飛秒激光輔助角膜原位磨鑲術(shù)與角膜塑形鏡治療中低度近視的視覺(jué)質(zhì)量對(duì)比研究*

羅妍，羅武強(qiáng)，洪華麗，毛合娟，韋蝶鳳，黃燕燕

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 視光中心，廣西 南寧530021）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們用眼習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，近視已成為全世界公共衛(wèi)生問(wèn)題。HOLDEN教授等[1]預(yù)測(cè)2050年全球近視患病率將達(dá)50%。目前，近視人群主要通過(guò)角膜塑形鏡（orthokeratology, OK）和屈光手術(shù)來(lái)獲得良好的白天裸眼視力，而飛秒激光輔助角膜原位磨鑲術(shù)（femtosecond laser-assisted in-situ keratomileusis, FS-LASIK） 是目前屈光手術(shù)的主流手術(shù)之一[2]。

OK 鏡和FS-LASIK 都是通過(guò)使中央角膜曲率平坦化來(lái)改變眼睛的屈光狀態(tài)，但實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的方式卻大不相同，OK 鏡和FS-LASIK 分別通過(guò)角膜上皮再分布和角膜基質(zhì)消融的方式來(lái)矯正近視[3]。同時(shí)，2 種干預(yù)手段也改變正常角膜的長(zhǎng)橢圓非球面形態(tài)，因此改變了角膜的光學(xué)質(zhì)量。既往研究通過(guò)視力、對(duì)比敏感度（contrast sensitivity, CS）、NEI-RQL-42 視覺(jué)質(zhì)量調(diào)查表及波前像差來(lái)比較2 種矯正方式治療中低度近視的視覺(jué)質(zhì)量[4-6]。有研究報(bào)道，2 種矯正方式均可導(dǎo)致CS 降低，但在明視高空間頻率和暗視中低空間頻率的情況下，F(xiàn)SLASIK 組的CS 結(jié)果優(yōu)于OK 組[4]。最近有研究采用NEI-RQL-42 問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)比2 種矯正方式的主觀視覺(jué)質(zhì)量，結(jié)果顯示LASIK 組眩光子量表的評(píng)分優(yōu)于OK 組[5]。波前像差的研究結(jié)果也顯示LASIK 比OK 鏡的球差和慧差更少[6]。但目前尚無(wú)研究采用雙通道系統(tǒng)視覺(jué)質(zhì)量分析儀（optical quality analysis system, OQAS）對(duì)比2 種干預(yù)措施對(duì)包括眼散射在內(nèi)的客觀視覺(jué)質(zhì)量的影響。OQAS 和波前像差都屬于客觀視覺(jué)質(zhì)量檢查，由于波前像差內(nèi)置透鏡陣列消除了散射的影響，無(wú)法測(cè)量眼內(nèi)散射及衍射；而OQAS 包含了眼光學(xué)系統(tǒng)中的像差、衍射和散射的綜合信息，是目前唯一能對(duì)視覺(jué)質(zhì)量進(jìn)行全面客觀評(píng)價(jià)的儀器。已有多個(gè)研究結(jié)果證明該方法評(píng)價(jià)視覺(jué)質(zhì)量的有效性和安全性[7-8]。

因此，本篇研究通過(guò)對(duì)比分析FS-LASIK 和OK鏡治療前后患者的視力、屈光度及客觀視覺(jué)質(zhì)量的長(zhǎng)期變化，來(lái)探討FS-LASIK 與OK 鏡對(duì)中低度近視患者視覺(jué)質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2018年10月—2019年8月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的中低度數(shù)成人近視患者86 例，均采用右眼作為研究對(duì)象。本研究為前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～35 歲，球鏡屈光度-1.00D～6.00 D，雙眼屈光度差值＜1.50 D，散光度數(shù)＜-1.50 D，角膜平坦K 值為40.00～46.00 D，最佳矯正視力（logMAR）為0 或更佳，眼壓10～21 mmHg，常規(guī)眼部檢查未見(jiàn)異常，停戴軟性隱形眼鏡＞2 周或硬鏡隱形眼鏡＞3 個(gè)月。本研究根據(jù)《赫爾辛基宣言》宗旨，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者在納入研究前告知試驗(yàn)?zāi)康暮妥⒁馐马?xiàng)，并簽署知情同意書，根據(jù)患者要求選擇使用OK 鏡或FS-LASIK治療近視，每組43 例43 眼。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并全身結(jié)締組織疾病、自身免疫性疾病及心、肝、腎等重要器官器質(zhì)性疾病，有嚴(yán)重的干眼癥、青光眼、圓錐角膜、角膜營(yíng)養(yǎng)不良等眼部疾患，有角膜屈光手術(shù)及角膜塑形鏡驗(yàn)配的其他禁忌證，依從性差，無(wú)法按時(shí)進(jìn)行復(fù)查者。

1.3 治療方法

1.3.1 OK組患者采用OK 鏡治療，鏡片采用日本阿爾法株式會(huì)社公司角膜塑形鏡，根據(jù)角膜地形圖（Atalas9000，德國(guó)Zeiss 公司）平坦K 值和E 值選擇試戴片，根據(jù)角膜直徑選擇鏡片直徑，待淚液完全穩(wěn)定后在裂隙燈下進(jìn)行鏡片的動(dòng)態(tài)和靜態(tài)評(píng)估，根據(jù)鏡片位置、活動(dòng)度及熒光染色情況調(diào)整試戴片至獲得滿意配適，要求鏡片中心定位，瞬目時(shí)鏡片垂直活動(dòng)度在1.0～1.5 mm，中央有3～5 mm 的平坦接觸區(qū)，反轉(zhuǎn)弧區(qū)有1～2 mm 的360°熒光充盈區(qū)，定位弧與角膜360°平行接觸，有0.5 mm 寬的周邊弧熒光環(huán)。通過(guò)片上驗(yàn)光獲得訂片處方。囑患者在夜間佩戴6～8 h，晨起摘鏡。除了在健康狀況不佳或出現(xiàn)異常眼部癥狀期間外，每晚過(guò)夜配戴OK 鏡。

1.3.2 FS組表面麻醉患者術(shù)眼采用美國(guó)Intralase TMFS150 飛秒激光系統(tǒng)完成制瓣，角膜瓣的蒂位于上方，直徑8.0～8.9 mm，厚度95 μm，在VISX STAR S4 激光系統(tǒng)完成基質(zhì)床切削，依據(jù)患者年齡適當(dāng)調(diào)整屈光度，根據(jù)激光切削深度、擬矯屈光度數(shù)及暗室瞳孔直徑選擇激光過(guò)渡區(qū)：8.5～9.0 mm，激光治療區(qū)：6.0～6.5 mm。術(shù)畢使用平衡鹽溶液沖洗基質(zhì)床碎屑及復(fù)位角膜瓣。手術(shù)均無(wú)偏心切削及并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后用氟米龍滴眼液點(diǎn)眼，每周遞減1 次，持續(xù)1 個(gè)月，同時(shí)常規(guī)應(yīng)用人工淚液3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 主觀驗(yàn)光治療前和治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月常規(guī)檢查兩組患者裸眼視力（UCVA）、最佳矯正視力（BCVA）、主觀驗(yàn)光、眼位、眼前節(jié)、眼底、眼壓、角膜厚度。UCVA 和BCVA 采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行，并將結(jié)果換算為logMAR視力記錄。

1.4.2 OQAS檢查應(yīng)用OQAS（西班牙Terrassa 公司）檢查患者的客觀視覺(jué)質(zhì)量，經(jīng)過(guò)過(guò)濾和準(zhǔn)直的780 nm 激光束產(chǎn)生的單個(gè)點(diǎn)光源被投影到視網(wǎng)膜上，當(dāng)其從視網(wǎng)膜反射時(shí)，光會(huì)穿過(guò)眼介質(zhì)2 次，而OQAS 會(huì)分析點(diǎn)光源反射圖形的空間分布。OQAS 提供的主要參數(shù)是客觀散射指數(shù)（OSI）、調(diào)制傳遞函數(shù)（MTF cutoff）、斯特列爾比（SR），以及不同對(duì)比度下OQAS 值（OV100%、OV20%、OV9%）。檢查前均未散瞳，室內(nèi)照明度為半暗室，球鏡屈光不正通過(guò)設(shè)備內(nèi)置鏡片自動(dòng)校正，＞0.50 D 散光通過(guò)外置散光鏡片矯正，人工瞳孔直徑設(shè)定4 mm，各個(gè)指標(biāo)均測(cè)量3 次，取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

FS-LASIK 組和OK 組患者隨訪12 個(gè)月，均順利接受治療，未觀察到明顯的不良反應(yīng)。兩組患者性別、年齡、散光度、角膜曲率、E 值等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較 （n=43）

2.2 兩組患者治療前后UCVA的變化

FS-LASIK 組與OK 組治療前和治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月的UCVA 比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)UCVA 有差異（F=1344.417，P=0.000）；②兩組UCVA 無(wú)差異（F=0.726，P=0.397）；③兩組UCVA 變化趨勢(shì)無(wú)差異（F=0.815，P=0.407）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后UCVA比較 （n=43，logMAR，±s）

表2 兩組患者治療前后UCVA比較 （n=43，logMAR，±s）

組別治療前治療1個(gè)月治療3個(gè)月治療6個(gè)月治療12個(gè)月FS組OK組0.79±0.19 0.77±0.17-0.01±0.08 0.01±0.09-0.02±0.07 0.01±0.10-0.01±0.08 0.02±0.10 0.00±0.08 0.02±0.11

2.3 兩組患者治療前后屈光度的變化

FS-LASIK 組與OK 組治療前和治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月的球鏡和柱鏡比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)球鏡和柱鏡有差異（F=450.033 和20.574，均P=0.000）；②兩組球鏡無(wú)差異（F=0.673，P=0.414），兩組柱鏡有差異（F=8.639，P=0.004）；③兩組球鏡變化趨勢(shì)無(wú)差異（F=1.230，P=0.273），而兩組柱鏡變化趨勢(shì)有差異（F=8.886，P=0.000）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的屈光度比較 （n=43，D，±s）

表3 兩組患者治療前后的屈光度比較 （n=43，D，±s）

組別FS組球鏡治療前治療1個(gè)月治療3個(gè)月治療6個(gè)月治療12個(gè)月-3.21±1.39 0.02±0.25-0.01±0.22-0.01±0.30-0.02±0.33柱鏡OK組球鏡柱鏡-0.76±0.44-0.26±0.30-0.25±0.31-0.23±0.29-0.24±0.29-3.01±1.16-0.60±0.46-0.11±0.27-0.43±0.41-0.12±0.25-0.52±0.36-0.13±0.27-0.50±0.37-0.14±0.29-0.51±0.36

2.4 兩組患者治療前后客觀視覺(jué)質(zhì)量變化

FS-LASIK 組與OK 組治療前和治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月的MTF、OSI、SR、OV100%、OV20%、OV9%比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的MTF、OSI、SR、OV100%、OV20%、OV9% 有 差異（F=31.487、31.166、32.651、29.901、29.437 和30.861，均P=0.000）；②兩組MTF、OSI、SR、OV100%、OV20%、OV9%有差異（F=5.403、4.135、7.029、4.636、5.077 和4.450，P=0.023、0.045、0.01、0.034、0.027 和0.038）；③兩 組MTF、SR、OV100%、OV20%、OV9%變化趨勢(shì)無(wú)差異（F=1.534、1.036、1.381、0.864 和1.495，P=0.210、0.382、0.249、0.466 和0.220），而OSI 變化趨勢(shì)有差異（F=3.068，P=0.032）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后OQAS客觀視覺(jué)質(zhì)量比較 （n=43，±s）

表4 兩組患者治療前后OQAS客觀視覺(jué)質(zhì)量比較 （n=43，±s）

組別FS組MTF治療前治療3個(gè)月治療1個(gè)月治療6個(gè)月治療12個(gè)月35.01±8.65 43.40±8.69 36.17±7.89 39.23±9.73 39.65±9.33 OSI SR OV100%OV20%OV9%OK組MTF OSI SR OV100%OV20%OV9%0.77±0.44 0.19±0.06 1.16±0.29 0.85±0.25 0.51±0.19 0.47±0.23 0.26±0.06 1.44±0.30 1.11±0.28 0.71±0.18 0.79±0.46 0.21±0.06 1.18±0.31 0.85±0.24 0.54±0.18 0.69±0.38 0.22±0.07 1.31±0.33 0.95±0.29 0.59±0.21 0.61±0.27 0.22±0.06 1.32±0.34 0.98±0.31 0.62±0.24 43.40±6.44 0.47±0.23 0.26±0.06 1.43±0.21 1.06±0.25 0.71±0.21 34.76±9.96 0.92±0.45 0.19±0.08 1.15±0.32 0.81±0.31 0.49±0.23 31.13±6.91 0.98±0.49 0.17±0.05 1.04±0.23 0.73±0.20 0.43±0.13 33.02±9.46 0.85±0.38 0.19±0.05 1.10±0.30 0.79±0.29 0.48±0.23 36.10±5.61 0.77±0.38 0.19±0.04 1.20±0.18 0.87±0.19 0.53±0.15

3 討論

眼睛從外部世界建立的視網(wǎng)膜圖像的質(zhì)量取決于眼睛光學(xué)系統(tǒng)的像差。由于日常瞳孔直徑多＞2 mm，進(jìn)入視網(wǎng)膜的散射光和衍射作用可以忽略不計(jì)，而像差和散射是決定日常生活視覺(jué)質(zhì)量的主要因素。每種視覺(jué)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法都有其各自的特點(diǎn)，檢查原理及測(cè)量數(shù)據(jù)也各不相同?？陀^檢查由于檢查方法的原理不同，導(dǎo)致測(cè)量數(shù)據(jù)也存在差異，例如波前像差檢查消除散射的影響，無(wú)法測(cè)量眼內(nèi)散射及衍射，因此當(dāng)散射光占優(yōu)勢(shì)時(shí)，光學(xué)質(zhì)量可能會(huì)被高估；另外主觀檢查結(jié)果容易受被檢者自身認(rèn)知及心理因素的影響。而OQAS 基于雙通道技術(shù)，可以測(cè)量包含像差、衍射和散射的光學(xué)系統(tǒng)信息，是評(píng)估客觀光學(xué)質(zhì)量變化的先進(jìn)工具[9-10]。

OK 鏡是一種在暫時(shí)性減少或消除近視的非手術(shù)矯正方法，這種反幾何設(shè)計(jì)的硬性透氧性隱形眼鏡通過(guò)鏡下淚膜液壓作用重塑角膜表面，使中央角膜變平坦而中周部角膜變陡峭，從而起到矯正近視的目的，同時(shí)周邊離焦環(huán)的形成還可以延緩近視進(jìn)展。目前OK 鏡已經(jīng)成為一個(gè)可靠且有效的近視矯正手段，其強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)是其可逆性，停戴OK 鏡后角膜可以恢復(fù)最初的形態(tài)[11]。FS-LASIK 是目前矯正屈光不正的主流手術(shù)方法之一，其通過(guò)切削中央角膜基質(zhì)來(lái)平坦中央角膜曲率，集合了飛秒激光安全精確制備角膜瓣和準(zhǔn)分子激光個(gè)體化角膜基質(zhì)切削的優(yōu)點(diǎn)，提供準(zhǔn)確和可預(yù)測(cè)的視力矯正效果，快速恢復(fù)視力[12]。

本研究結(jié)果顯示，2 種干預(yù)手段在治療后各時(shí)間點(diǎn)均可以顯著提高中低度近視患者的UCVA 至接近1.0，同時(shí)隨訪期內(nèi)兩組UCVA 不隨時(shí)間而發(fā)生明顯變化，而且兩組UCVA 無(wú)差異，這一結(jié)果與現(xiàn)有研究結(jié)果一致[13]，提示2 種技術(shù)都可以達(dá)到相似的快速穩(wěn)定的視力恢復(fù)狀況。同時(shí)，2 種干預(yù)手段在治療后各時(shí)間點(diǎn)都可以顯著降低患者的球鏡；另外，治療后1 個(gè)月和3 個(gè)月FS-LASIK 組的球鏡均較OK 組遠(yuǎn)視化，這種組間差異在之后的6 個(gè)月和12 個(gè)月隨訪時(shí)消失，兩組球鏡矯正效果的差異隨著時(shí)間逐漸減少。這種早期球鏡矯正效果的差異可能與FS-LASIK 術(shù)后早期的遠(yuǎn)視漂移有關(guān)，也可能與OK 鏡摘鏡后出現(xiàn)輕度的屈光度回退和視力波動(dòng)有關(guān)，隨后這種差異的消失可能與FS-LASIK 的基質(zhì)修復(fù)有關(guān)[14]。本研究結(jié)果表明，F(xiàn)S-LASIK 降低柱鏡的準(zhǔn)確性優(yōu)于OK 鏡，F(xiàn)S-LASIK 組治療后各時(shí)間點(diǎn)的柱鏡較治療前顯著降低，而OK 組治療后的柱鏡較治療前無(wú)明顯差異。與OK 鏡比較，F(xiàn)SLASIK 技術(shù)有定位追蹤系統(tǒng)，可以減少光學(xué)區(qū)的偏位，增加散光矯正的準(zhǔn)確性[15]。另外。FS-LASIK手術(shù)設(shè)計(jì)包含散光設(shè)計(jì)，而OK 鏡設(shè)計(jì)主要是球面設(shè)計(jì)，這種設(shè)計(jì)上的差異也可能影響兩組散光矯正的準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，OK 鏡和FS-LASIK 均可以增加OSI，引起MTF、SR、OV100%、OV20%、OV9%下降，這意味著眼部光學(xué)質(zhì)量下降。由于2 種技術(shù)都可以改變角膜正常的非球面形態(tài)，從長(zhǎng)橢圓形變成扁橢圓形，因此改變角膜的光學(xué)質(zhì)量。另外，2 種技術(shù)可以導(dǎo)致角膜出現(xiàn)組織學(xué)和生理學(xué)變化及淚膜的穩(wěn)定性下降，這也可以解釋術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量下降[16]。LIU 等[17]發(fā)現(xiàn)盡管使用OK 鏡后眼內(nèi)散射略有增加，但平均OSI 仍接近1.0，而OSI 正常范圍是≤1.0。本研究中OK 鏡和FS-LASIK 雖然可以增加OSI，但平均OSI 也接近1.0 的正常范圍，這意味著2 種方法對(duì)客觀視覺(jué)質(zhì)量的影響是有限的。本研究還發(fā)現(xiàn)FS-LASIK 組和OK 組治療早期均出現(xiàn)客觀視覺(jué)質(zhì)量的下降，高峰期在治療后3 個(gè)月，但是隨著時(shí)間延長(zhǎng)有改善趨勢(shì)，尤其是FS-LASIK組術(shù)后12個(gè)月除SR 外均基本恢復(fù)到基線水平。這種視覺(jué)質(zhì)量的恢復(fù)可能跟FS-LASIK 術(shù)后角膜創(chuàng)傷愈合反應(yīng)的減輕、OK 鏡角細(xì)胞活化減少，以及眼內(nèi)像差的適應(yīng)性變化有關(guān)[9,16-17]。本研究還證實(shí)與FS-LASIK 比較，OK 鏡能更顯著地增加眼散射光，降低MTF、SR、OV100%、OV20%和OV9%，提示OK 鏡更顯著地影響中低度近視患者的視覺(jué)質(zhì)量。這種差異可能與OK 鏡導(dǎo)致更小的光學(xué)區(qū)和更陡峭的旁中央角膜有關(guān)，而FS-LASIK 由于存在過(guò)渡區(qū)，減少了光學(xué)區(qū)邊緣角膜曲率變化，因此獲得更好的視覺(jué)質(zhì)量[18-19]。另外，F(xiàn)S-LASIK 術(shù)后的殘留散光小于OK 鏡，由于OQAS 雙通道技術(shù)中最佳焦點(diǎn)的確定是基于780 nm 的紅外光，而主觀驗(yàn)光是基于綠紅可見(jiàn)光之間的平衡。因此，2 個(gè)屈光校正方式之間存在縱向色差的差別，這可能是散光鏡片矯正后仍然導(dǎo)致OK 鏡組光學(xué)質(zhì)量更差的原因之一[20]。

該研究的局限性之一是樣本的非隨機(jī)性，而且FS-LASIK 手術(shù)組的樣本不是從連續(xù)就診的患者中招募的，而是從屈光度和角膜形態(tài)與OK 組相匹配的患者中選取，因此可能存在選擇偏倚。但是，筆者對(duì)比兩組患者的角膜曲率和E 值等基線數(shù)據(jù)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。另一方面，本研究沒(méi)有分析兩組的治療區(qū)偏心對(duì)客觀視覺(jué)質(zhì)量的影響，這也是下一步需要研究的方向。

綜上所述，F(xiàn)S-LASIK 和OK 鏡治療后患者早期均出現(xiàn)客觀視覺(jué)質(zhì)量的下降，隨著時(shí)間延長(zhǎng)客觀視覺(jué)質(zhì)量出現(xiàn)緩慢而顯著的改善。OK 鏡與FSLASIK 都可以顯著提高中低度近視患者的裸眼視力，降低客觀視覺(jué)質(zhì)量，但是FS-LASIK 的視覺(jué)質(zhì)量更好，同時(shí)柱鏡的矯正效果更佳。