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    阿帕替尼治療晚期非小細(xì)胞肺癌療效與安全性的Meta分析

    2021-05-10 07:45:22況春麗李明鄭泰浩
    關(guān)鍵詞:阿帕替尼控制率紫杉醇

    況春麗,李明,鄭泰浩

    (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科,重慶402160)

    肺癌是全球發(fā)病率及病死率最高、增長速度最快的惡性腫瘤之一,其中非小細(xì)胞肺癌(nonsmall cell lung cancer, NSCLC)占80%~85%[1-2]。肺癌早期無明顯癥狀,即使有癥狀也因其臨床表現(xiàn)的非特異性而影響診斷的及時性和準(zhǔn)確性,故發(fā)現(xiàn)時多數(shù)為晚期[3]。目前,對驅(qū)動基因陽性的晚期NSCLC 一線治療為靶向治療,而對于驅(qū)動基因陰性的晚期NSCLC 患者一線治療可選擇含鉑兩藥聯(lián)合化療,但較多NSCLC 患者因無法耐受含鉑兩藥聯(lián)合方案或耐藥而更換方案。臨床上對一線治療失敗的晚期NSCLC 患者尚無治療標(biāo)準(zhǔn)[4]。阿帕替尼是我國自主研發(fā)的一種小分子酪氨酸激酶抑制劑,對多種實(shí)體瘤均有較好的治療效果,紫杉醇/多西他賽也是臨床上常用的紫杉類抗腫瘤藥物[5-6]。本研究采用系統(tǒng)評價的方法評估阿帕替尼對比紫杉醇/多西他賽治療晚期NSCLC 的療效及安全性,以期為臨床用藥提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 文獻(xiàn)檢索

    檢索時間均從建庫至2019年8月,分別于中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)庫檢索中文文獻(xiàn),于PubMed、Cochrane Library 檢索英文文獻(xiàn)。中文檢索詞包括“阿帕替尼”、“紫杉醇”、“多西紫杉醇”、“多西他賽”、“艾坦”及“晚期非小細(xì)胞肺癌”,英文檢索詞包括“Apatinib”、“paclitaxel”、“docetaxel”及“advanced non-small cell lung cancer”。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型為全文發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn),語種限定為中文或英文,納入研究單組數(shù)>20 例;②研究對象病理學(xué)診斷為明確的非小細(xì)胞肺癌患者,并由影像學(xué)或其他相關(guān)檢查證實(shí)為晚期的非小細(xì)胞肺癌患者;③干預(yù)措施試驗(yàn)組口服阿帕替尼500~850 mg,1 次/d,對照組靜脈滴入紫杉醇/多西他賽單藥靜脈化療;④療效相關(guān)指標(biāo)為客觀緩解率、疾病控制率,對完全緩解(complete response, CR)、部分緩解(complete response, PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease, SD)和疾病進(jìn)展(progressive disease, PD)進(jìn)行評價,其中客觀緩解率=CR+PR,疾病控制率=CR+PR+SD。同時采用健康狀況評分及生活質(zhì)量評分進(jìn)行評估,健康狀況評分采用卡式(KPS)評分評定,生活質(zhì)量評分采用健康調(diào)查簡表(SF-36)進(jìn)行評定。安全性相關(guān)指標(biāo)包括:骨髓抑制(白細(xì)胞減少、血小板減少和貧血),胃腸道不良反應(yīng)(惡心、嘔吐和腹瀉)、高血壓、蛋白尿、口腔黏膜炎及手足綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn):①回顧性研究;②重要信息不完整的研究(如缺失療效和毒副作用具體數(shù)據(jù));③新聞、個案研究及病例報告。

    1.3 信息資料提取

    由2 名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取,并對納入的信息進(jìn)行交叉核對,若遇分歧通過求助第三方討論解決,數(shù)據(jù)提取的內(nèi)容主要包括:①納入研究標(biāo)題、作者、文獻(xiàn)出處及發(fā)表日期;②試驗(yàn)組和對照組年齡、干預(yù)措施及試驗(yàn)實(shí)施情況;③研究類型和偏倚風(fēng)險評估的相關(guān)要素;④結(jié)局指標(biāo)及結(jié)果。

    1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

    根據(jù)Cochrane 國際協(xié)作網(wǎng)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價,評價內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法的實(shí)施、退出與失訪情況及其他偏倚。見圖1。

    圖1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。二分類變量采用比值比(odds ratio, OR^)或相對危險度(relative risk, RR) 及其95% CI 作為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量。連續(xù)型變量采用均數(shù)差及其95% CI 作為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量。比較用卡方檢驗(yàn),同時結(jié)合I2值判斷異質(zhì)性大小,統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性較好(P>0.10,I2<50%)的研究采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析,而有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≤0.10,I2≥50%)則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

    根據(jù)制定的檢索策略對相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索,通過閱讀文獻(xiàn),按納入與排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入9 篇文獻(xiàn)[7-15],均為隨機(jī)對照試驗(yàn),共637 例患者,其中試驗(yàn)組321 例,對照組316 例。見表1和圖2。

    表1 納入研究的基本特征

    圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

    2.2 療效指標(biāo)分析

    2.2.1 客觀緩解率在納入的9 篇文獻(xiàn)中,7 篇文獻(xiàn)[7-12,15](試驗(yàn)組260 例,對照組255 例)報道了客觀緩解率,合并納入的7 篇文獻(xiàn),各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.860,I2=0%。采用固定效應(yīng)模型,Meta 分析顯示,阿帕替尼組客觀緩解率高于紫杉醇/多西他賽組[OR^=1.77,(95% CI:1.15,2.72),P=0.009]。見圖3。

    圖3 客觀緩解率的Meta分析森林圖

    將4 篇紫杉醇對比阿帕替尼的研究[10-12,15](試驗(yàn)組170 例,對照組170 例)進(jìn)行亞組分析,結(jié)果顯示阿帕替尼亞組客觀緩解率高于紫杉醇亞組[O R^=1.76,(95% CI=1.10,2.82),P=0.020],3 篇多西他賽對比阿帕替尼的研究[7-9](試驗(yàn)組:90 例,對照組:85 例)行亞組分析,結(jié)果顯示,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR^=1.80,(95% CI:0.63,5.12),P=0.270]。見圖4。

    圖4 客觀緩解率亞組分析的Meta分析森林圖

    2.2.2 疾病控制率在納入的9 篇文獻(xiàn)中,7 篇文獻(xiàn)[7-12,15](試驗(yàn)組260 例,對照組255 例)報道了疾病控制率,合并納入的7 篇文獻(xiàn),各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.460,I2=0%。采用固定效應(yīng)模型,Meta 分析結(jié)果顯示,阿帕替尼組疾病控制率高于紫杉醇/多西他賽組[OR^=2.15(95% CI:1.42,3.24),P=0.000]。見圖5。

    圖5 疾病控制率的Meta分析森林圖

    將4 篇紫杉醇對比阿帕替尼的研究[10-12,15](試驗(yàn)組:170 例,對照組170 例)與3 篇多西他賽對比阿帕替尼的研究[7-9](試驗(yàn)組90 例,對照組85 例)分別進(jìn)行亞組分析,結(jié)果顯示,阿帕替尼亞組疾病控制率高于紫杉醇亞組[O R^=2.35 (95% CI:1.34,4.12),P=0.003],阿帕替尼亞組疾病控制率亦高于多西他賽亞組[O R^=1.93 (95% CI=1.06,3.54),P=0.030]。見圖6。

    圖6 疾病控制率亞組Meta分析森林圖

    2.2.3 KPS 評分3 項(xiàng)研究[12-14]報道了阿帕替尼組對比紫杉醇組治療后KPS 評分情況(試驗(yàn)組104 例,對照組104 例),各研究間異質(zhì)性結(jié)果為P=0.000,I2=88%,存在異質(zhì)性。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析結(jié)果顯示,阿帕替尼組KPS 評分高于紫杉醇組[均數(shù)差=6.84 (95% CI:4.84,8.84),P=0.000]。見圖7。

    圖7 KPS評分Meta分析森林圖

    2.2.4 SF-36 量表評分2 項(xiàng)研究[12-13]報道了阿帕替尼組對比紫杉醇/多西他賽組治療后SF-36 量表評分情況(試驗(yàn)組74 例,對照組74 例),各研究間異質(zhì)性結(jié)果為P=0.000,I2=96%,存在異質(zhì)性。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析結(jié)果顯示,阿帕替尼組SF-36 量表評分高于紫杉醇/多西他賽組[均數(shù)差=12.67(95%CI:10.19,15.15),P=0.000]。見圖8。

    圖8 SF-36量表評分Meta分析森林圖

    2.3 安全性指標(biāo)分析

    2.3.1 骨髓抑制6項(xiàng)研究[7-8,11,13-15](試驗(yàn)組221 例,對照組216 例)報道了不同治療方案后骨髓抑制發(fā)生情況,各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.150,I2=38%。采用固定效應(yīng)模型,Meta 分析結(jié)果顯示,阿帕替尼組骨髓抑制發(fā)生情況低于紫杉醇/多西他賽組[RR^=0.39(95% CI:0.26,0.57),P=0.000]。如圖9。

    圖9 骨髓抑制的Meta分析森林圖

    2.3.2 胃腸道不良反應(yīng)6 項(xiàng)研究[7-8,11,13-15](試驗(yàn)組221 例,對照組216 例)報道了不同治療方案后胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生情況,各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.130,I2=41%,采用固定效應(yīng)模型,Meta 分析結(jié)果顯示,阿帕替尼組胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生情況低于紫杉醇/多西他賽組[RR^=0.50(95% CI:0.33,0.76),P=0.001]。見圖10。

    圖10 胃腸道不良反應(yīng)的Meta分析森林圖

    2.3.3 蛋白尿2 項(xiàng)研究[8,11]報道了蛋白尿的發(fā)生情況(試驗(yàn)組75 例,對照組75 例),Meta 分析結(jié)果顯示,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(R R^=1.80 (95% CI:0.40,8.05),P=0.440)。見圖11。

    圖11 蛋白尿的Meta分析森林圖

    2.3.4 高血壓2 項(xiàng)研究[7-8]報道了高血壓的發(fā)生情況(試驗(yàn)組65 例,對照組60 例),Meta 分析結(jié)果顯示,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR^=1.90,(95%CI:0.75,4.78),P=0.170]。見圖12。

    圖12 高血壓的Meta分析森林圖

    2.3.5 口腔黏膜炎2項(xiàng)研究[7,15]報道了口腔黏膜炎的發(fā)生情況(試驗(yàn)組85 例,對照組80 例),Meta 分析結(jié)果顯示,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR^=0.98(95% CI:0.40,2.43),P=0.970]。見圖13。

    圖13 口腔黏膜炎的Meta分析森林圖

    2.3.6 手足綜合征2 項(xiàng)研究[7-8]報道了手足綜合征的發(fā)生情況(試驗(yàn)組65 例,對照組60 例),Meta 分析結(jié)果顯示,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR^=0.76(95% CI:0.31,1.89),P=0.560]。見圖14。

    圖14 手足綜合征的Meta分析森林圖

    2.4 漏斗圖

    研究間是否具有發(fā)表偏倚采用漏圖進(jìn)行分析。見圖15~18。

    圖15 客觀緩解率客觀緩解率的Meta分析漏斗圖

    圖16 疾病控制率疾病控制率的Meta分析漏斗圖

    圖17 骨髓抑制的Meta分析漏斗圖

    圖18 胃腸道不良反應(yīng)的Meta分析漏斗圖

    3 討論

    肺癌是目前全球最常見的和致死率最高的惡性腫瘤,2018年全球肺癌新發(fā)病例高達(dá)209 萬余例,肺癌造成的死亡人數(shù)高達(dá)176 萬余例,而肺癌的所有類型中NSCLC 占比>80%[16]。治療晚期非小細(xì)胞肺癌常采用含鉑雙藥化療,但是經(jīng)過相關(guān)研究總結(jié)發(fā)現(xiàn),以鉑類為基礎(chǔ)的雙藥化療方案5年生存率依然很低,低于5%且不良反應(yīng)重[17]。紫杉醇及多西他賽均為紫杉類抗腫瘤藥物,其作用機(jī)制是促進(jìn)微管聚合,抑制解聚,阻斷腫瘤細(xì)胞的合成,發(fā)揮抗腫瘤作用[18-19]。晚期非小細(xì)胞肺癌后線亦常采用紫杉醇或多西他賽單藥化療,但有效率低,約16%~27%,預(yù)后欠佳,傳統(tǒng)化療已達(dá)瓶頸階段。隨著對晚期NSCLC 的研究,靶向治療、免疫治療及抗血管生成治療都有著很大的進(jìn)展。可通過確定晚期NSCLC 患者的基因突變狀況為患者制定出適合的靶向治療藥物,但在治療10~14 個月后往往會出現(xiàn)疾病進(jìn)展,而免疫治療因其治療周期長、價格昂貴,導(dǎo)致受眾患者少。20世紀(jì)以來,一系列臨床研究證實(shí)腫瘤的血管生成是腫瘤發(fā)展中的重要過程,血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)通路在腫瘤血管生成過程中發(fā)揮了重要作用,而在血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體 (vascular endothelial growth factor receptor, VEGFR)家族中VEGFR-2 最為重要,被認(rèn)為與腫瘤血管生成最為相關(guān)。VEGF-2 通過激活絲裂原激活蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase, MAPK) 信號通路,促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖[20-21]。阿帕替尼是我國自主研發(fā)的抗血管生成藥物,作為VEGFR2 酪氨酸激酶抑制劑,可抑制VEGF/VEGFR2 信號通路,減少M(fèi)APK 形成,從而抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖,達(dá)到抗腫瘤的作用[22]。目前,阿帕替尼已被中國批準(zhǔn)用于晚期胃腺癌或胃-食管結(jié)合部腺癌的三線治療,其在膽管細(xì)胞癌、肝細(xì)胞癌、結(jié)腸癌及非小細(xì)胞肺癌的體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)中也顯示了較強(qiáng)的抗瘤活性,為晚期驅(qū)動基因陰性的NSCLC 患者帶來新希望。阿帕替尼和紫杉醇/多西他賽單藥化療在晚期小細(xì)胞肺癌患者后線治療過程中都具有一定的臨床療效,但阿帕替尼為口服給藥,給藥途徑方便,患者依從性更佳。

    本研究通過對9 篇文獻(xiàn)的10 項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta 分析,結(jié)果顯示,阿帕替尼組的客觀緩解率及疾病控制率顯著高于紫杉醇/多西他賽單藥化療組,且胃腸道不良反應(yīng)及骨髓抑制發(fā)生率明顯低于紫杉醇/多西他賽組。

    本研究存在的不足:①漏斗圖提示本研究可能存在發(fā)表偏倚,這可能與本研究僅納入公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)有關(guān);②本研究納入的文獻(xiàn)較少,多為單中心、小樣本研究,且9 篇文獻(xiàn)均未報道分配隱藏及盲法的具體實(shí)施方法,總體文獻(xiàn)質(zhì)量不高;

    綜上所述,阿帕替尼對比紫杉醇/多西他賽單藥化療,其療效及用藥安全性更值得肯定,具有更為顯著的臨床應(yīng)用價值,但本研究所得結(jié)論尚需更多大樣本隨機(jī)雙盲試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

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