溫陽活血泄肺利水方治療失代償期慢性肺源性心臟病的臨床研究

孛立甲，郭宇新，馮一，郭學(xué)軍

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院順義院區(qū) 中醫(yī)科，北京101300；2. 北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 心內(nèi)科，北京102200）

慢性肺源性心臟病（chronic cor pulmonale，CCP）為呼吸系統(tǒng)常見危重疾病，在各種肺部疾病發(fā)展終末階段胸廓、支氣管-肺組織及肺血管等病變引起肺血管阻力增加，引起肺動脈高壓，進(jìn)而影響右心室功能和結(jié)構(gòu)[1]。心肺均有較強代償功能，當(dāng)心肺功能衰退到一定程度時，能影響正常血液循環(huán)、呼吸功能，引水電解質(zhì)代謝紊亂、肺性腦病、心律失常、彌漫性血管內(nèi)凝血及消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高死亡率。我國中醫(yī)根據(jù)CCP 患者癥狀，將此病歸為肺脹、喘證、水腫及痰飲等范疇，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肺脹與此病最為接近[2]。中醫(yī)辨證認(rèn)為，CCP 首先病變在肺，繼而損傷脾腎，后傷及心，發(fā)病病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實[3]。溫陽活血泄肺利水方為中醫(yī)辨證治療失代償期CCP主要方法，本研究選用真武湯和桂枝茯苓丸加減輔助治療失代償期CCP 臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2018年7月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院順義院區(qū)就診的失代償期CCP 患者74 例。用隨機法將患者分為常規(guī)組和干預(yù)組，均為37 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷均符合《內(nèi)科學(xué)（第8 版）》[4]及《慢性肺源性心臟病中醫(yī)診治指南》[5]中有關(guān)CCP 診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為失代償期CCP；②中醫(yī)辨證分型為陽虛水泛型；③年齡40～80 歲；④經(jīng)評估后，患者均有此次研究用藥治療指征；⑤向患者及家屬講解此次治療和研究方法，獲得患者和家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎、心功能不全和凝血功能異常、免疫功能障礙及精神疾病患者；②嚴(yán)重心律失常、心腦血管不良事件患者；③入院時合并有嚴(yán)重并發(fā)癥患者，如消化道出血、休克、昏迷、肺栓塞及肺性腦病等；④患者生命體征極不穩(wěn)定，預(yù)計生存時間＜48 h 患者；⑤近1 個月內(nèi)有使用抗血小板及抗凝藥物患者；⑥治療期間，患者病情發(fā)生嚴(yán)重變化，需要改變治療方案者；⑦患者主動退出者。常規(guī)組37例患者治療期間病情變化3 例，退出2 例，有效患者32 例；干預(yù)組37 例患者治療期間病情變化1 例，退出2 例，有效患者34 例。常規(guī)組和干預(yù)組患者男/女、年齡、病程及心功能分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （n=37）

1.2 方法

常規(guī)組患者進(jìn)行常規(guī)治療。半臥位安靜休息，給予2 L/min 鼻導(dǎo)管低流量吸氧；根據(jù)患者感染情況，針對性選用敏感性抗生素抗感染；給予支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素等舒張支氣管并抑制氣道炎癥反應(yīng)，保持患者呼吸道通暢；用祛痰劑、黏液溶解劑、霧化吸入及拍背等方式減輕氣道分泌物分泌量，促進(jìn)痰液排出；糾正患者二氧化碳潴留、糾正缺氧，必要時給予呼吸興奮劑、呼吸機輔助通氣；糾正患者水電解質(zhì)、酸堿失衡；降低患者肺動脈高壓；適當(dāng)使用利尿劑，減輕水腫，減輕心肺負(fù)擔(dān)；適當(dāng)給予強心藥物；加強營養(yǎng)干預(yù)。干預(yù)組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用溫陽活血泄肺利水方治療，給予真武湯合桂枝茯苓丸加減治療，藥物組成：茯苓15 g、白芍15 g、炒白術(shù)15 g、附片10 g、桂枝10 g、生姜10 g、牡丹皮15 g、桃仁15 g、豬苓30 g、丹參15 g、細(xì)辛3 g 及甘草5 g。水煎到300 ml 藥汁，早中晚分服，1 劑/d。兩組患者連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 癥狀和體征參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[6]對患者咳嗽咳痰、喘息、胸悶、水腫4 項主要癥狀進(jìn)行評分，根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度分為無（0 分）、輕度（2 分）、中度（4 分）及重度（6分），比較兩組患者治療前、治療14 d 后癥狀評分。

1.3.2 心功能參照美國心臟協(xié)會心功能分級，根據(jù)患者治療14 d 后心功能改善情況評定。顯效：心功能升高2 級或心功能達(dá)到Ⅰ級；有效：心功能升高1 級；無效：心功能無改變或加重[7]。

1.3.3 血液流變學(xué)治療前、治療14 d 后抽取患者3～5 ml 空腹靜脈血，送檢驗科，用全自動血液流變學(xué)分析儀（BT300，北京博萊特醫(yī)藥技術(shù)有限公司）對患者血漿黏度、全血黏度、紅細(xì)胞壓積水平進(jìn)行比較。

1.3.4 不良反應(yīng)統(tǒng)計并比較兩組患者治療期間肝功能異常、腎功能異常、心電圖異常及皮疹等相關(guān)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后癥狀評分比較

兩組患者治療前咳嗽咳痰、喘息、胸悶及水腫證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療14 d 后咳嗽咳痰、喘息、胸悶及水腫證候評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)組較常規(guī)組低，治療14 d 后均較治療前低。見表2。

表2 兩組治療前后癥狀評分比較 （±s）

表2 兩組治療前后癥狀評分比較 （±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別n咳嗽咳痰治療前治療14 d后t 值P 值喘息治療前治療14 d后t 值P 值常規(guī)組32 4.9±0.8 3.5±0.7?7.323 0.000 4.3±0.7 3.3±0.6?8.563 0.000干預(yù)組34 5.0±1.1 2.4±0.6?17.891 0.000 4.2±0.9 2.1±0.5?13.972 0.000 t 值0.420 6.867 0.502 8.847 P 值0.676 0.000 0.618 0.000組別n胸悶治療前水腫治療前t 值治療14 d后t 值P 值常規(guī)組32 4.8±0.9 P 值3.7±0.8?6.594 0.000 5.1±0.5治療14 d后3.3±0.4?6.022 0.000干預(yù)組34 4.7±1.0 2.6±0.9?15.483 0.000 5.0±0.6 2.2±0.5?18.754 0.000 t 值0.426 5.236 0.733 9.831 P 值0.672 0.000 0.466 0.000

2.2 兩組患者心功能改善情況比較

兩組患者心功能改善總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.913，P=0.048），干預(yù)組高于常規(guī)組。見表3。

表3 兩組患者心功能改善情況比較

2.3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者治療前血漿黏度、全血黏度及紅細(xì)胞壓積水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療14 d 后血漿黏度、全血黏度水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)組低于常規(guī)組。見表4。

表4 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

組別n 血漿黏度/（mPa.S）治療前治療14 d后全血黏度/（mPa.S）治療前紅細(xì)胞壓積治療前治療14 d后常規(guī)組32 1.77±0.61 1.71±0.51治療14 d后18.79±1.89 18.22±1.05 0.46±0.05 0.42±0.04干預(yù)組34 1.76±0.68 1.48±0.33 18.77±1.92 17.46±1.03 0.45±0.08 0.41±0.06 t 值0.063 2.188 0.043 2.968 0.605 0.792 P 值0.950 0.032 0.966 0.004 0.548 0.432

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者肝功能異常、腎功能異常、心電圖異常及皮疹發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較 例（%）

3 討論

CCP 以咳嗽咳痰、胸部膨滿、喘息氣促、煩躁、憋悶、脘腹脹滿及心悸浮腫等為主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)辨證指出，肺氣虧虛，失去宣發(fā)而肅降，肺氣上逆而咳嗽，脾肺腎虧虛，水濕停運聚為痰，痰飲阻滯氣機，進(jìn)而咳嗽、胸部膨滿[8-9]。CCP 患者以心肺功能受損為主，隨著病情發(fā)展，血瘀阻滯心脈，引起紫紺、心悸，水濕停運聚集而泛濫，引起氣喘、胸悶及水腫發(fā)生。因此，我國中醫(yī)認(rèn)為咳、痰、喘及腫貫穿于CCP 發(fā)生、發(fā)展全過程[10]。失代償期CCP 患者以心肺衰竭為主，中醫(yī)辨證將其歸為心脾腎陽虛水泛證型，認(rèn)為溫腎健脾利水、益氣、寧心及活血化瘀為辨證治療主要方法[11-12]。

本研究結(jié)果得出溫陽活血泄肺利水方在失代償期CCP 患者中輔助治療，能顯著改善患者癥狀和體征。本研究給予真武湯合桂枝茯苓丸加減治療，方中茯苓具有利水功效；白芍具有養(yǎng)血、柔肝作用；炒白術(shù)具有健脾化濕作用；附片具有補火散寒功效；桂枝具有助陽化氣、溫經(jīng)通絡(luò)功效；生姜具有溫中止嘔、溫肺散寒功效；牡丹皮具有清熱涼血、活血散瘀功效；桃仁具有潤腸通便、活血化瘀功效；豬苓具有利水滲濕作用；丹參具有清心安神、活血化瘀作用；諸藥合用具有溫陽活血、利水消腫等功效[13-16]。同時，真武湯合桂枝茯苓丸在傳統(tǒng)真武湯基礎(chǔ)加豬苓、丹參、甘草及細(xì)辛而成，其中豬苓具有利水作用，丹參具有活血化瘀作用，同時能增強桂枝茯苓丸活血功效，細(xì)辛具有解表、溫肺功效，能增加全方藥物療效[17]。中醫(yī)辨證真武湯合桂枝茯苓丸加減在失代償期CCP患者中輔助治療，從整體辨證論治，以補脾腎肺、益氣及利水消腫等方式，促進(jìn)改善患者臨床癥狀和體征，具有顯著療效。本研究結(jié)果得出真武湯和桂枝茯苓丸在失代償期CCP 患者中輔助治療，能顯著改善患者血液流變學(xué)水平，提高患者心臟功能。血液流變學(xué)指標(biāo)反應(yīng)患者血液黏稠程度、血液循環(huán)功能，同時影響機體血氧供應(yīng)量，對患者心臟功能影響較明顯。心臟功能與患者水腫程度、肺淤血程度及肺功能有密切相關(guān)性，改善患者肺換氣、肺通氣功能，加強利尿消腫，顯著減輕心臟負(fù)擔(dān)，協(xié)助改善患者心臟功能。現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，真武湯能影響心臟收縮和舒張功能，對心臟有正性肌力作用，同時具有利尿消腫功效，能有效改善心臟功能[18]。有學(xué)者認(rèn)為桂枝茯苓丸功效，具有改善血液流變學(xué)、抑制炎癥反應(yīng)、改善毛細(xì)血管通透性等作用，能促進(jìn)心肺供血、供氧量，改善心肺功能[19]。有學(xué)者在CCP 患者中采用中藥辨證，予以活血化瘀、溫陽利水方治療，有效降低患者血液黏稠度，提高患者心臟功能[20]。本研究治療過程中，兩組患者相關(guān)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較無差異，證實中醫(yī)辨證中藥在失代償期CCP患者輔助治療有較高臨床治療安全性。

綜上所述，溫陽活血泄肺利水方在失代償期CCP 患者中輔助治療，通過中醫(yī)辨證論治，能有效改善患者血液流變學(xué)、改善患者臨床表現(xiàn)和體征及提高患者心臟功能，有重要輔助療效，且并不增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，有較高用藥安全性。