脈沖射頻聯(lián)合富血小板血漿治療老年帶狀皰疹的臨床研究*

徐幼苗，楊旭，劉婷婷，劉曉東，張志利

（秦皇島市第一醫(yī)院1.疼痛科，2.超聲科，河北 秦皇島066000）

帶狀皰疹是長期潛伏在背根神經(jīng)節(jié)（dorsal root ganglion, DRG）內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒（varicellazoster virus, VZV），在機體免疫力低下時再活化，而引起沿神經(jīng)支配的皮膚區(qū)域出現(xiàn)成簇皰疹[1]?？焖儆行У逆?zhèn)痛是治療帶狀皰疹、避免帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia, PHN）形成的關(guān)鍵。DRG 是VZV 潛伏、活化的重要部位，因此是臨床上介入治療的重要靶點[2]。超聲引導(dǎo)下胸椎旁脈沖射頻通過在DRG 周圍進行電流刺激，能夠有效抑制自發(fā)性異位放電和外周敏化的進程，聯(lián)合神經(jīng)阻滯能夠抑制神經(jīng)纖維沖動的傳導(dǎo)，持續(xù)減輕局部炎癥反應(yīng)，可顯著緩解疼痛、降低PHN 的發(fā)生率[3]。而臨床上用于神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛復(fù)合液含有類固醇，其在合并較多基礎(chǔ)疾病的老年患者中應(yīng)用時應(yīng)該謹(jǐn)慎。富血小板血漿（platelet-rich plasma,PRP）是從靜脈血中濃縮出高于生理性濃度的血小板血漿，富含多種生長因子，具有減輕炎癥、促進修復(fù)的作用，且不存在類固醇的不良反應(yīng)[4]。因此，本研究選取急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者，在超聲定位下胸椎旁脈沖射頻后分別聯(lián)合PRP 注射和神經(jīng)阻滯，以觀察兩組的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年6月在秦皇島市第一醫(yī)院住院治療的80 例老年胸段急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者。采用隨機數(shù)字表法，將患者為實驗組和對照組，每組40 例。兩組患者接受常規(guī)藥物和超聲定位下胸椎旁脈沖射頻治療，完成后實驗組和對照組分別于胸椎旁周圍注射PRP、鎮(zhèn)痛復(fù)合液。本實驗經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①入院時疼痛數(shù)字評分法（numerical rating scale, NRS） 評分≥6 分；②年齡≥60歲；③1 周內(nèi)出現(xiàn)皰疹；④皰疹損傷范圍在胸段脊神經(jīng)支配區(qū)域，并且≤3 個節(jié)段；④皰疹出現(xiàn)時間≤1 周。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①既往有射頻治療或神經(jīng)毀損術(shù)等治療者；②穿刺點存在皮膚感染；③慢性肝病、正在進行抗凝治療的患者；④有老年糖尿病的并發(fā)癥，特別是并發(fā)周圍神經(jīng)炎導(dǎo)致的癢、痛等臨床癥狀；⑤對實驗中神經(jīng)營養(yǎng)藥、鎮(zhèn)痛藥過敏或濫用者；⑥既往存在睡眠障礙者；⑦合并有嚴(yán)重高血壓、近期心肌梗死、肝腎功能中重度異?；颊?；⑧有精神疾病或存在認(rèn)知功能障，對評分量表不能充分理解者。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)①失訪；②實驗過程中退出；③剔除使用過激素等藥物治療的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 藥物治療普瑞巴林膠囊初始劑量75 mg/次，2次/d，第3天增加劑量至150 mg/次，2次/d；泛昔洛韋片3 次/d，連續(xù)1 周；甲鈷胺片3 次/d；補救用藥：若以上藥物治療后疼痛控制不佳（NRS 評分≥8 分），給予鹽酸曲馬多緩釋片50 mg/次。

1.3.2 超聲定位下胸椎旁脈沖射頻治療治療前開放靜脈通路并監(jiān)測生命體征。PRP 制備：經(jīng)患者外周靜脈取血5 ml，1 500 r/min 離心10 min，吸取上清液、中間層及紅細(xì)胞層下1～2 mm，移入另一離心管，輕輕搖勻，再次3 200 r/min 離心8 min，取中間層約1 ml 液體，即得到PRP。根據(jù)患者病變累及的節(jié)段數(shù)，相應(yīng)增加抽取的靜脈血量。①胸椎旁神經(jīng)脈沖射頻：取俯臥位，使用彩色多普勒超聲儀（型號：LOGIQ E9，美國GE 公司）。將探頭與脊柱垂直，超聲下可見胸膜為一條高回聲帶，肋骨為暗回聲條帶，肺臟無回聲。射頻套管針穿刺至相應(yīng)節(jié)段椎間孔，連接射頻鎮(zhèn)痛儀器（型號：G4，美國Cosman 公司）進行測試。電阻300～500 Ω，2 Hz，電壓2 V可誘發(fā)局部肌肉輕微跳動；50 Hz，電壓0.3 V可誘發(fā)異感。脈沖射頻參數(shù)設(shè)置為：2 Hz，脈寬20 ms，電壓45 V，溫度42℃，持續(xù)240 s。②射頻治療結(jié)束后，拔出針芯，回抽無血無液后，實驗組患者每節(jié)段注射PRP 1 ml，對照組患者每節(jié)段注入復(fù)合液5 ml（2%利多卡因3 ml、注射用甲鈷胺1 mg和得寶松0.5 ml的復(fù)合液，加生理鹽水稀釋至20 ml），拔針后健側(cè)臥位1 h。

1.4 療效評定

采用NRS 評估患者疼痛程度。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）評估睡眠：共涉及24個問題，分成7類，每類得分0～3分，0 分表示睡眠沒有問題，3 分表示睡眠極其困難，把各類分?jǐn)?shù)相加即得到總分，總分0～21 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的睡眠質(zhì)量越差。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者治療前和治療后1 周、1 個月、2 個月、3 個月的NRS 評分和PSQI 評分；記錄皮損愈合時間、出院后普瑞巴林每日服用量和服用持續(xù)時間；統(tǒng)計患者皮損完全愈合后1 個月的PHN 發(fā)生率（NRS 評分≥3 分）；記錄不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析或t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

實驗組3 例患者隨訪期間再次接受治療，2例失訪。對照組1 例再次接受治療，1 例失訪，1例實驗中途退出。兩組患者一般資料比較，經(jīng)t或χ2檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組治療前后NRS評分變化

實驗組與對照組治療前和治療后1 周、1 個月、2 個月、3 個月的NRS 評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點NRS 評分有差異（F=37.345，P=0.000）；②實驗組與對照組NRS 評分有差異（F=8.796，P=0.003），實驗組低于對照組；③兩組NRS 評分變化趨勢有差異（F=32.091，P=0.000）。見表2。

表2 兩組治療前后不同時間點NRS評分比較 （±s）

表2 兩組治療前后不同時間點NRS評分比較 （±s）

注：①與治療前比較，P ＜0.05；②與對照組比較，P ＜0.05。

組別治療后3個月n治療前治療后1周治療后1個月治療后2個月1.2±0.4①②1.8±0.3①實驗組對照組35 37 7.5±1.2 7.6±1.5 4.3±1.0①4.2±0.9①2.6±0.5①2.4±0.6①1.7±0.4①②2.1±0.4①

2.3 兩組治療前后PSQI評分變化

實驗組與對照組治療前和治療后1 周、1 個月、2 個月、3 個月的PSQI 評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點PSQI 評分有差異（F=30.231，P=0.000）；②實驗組與對照組PSQI 評分有差異（F=5.876，P=0.012），實驗組低于對照組；③兩組PSQI 評分變化趨勢有差異（F=26.953，P=0.000）。見表3。

表3 兩組治療前后不同時間點PSQI比較 （±s）

表3 兩組治療前后不同時間點PSQI比較 （±s）

注：①與治療前比較，P ＜0.05。

組別n 治療前治療后3個月治療后1個月治療后2個月實驗組對照組7.6±2.7①8.3±3.1①35 37 18.9±3.5 17.8±3.2 13.6±3.5①14.4±3.9①11.2±3.7①12.6±3.2①

2.4 兩組普瑞巴林使用情況、皮損愈合時間和PHN發(fā)生率比較

實驗組與對照組普瑞巴林使用量和使用時間、皮損愈合時間及PHN 發(fā)生率比較，經(jīng)t或χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），實驗組均低于對照組。見表4。

表4 兩組普瑞巴林使用情況、皮損愈合時間和PHN發(fā)生率比較

2.5 不良反應(yīng)

兩組患者在超聲定位下胸椎旁脈沖射頻治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)。實驗組2 例，對照組1 例患者出現(xiàn)穿刺點疼痛，均在1 d 內(nèi)緩解。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.195，P=0.659）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

帶狀皰疹發(fā)病率隨著年齡的增長而升高，＞80歲人群的發(fā)病率約為1.1%[5]，高齡亦是PHN 最重要的危險因素，且?guī)畎捳罾奂靶囟渭股窠?jīng)的發(fā)生率最高，因此本實驗選擇老年胸段急性期帶狀皰疹患者為研究對象。目前研究認(rèn)為，當(dāng)患者細(xì)胞免疫功能下降時，潛伏在DRG 中的VZV 增殖并破壞軸突，傳入纖維廣泛變性壞死，導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘和離子通道改變[6]。受損的感覺神經(jīng)產(chǎn)生異常的電脈沖，經(jīng)DRG 持續(xù)輸入可引起中樞敏化，進而促使PHN 的發(fā)生[7]。

脈沖射頻是一種使用瞬態(tài)射頻電流（300～500 kHz）聯(lián)合間歇期（480 ms）的微創(chuàng)介入治療技術(shù)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于多種頑固性疼痛的治療，如三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、神經(jīng)根型頸椎病等[8]。DRG 作為初級感覺傳入神經(jīng)元的胞體，可將外周神經(jīng)沖動傳遞到中樞，是胸段急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛治療的首選靶點。射頻能量波在胸椎旁周圍產(chǎn)生的電壓可以瞬時抑制神經(jīng)突觸的活性，從而對神經(jīng)的可塑性改變也具有抑制作用，臨床研究證實胸椎旁脈沖射頻治療能夠有效降低PHN 發(fā)生率[9]。脈沖射頻的間歇期可提供足夠的散熱時間，確保局部溫度≤42℃，以避免組織細(xì)胞壞死，保證神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)和功能的完整性[10]。同時，DRG 位于椎間孔，內(nèi)側(cè)靠近脊髓，外側(cè)靠近胸膜和肺，超聲引導(dǎo)下穿刺可避免損傷血管、神經(jīng)及胸膜；同時其結(jié)合運動和感覺測試，在較低刺激閾值下準(zhǔn)確區(qū)分運動根和疼痛根的解剖位置，顯著提高了安全性和精準(zhǔn)性。

臨床診療中脈沖射頻常與神經(jīng)阻滯相結(jié)合以提高療效。作為目前臨床上最常用的一種介入治療方法，神經(jīng)阻滯可即刻緩解疼痛，減弱各種炎癥因子對神經(jīng)的刺激作用，療效確切。但用于神經(jīng)阻滯治療的鎮(zhèn)痛復(fù)合液中含有糖皮質(zhì)激素，可能會導(dǎo)致患者血糖一過性升高，尤其對合并糖尿病的老年患者，血糖升高的影響更為嚴(yán)重。且神經(jīng)阻滯療效維持時間較短，通常需要多次注射，這也增加了繼發(fā)性損傷的可能性，重復(fù)的有創(chuàng)操作可導(dǎo)致患者依從性和生活質(zhì)量降低。

PRP 是一種自體生物血液衍生品，血小板濃度是生理基線的3～5 倍，同時具有高濃度的細(xì)胞黏附分子和多種生長因子，如胰島素樣生長因子-1、轉(zhuǎn)化生長因子β、血小板衍生生長因子等，是組織再生的強大生物活性介質(zhì)[11-12]。本研究結(jié)果表明，與神經(jīng)阻滯相比，實驗組的NRS 評分和PSQI 評分在治療后2 個月和3 個月時降低更為顯著，治療后鎮(zhèn)痛藥物的需求量也明顯降低。

本研究還觀察到，在DRG 周圍注射PRP 后皮損愈合時間明顯縮短，同時PHN 發(fā)生率更低?；A(chǔ)研究結(jié)果表明，PRP 在建立周圍神經(jīng)再生所需的微環(huán)境方面具有雙重作用：一方面，PRP 激活后形成的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)作為再生細(xì)胞的三維細(xì)胞外基質(zhì)[13]；其次，一系列生長因子和生物分子是調(diào)節(jié)早期炎癥、促進巨噬細(xì)胞極化、刺激血管生成的重要因素，從而成為促進神經(jīng)功能恢復(fù)的催化劑[14]。目前，PRP 已應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[15]、肌腱損傷[16]、神經(jīng)營養(yǎng)性角膜潰瘍[17]等多種疾病的治療，PRP 所富含的生長因子可促進施萬細(xì)胞增殖并遷移至受損的神經(jīng)部位，促進神經(jīng)、血管恢復(fù)[18]；此外，生長因子和活性蛋白也為神經(jīng)肌肉接頭損傷后軸突再生和神經(jīng)元存活提供了合適的微環(huán)境[19]。

考慮到單一PRP 注射的短期效應(yīng)量較小，因此本研究未設(shè)置單一PRP 注射組。同時，本研究樣本量計算是基于兩組皮損愈合時間，對疼痛、睡眠評分及PHN 發(fā)生率等其他結(jié)局指標(biāo)可能缺乏相應(yīng)的統(tǒng)計效能。此外，未隨訪至治療后6 個月也是本研究的不足之處。綜上所述，超聲定位下胸椎旁脈沖射頻聯(lián)合PRP 注射能夠更有效地緩解急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者疼痛，改善睡眠質(zhì)量，降低鎮(zhèn)痛藥物需求和PHN 發(fā)生率，值得臨床推廣。