者及家屬缺乏心理準(zhǔn)備，并且對疾病認(rèn)識有限，因而容易出現(xiàn)煩躁甚至恐懼心理。此外該類患者常需要絕對臥床，腎動脈栓塞術(shù)后股動脈穿刺一側(cè)肢體需要嚴(yán)格制動24 h，但限制活動時(shí)間過長，患者容易出現(xiàn)腰背酸痛、肢體酸脹麻木、失眠、煩躁等多種不適[11]。對患者進(jìn)行心理方面的針對性護(hù)理，有助于提高患者心理舒適度，改善其心境，促使患者積極配合臨床治療，從而提高治療效果。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)告知患者及家屬該疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，雖然該疾病可能發(fā)展迅速甚至需要手術(shù)治療，但是只要救治及時(shí)，通常預(yù)后良好，還可以給予患者及家屬分享治療成功案例，增加患者信心，緩解緊張情緒。詳細(xì)告知患者及家屬各項(xiàng)檢查和操作的目的、方法、配合要求及治療方案的依據(jù)和必要性，認(rèn)真傾聽患者訴求，耐心解答患者及家屬的疑問。既可以讓患者充分了解病情變化和治療措施，提高治療配合度，也有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系。需要注意的是，進(jìn)行心理疏導(dǎo)時(shí)既要讓患者重視自身疾病,配合治療和護(hù)理工作,又不能給患者造成心理影響，因而需要在尊重患者個(gè)性和人格的基礎(chǔ)上，針對不同患者和家屬心理狀況，采取不同心理干預(yù)和護(hù)理措施。

3.4 健康指導(dǎo) 為預(yù)防繼發(fā)性出血，腎部分切除術(shù)后患者1個(gè)月內(nèi)需要避免劇烈運(yùn)動、避免負(fù)重及腹壓劇增等動作，一旦出現(xiàn)突發(fā)腰痛、血尿，需要立即醫(yī)院就診。腎切除術(shù)后患者出院后可逐步恢復(fù)日?；顒?，但需要注意保護(hù)對側(cè)腎臟，定期監(jiān)測腎功能，避免使用腎毒性藥物。所有患者出院后均需要定期復(fù)查、隨訪，尤其介入栓塞和保守治療的患者。腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤的瘤體內(nèi)存在異常增多增厚的血管，并且由于缺乏正常的彈性蛋白，血管怒張、走形迂曲，常伴有動脈瘤樣改變，因而容易自發(fā)性破裂出血，并且腫瘤直徑越大，生長越快，破裂出血發(fā)生率也越高，若復(fù)查發(fā)現(xiàn)錯(cuò)構(gòu)瘤再次復(fù)發(fā)或直徑>4 cm，建議咨詢醫(yī)生，必要時(shí)可考慮更積極的治療[1]。對于雙側(cè)錯(cuò)構(gòu)瘤患者，需要進(jìn)一步排查是否為結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)腎血管平滑肌脂肪瘤。

4 討論

腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤一旦破裂出血，通常進(jìn)展迅速，嚴(yán)重時(shí)可因失血性休克危及生命，早期診斷并迅速維持循環(huán)穩(wěn)定、早期外科干預(yù)徹底止血是治療的關(guān)鍵。準(zhǔn)確判斷病情，及時(shí)提供病情的動態(tài)信息，熟悉圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)，制定詳細(xì)護(hù)理措施，重點(diǎn)問題針對性護(hù)理，加強(qiáng)健康教育和心理干預(yù)，提供個(gè)性化護(hù)理，可以有效促進(jìn)患者配合治療，提高救治效率，減少相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)。