消化內(nèi)鏡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建

潘秋花 王賀 李萍

廣州市第一人民醫(yī)院 510180

隨著我國(guó)消化道腫瘤早診斷、早治療理念的深入，消化內(nèi)鏡診療技術(shù)已逐漸成為消化疾病診斷的重要診療措施，目前我國(guó)的整體診療例數(shù)已居世界首位，消化內(nèi)鏡診療質(zhì)量控制體系也隨之完善和發(fā)展［1］。消化內(nèi)鏡護(hù)理專業(yè)整體質(zhì)量的提高是目前重要任務(wù)，消化內(nèi)鏡?？频馁|(zhì)量評(píng)價(jià)體系建立是保障護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。因此，構(gòu)建一套比較科學(xué)的消化內(nèi)鏡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)體系的意義重大，能為消化內(nèi)鏡護(hù)理管理方法及提高護(hù)理質(zhì)量提供可靠依據(jù)，同時(shí)對(duì)保證患者安全也具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 指標(biāo)的初步擬定 本研究小組由6 名成員組成，包括1名內(nèi)鏡護(hù)士長(zhǎng)、1名內(nèi)鏡醫(yī)師、1名研究生、3名內(nèi)鏡工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士。通過(guò)查閱近期國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)以及參考《JCI 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018 年版》《2016 版軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》等文件，結(jié)合內(nèi)鏡護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)小組會(huì)議法共同起草，以要素質(zhì)量-環(huán)節(jié)質(zhì)量-終末質(zhì)量模式為框架，包括一級(jí)指標(biāo)3 項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)11 項(xiàng)和三級(jí)指標(biāo)43 項(xiàng)的消化內(nèi)鏡護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體。

1.2 確定函詢專家 本研究遴選消化內(nèi)鏡護(hù)理管理專家來(lái)自北京、上海、廣東、浙江、南昌等11 省市15 所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；中級(jí)以上職稱；從事消化內(nèi)鏡護(hù)理管理工作5 年以上，掌握消化內(nèi)鏡?？评碚撝R(shí)和操作技能；知情同意，對(duì)本研究能提供比較全面的意見(jiàn)，愿意支持本研究。專家由12 名女性和3 名男性構(gòu)成，年齡 31～40 歲 8 人（53.33%）、41～50 歲 7 人（46.67%），本科13 人（86.67%）、碩士2 人（13.33%），主管護(hù)師7人（46.67%）、副主任護(hù)師8人（53.33%）。

1.3 專家函詢 本研究共進(jìn)行兩輪德?tīng)栰常―elphi）專家函詢，研究者通過(guò)郵寄、電子郵件和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研的形式發(fā)放問(wèn)卷。函詢問(wèn)卷由兩部分組成，第一部分函詢問(wèn)卷包括：（1）問(wèn)卷說(shuō)明：?jiǎn)柧碚Z(yǔ)包括研究目的、方法及意義，填寫(xiě)問(wèn)卷方法和注意事項(xiàng)；（2）函詢主題：為消化內(nèi)鏡護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的內(nèi)容，以條目形式呈現(xiàn)，條目的重要程度按照李克特（Likert）量表5級(jí)評(píng)分法，專家對(duì)條目的重要性進(jìn)行評(píng)判，并設(shè)有修改意見(jiàn)欄，供專家對(duì)條目進(jìn)行修改、補(bǔ)充以及其他意見(jiàn)的填寫(xiě)。第二部分內(nèi)容包括專家一般情況調(diào)查表、專家對(duì)填表內(nèi)容的熟悉程度調(diào)查表和專家判斷依據(jù)調(diào)查表：（1）一般情況調(diào)查表：包括年齡、性別、工齡、職稱、學(xué)歷等基本信息；（2）專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的熟悉程度，熟悉程度分為5 個(gè)等級(jí)，由“很熟悉”至“很不熟悉”組成并相應(yīng)賦值，量化分值依次為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1；（3）專家對(duì)咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)分為4 類：理論分析情況、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)情況、國(guó)內(nèi)外資料參考和直觀感覺(jué)情況，影響程度分為小、中、大3 個(gè)不同的等級(jí)并賦值，具體見(jiàn)表1。研究小組根據(jù)函詢結(jié)果、專家的意見(jiàn)和建議，對(duì)第1 輪函詢問(wèn)卷進(jìn)行小組討論和修改，形成第2 輪函詢問(wèn)卷，進(jìn)行下一輪的專家函詢。兩輪函詢后，專家意見(jiàn)出現(xiàn)較好的集中趨勢(shì)則停止函詢。

表1 消化內(nèi)鏡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)判斷依據(jù)及其影響程度

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入、整理和分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，雙人完成，確保數(shù)據(jù)的正確性和完整性，采用頻數(shù)、構(gòu)成比及變異系數(shù)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行描述性分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 專家的積極性 本研究進(jìn)行兩輪函詢，兩輪問(wèn)卷回收率均為100%。第一輪輪函詢有12 名專家給出建議和指導(dǎo)，第二輪有4 名專家給出建議和指導(dǎo)，表明兩輪專家對(duì)本研究的積極性高。

2.2 專家的權(quán)威程度 采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）代表專家的權(quán)威程度，由專家的判斷系數(shù)（Ca）和對(duì)問(wèn)卷的熟悉程度系數(shù)（Cs）兩個(gè)因素決定。Cr的計(jì)算公式：Cr=（Ca+Cs）/2，一般認(rèn)為Cr≥0.70 為可接受值。本研究二輪Cr 值為0.88 和0.85，均大于0.70，可信度較高，詳見(jiàn)表2，專家的預(yù)測(cè)是建立在理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上。

表2 消化內(nèi)鏡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)專家的權(quán)威程度

2.3 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度 用肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W）及其顯著性檢驗(yàn)來(lái)檢驗(yàn)專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度，W分布區(qū)間為0～1，W越大專家協(xié)調(diào)程度越高。協(xié)調(diào)系數(shù)一般在0.4～0.5的范圍內(nèi)波動(dòng)。本研究?jī)奢喓儗＜乙庖?jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.398、0.486，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。接近0.4～0.5的標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明專家對(duì)全部指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度高。

2.4 確定消化內(nèi)鏡護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.4.1 第一輪函詢問(wèn)卷 包含要素、環(huán)節(jié)、終末3 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、11 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和43 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，一級(jí)指標(biāo)重要性賦予值為4.60～4.73，滿分比為0.67～0.73，變異系數(shù)為0.10～0.14；二級(jí)指標(biāo)重要性賦予值為4.33～4.67，滿分比為0.40～0.73，變異系數(shù)為0.13～0.18；三級(jí)指標(biāo)重要性賦予值為 3.73～5.00，滿分比為 0.07～1.00，變異系數(shù)為 0.00～0.21。為了使各項(xiàng)指標(biāo)更具合理性和符合臨床需求，經(jīng)研究小組討論后決策，對(duì)滿分比為小于4.0 的6 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)刪除，分別為內(nèi)鏡月均檢查量、內(nèi)鏡月均手術(shù)量、有三級(jí)以上手術(shù)術(shù)前訪視率、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)合格率、報(bào)告審核發(fā)放及時(shí)率和護(hù)士對(duì)日間手術(shù)患者回訪率，詳見(jiàn)表3。另外，考慮到“檢查前病情評(píng)估準(zhǔn)確率”所涉及的評(píng)估內(nèi)容多為內(nèi)鏡操作醫(yī)生做出判斷，研究小組討論后決定刪除此項(xiàng)。綜上刪除的三級(jí)指標(biāo)故將二級(jí)指標(biāo)“內(nèi)鏡工作量”也刪除，結(jié)合專家的修改意見(jiàn)新增二級(jí)指標(biāo)“內(nèi)鏡中心布局、環(huán)境”，將其三級(jí)指標(biāo)列為預(yù)約候診流程布局合理、內(nèi)鏡清洗布局合理和手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施3 項(xiàng)，同時(shí)將三級(jí)指標(biāo)“檢查前消化道準(zhǔn)備合格率”改為2 項(xiàng)“食道、胃黏膜準(zhǔn)備合格率”和“腸道清潔度的合格率”，新增三級(jí)指標(biāo)2項(xiàng)“術(shù)后胃腸脹氣發(fā)生率”和“低氧血癥發(fā)生率”，修改指標(biāo)1 項(xiàng)，將“全麻患者檢查前準(zhǔn)備合格率”改為“無(wú)痛患者檢查前準(zhǔn)備合格率”。

2.4.2 第二輪專家函詢指標(biāo)的納入情況 一級(jí)指標(biāo)重要性賦予值為4.47～4.73，滿分比為0.53～0.80，變異系數(shù)為0.10～0.14；二級(jí)指標(biāo)重要性賦予值為4.00～4.73，滿分比為0.27～0.80，變異系數(shù)為0.13～0.20；三級(jí)指標(biāo)重要性賦予值為3.73～4.93，滿分比為0.20～0.80，變異系數(shù)為0.09～0.32。沒(méi)有專家提出新的指標(biāo)，對(duì)部分三級(jí)指標(biāo)命名提出修改建議，經(jīng)本研究小組討論修改2 項(xiàng)指標(biāo)，將“手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施”改為“手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施完善率”，將“洗消員防護(hù)措施合格率”改為“洗消員防護(hù)措施落實(shí)率”。最終確定以要素質(zhì)量-環(huán)節(jié)質(zhì)量-終末質(zhì)量模式為框架包括一級(jí)指標(biāo)3 項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)11 項(xiàng)和三級(jí)指標(biāo)43 項(xiàng)的消化內(nèi)鏡護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

3 討 論

3.1 指標(biāo)體系的科學(xué)性及可行性、可靠性分析 （1）指標(biāo)體系的科學(xué)性及可行性。本研究中的要素質(zhì)量-環(huán)節(jié)質(zhì)量-終末質(zhì)量貫穿內(nèi)鏡診療護(hù)理的全過(guò)程，以該模式為框架建立消化內(nèi)鏡護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，該模式最早由Donabedian［2］提出，被廣泛應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建中，并取得顯著的效果［3-4］，執(zhí)行內(nèi)鏡護(hù)理工作的基本條件用要素質(zhì)量評(píng)價(jià)，內(nèi)鏡護(hù)理活動(dòng)的過(guò)程用環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)，內(nèi)鏡護(hù)理效果主要從終末質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)［5］。本研究遴選出3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、11項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和43項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，涵蓋了消化內(nèi)鏡護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)，根據(jù)指標(biāo)設(shè)定相應(yīng)的評(píng)價(jià)量表，大多數(shù)指標(biāo)數(shù)據(jù)內(nèi)容可被客觀測(cè)量收集，具有實(shí)用性和可操作性。因此，該指標(biāo)體系的構(gòu)建設(shè)計(jì)具有科學(xué)性和可行性。（2）指標(biāo)體系的可靠性 本研究的指標(biāo)體系構(gòu)建是采用Delphi 法，通過(guò)函詢專家的積極性、代表性、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度等指標(biāo)衡量結(jié)果的可靠性［6-7］。本研究遴選的專家均來(lái)自三級(jí)甲等醫(yī)院的消化內(nèi)鏡的管理者和資深臨床護(hù)理專家，這兩輪的專家函詢，回收率均為100%（15/15），專家積極性較高，專家權(quán)威程度分別為0.88 和0.85，具有較好的權(quán)威性，為咨詢結(jié)果提供保證。本研究?jī)奢喓儗＜乙庖?jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.398、0.486，協(xié)調(diào)系數(shù)＜0.5，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），反應(yīng)專家的協(xié)調(diào)程度好。因此說(shuō)明該指標(biāo)體系的構(gòu)建是可靠的。

表3 三級(jí)指標(biāo)重要性賦值和變異系數(shù)

3.2 構(gòu)建消化內(nèi)鏡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)體系是?？瀑|(zhì)量評(píng)價(jià)的重要依據(jù)，具有重要意義 （1）在行業(yè)共識(shí)里，管理者以質(zhì)量指標(biāo)為抓手、是護(hù)理管理的核心任務(wù)，在監(jiān)督質(zhì)量過(guò)程、確定質(zhì)量問(wèn)題、改進(jìn)質(zhì)量問(wèn)題、評(píng)價(jià)質(zhì)量效果等方面都離不開(kāi)質(zhì)量指標(biāo)［8］。本研究最終形成消化內(nèi)鏡護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)體系。消化內(nèi)鏡護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是對(duì)內(nèi)鏡診療護(hù)理服務(wù)全過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)和監(jiān)督，從而有效的進(jìn)行質(zhì)量控制。（2）構(gòu)建完善的?？浦笜?biāo)體系能夠不斷規(guī)范內(nèi)鏡護(hù)理工作，實(shí)現(xiàn)從多方位、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)圍內(nèi)鏡診療的護(hù)理工作質(zhì)量，是患者安全的保證，不僅提高患者滿意度，關(guān)鍵是保障是護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)能夠促進(jìn)護(hù)士?？扑剑?］。隨著消化道腫瘤早診斷早治療理念的深入，以及消化內(nèi)鏡檢查成為消化道系統(tǒng)疾病的主要診斷方式，接受內(nèi)鏡診療的患者越來(lái)越多，對(duì)?？谱o(hù)理質(zhì)量的要求也明顯提高，構(gòu)建消化內(nèi)鏡護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系已勢(shì)在必行，不斷提高護(hù)士工作效率和專業(yè)技術(shù)水平，從而改善患者記憶體驗(yàn)以及對(duì)護(hù)理工作的滿意度，從而提升護(hù)理質(zhì)量。

本研究將消化內(nèi)鏡微創(chuàng)圍手術(shù)期的特點(diǎn)和護(hù)理融入其中，結(jié)合臨床工作實(shí)踐的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)2 輪專家函詢構(gòu)建了消化內(nèi)鏡護(hù)理3 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、11 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和43 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。其中要素質(zhì)量指標(biāo)是基礎(chǔ)，是統(tǒng)籌安排好內(nèi)鏡工作的基本要素和條件；環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)是重點(diǎn)，主要突出護(hù)理實(shí)踐的應(yīng)用、規(guī)范性及評(píng)價(jià)；終末質(zhì)量指標(biāo)是從醫(yī)護(hù)患三方面對(duì)護(hù)理過(guò)程進(jìn)行反饋控制，使醫(yī)護(hù)患三方協(xié)調(diào)發(fā)展和改進(jìn)，達(dá)到護(hù)患、醫(yī)患和醫(yī)護(hù)滿意，提高護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)注重患者健康教育的知曉，患者參與健康管理，從而實(shí)現(xiàn)人人享有健康。本研究篩選的指標(biāo)能夠滿足圍消化內(nèi)鏡診療中的護(hù)理質(zhì)量與安全的需求，為消化內(nèi)鏡護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供一定的參考。下一步將本指標(biāo)體系應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，逐步完善指標(biāo)體系，進(jìn)而再篩選出敏感質(zhì)量指標(biāo)，使其更好的為臨床服務(wù)，為護(hù)理管理者提供質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。