七葉洋地黃雙苷滴眼液治療薄角膜近視飛秒激光小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)后早期視疲勞療效觀察

張 新,魏 玲,石 瑜,盧 莎,梁曉麗

(1. 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊 050031；2. 石家莊愛眼眼科醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE)是用飛秒激光在角膜基質(zhì)掃描形成光學(xué)透鏡，并將透鏡從飛秒激光制作的角膜周邊小切口取出,用以矯正近視、遠(yuǎn)視、散光等屈光不正的一種全新的手術(shù)方式[1]。SMILE手術(shù)因?yàn)榍锌谛?，無角膜瓣，神經(jīng)纖維損傷小，術(shù)后瓣的并發(fā)癥較小，更好地維護(hù)了角膜的形態(tài)及生物力學(xué)特性，具有較好的視覺質(zhì)量，其安全性和術(shù)后臨床療效得到證實(shí)[2-7]，但部分SMILE術(shù)后患者早期會(huì)出現(xiàn)視疲勞癥狀。目前研究認(rèn)為，七葉洋地黃雙苷滴眼液可以緩解準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)、飛秒激光制瓣準(zhǔn)分子角膜原位磨鑲術(shù)(FS-LASIK)術(shù)后早期視疲勞癥狀[8-9]，但其用于SMILE術(shù)后尤其是薄角膜近視患者行SMILE術(shù)后早期視疲勞的治療研究報(bào)道較少?；诖?，本研究探討了七葉洋地黃雙苷滴眼液對(duì)薄角膜近視行SMILE術(shù)后早期視疲勞患者主觀癥狀和客觀調(diào)節(jié)指標(biāo)的影響，旨在為臨床應(yīng)用提供更多依據(jù)。

1 資料和方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡18～40周歲；術(shù)前近視的等效球鏡為(-2.00～-5.00)D，最佳矯正視力≥4.9，近2年屈光度數(shù)穩(wěn)定；光區(qū)直徑≥6.3 mm，術(shù)前角膜厚度460～500 μm，術(shù)后剩余角膜基質(zhì)的厚度≥280 μm；接受SMILE術(shù)(由同一術(shù)者按常規(guī)方法施行手術(shù))，無手術(shù)禁忌證。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 眼部無活動(dòng)性感染病變者；嚴(yán)重附屬器病變者；嚴(yán)重干眼、角膜疾病、未控制的青光眼、影響視力的白內(nèi)障、嚴(yán)重眼底病者；伴結(jié)締組織疾病和自身免疫性疾病者；伴心理精神疾病者。

1.3一般資料 根據(jù)上述入選標(biāo)準(zhǔn)，納入2018年12月—2020年3月在石家莊愛眼眼科醫(yī)院接受SMILE手術(shù)后1周復(fù)診訴出現(xiàn)視疲勞癥狀患者65例130眼。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組30例60眼，男18例，女12例；年齡(25.5±5.8)歲。治療組35例70眼，男17例，女18例；年齡(25.2±5.1)歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，患者均對(duì)研究知情，自愿接受治療。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.4治療方法 2組患者術(shù)后給予妥布霉素/地塞米松眼液(s.a.ALCON-COUVREURn.v. 進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20150119)點(diǎn)雙眼，4次/d，連用1周；0.1%玻璃酸鈉眼液(參天制藥株式會(huì)社，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20080561)點(diǎn)雙眼，4次/d，連用3個(gè)月。對(duì)照組入組后無特殊處理，治療組給予七葉洋地黃雙苷滴眼液(Pharma Stulln GmbH ，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20130295)點(diǎn)雙眼，3次/d，連用4周。

1.5觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療1周、2周、3周、4周后記錄2組患者主覺癥狀(視疲勞評(píng)分)和客觀調(diào)節(jié)指標(biāo)(調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度、調(diào)節(jié)滯后量)。

1.5.1主覺癥狀 根據(jù)近距離工作疲勞癥狀評(píng)分表進(jìn)行視疲勞評(píng)分，癥狀包括間斷性視近模糊、閱讀時(shí)字體變模糊、持續(xù)近距離用眼困難、近距離用眼后視遠(yuǎn)模糊、近距離用眼后頭痛或惡心、近距離用眼疲勞或注意力不集中、近距離用眼眼睛發(fā)癢流淚或燒灼感7項(xiàng)，每項(xiàng)按照經(jīng)常出現(xiàn)、有時(shí)出現(xiàn)、偶爾出現(xiàn)、無分別記3分、2分、1分、0分，累積總分越高說明眼疲勞程度越重[10]。

1.5.2客觀調(diào)節(jié)指標(biāo)

1.5.2.1調(diào)節(jié)幅度 指人眼調(diào)節(jié)時(shí)所能用的最大調(diào)節(jié)能力。使用綜合驗(yàn)光儀檢查，以40 cm處最佳矯正視力所在視標(biāo)的上一行做注視視標(biāo)，逐漸沿視軸移近視標(biāo)，以視標(biāo)出現(xiàn)模糊記錄視標(biāo)的位置，測量該點(diǎn)至零點(diǎn)距離，為調(diào)節(jié)近點(diǎn)距離。雙眼調(diào)節(jié)幅度(D)=1/調(diào)節(jié)近點(diǎn)距離。雙眼調(diào)節(jié)幅度數(shù)值越大說明視疲勞程度越輕。

1.5.2.2調(diào)節(jié)靈活度 指人眼控制調(diào)節(jié)狀態(tài)的能力。檢測方法：參考文獻(xiàn)[11]方法，給予患者最佳矯正視力，在距離40 cm處，囑其注視最佳矯正視力的上一行視標(biāo)，使用±2.00 D鏡片的反轉(zhuǎn)拍測試。起始為+2.00 D，看清視標(biāo)后，立即報(bào)告視標(biāo)方向，轉(zhuǎn)動(dòng)反轉(zhuǎn)拍，翻轉(zhuǎn)1圈算1次，測試患者在1 min內(nèi)反轉(zhuǎn)拍的循環(huán)數(shù)。調(diào)節(jié)靈活度數(shù)值越大說明視疲勞程度越輕。

1.5.2.3調(diào)節(jié)滯后量 采用檢影法測量40 cm處的調(diào)節(jié)滯后量。檢查者用帶狀光檢影，在普通檢眼鏡上安裝一個(gè)中間有孔的測試卡，檢查者從孔中對(duì)被測者進(jìn)行檢影，以確定調(diào)節(jié)滯后量的數(shù)值。調(diào)節(jié)滯后量的數(shù)值越大說明視疲勞程度越重。

1.5.3安全性 觀察藥物引起的全身不良反應(yīng)，包括胃腸道反應(yīng)(嘔吐、厭食、惡心)、高鉀血癥、神經(jīng)精神系統(tǒng)主要癥狀(嗜睡、興奮、精神錯(cuò)亂、視覺功能異常、定向力障礙等)、心律失常情況(折返性心律失常期前收縮和傳導(dǎo)阻滯)；觀察藥物引起的眼部不良反應(yīng)，包括眼部紅腫、充血、畏光、流淚、眼脹痛等。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組視疲勞癥狀評(píng)分比較 治療前2組患者視疲勞癥狀評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療1周、2周、3周后，治療組患者視疲勞癥狀評(píng)分均明顯低于同期對(duì)照組(P均<0.05)；2組治療4周后視疲勞癥狀評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組薄角膜近視飛秒激光小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)后早期視疲勞患者視疲勞癥狀評(píng)分比較分)

2.22組客觀調(diào)節(jié)指標(biāo)比較 治療前2組患者雙眼調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈活度、調(diào)節(jié)滯后量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療1周、2周、3周后，治療組患者雙眼調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈活度均明顯高于同期對(duì)照組(P均<0.05)，調(diào)節(jié)滯后量均明顯低于同期對(duì)照組(P均<0.05)，2組患者治療4周后雙眼調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈活度、調(diào)節(jié)滯后量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2～4。

表2 2組薄角膜近視飛秒激光小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)后早期視疲勞患者眼調(diào)節(jié)幅度比較

2.32組安全性比較 2組患者在用藥期間和用藥后均無任何不良反應(yīng)發(fā)生。

表3 2組薄角膜近視飛秒激光小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)后早期視疲勞患者眼調(diào)節(jié)靈活度比較

表4 2組薄角膜近視飛秒激光小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)后早期視疲勞患者眼調(diào)節(jié)滯后量比較

3 討 論

近視患者行SMILE手術(shù)的目的不僅是為了摘掉眼鏡，術(shù)后的視覺質(zhì)量也是大家普遍關(guān)心和重視的問題。SMILE術(shù)后患者早期出現(xiàn)視疲勞癥狀的原因主要有以下幾點(diǎn)：①近視眼患者術(shù)前大多存在眼調(diào)節(jié)不足，術(shù)后摘掉眼鏡，眼球的屈光狀態(tài)發(fā)生改變，術(shù)后早期呈現(xiàn)輕度過矯的屈光狀態(tài)，因屈光狀態(tài)發(fā)生改變，眼睛看近處時(shí)調(diào)節(jié)的需求增加。②SMILE手術(shù)因?yàn)榍锌谳^小，角膜周邊神經(jīng)纖維和表層神經(jīng)纖維較其他板層手術(shù)切斷減少，干眼癥狀雖然會(huì)較其他屈光手術(shù)減輕，但術(shù)后早期仍會(huì)發(fā)生干眼[12]，眼部干澀可加重視疲勞。王力翔等[13]研究發(fā)現(xiàn)，SMILE、FS-LASIK、T-PRK手術(shù)患者的角膜神經(jīng)纖維密度均在術(shù)后7 d最低，且主觀視覺質(zhì)量與神經(jīng)纖維密度和神經(jīng)纖維長度之間呈正相關(guān)。故術(shù)后7 d患者多會(huì)發(fā)生視疲勞。③SMILE 術(shù)后早期角膜會(huì)出現(xiàn)不同程度水腫，角膜透明度下降導(dǎo)致角膜層間不同界面的光折射的改變[14]，導(dǎo)致術(shù)后早期視網(wǎng)膜成像的質(zhì)量下降，對(duì)比敏感度降低，術(shù)后眼部調(diào)節(jié)的平衡狀態(tài)被打破，使術(shù)后早期近距離用眼出現(xiàn)疲勞癥狀。 ④患者精神心理因素：術(shù)后患者精神緊張，過度關(guān)注眼部視力及視覺質(zhì)量，對(duì)手術(shù)有較高的期望值，大腦視皮質(zhì)神經(jīng)興奮性增高而引起視疲勞。

七葉洋地黃雙苷滴眼液主要成分為七葉亭苷和洋地黃苷，七葉亭苷能促進(jìn)血管產(chǎn)生前列腺素，降低毛細(xì)血管阻力，可調(diào)節(jié)睫狀肌的收縮和舒張能力；洋地黃可以增加睫狀體、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜的血供，促進(jìn)眼部營養(yǎng)物質(zhì)輸送，加速代謝產(chǎn)物排出，有助于光感受器細(xì)胞的功能恢復(fù)，且可增強(qiáng)睫狀肌的收縮力，從而提高眼部的調(diào)節(jié)能力，以緩解視疲勞癥狀[15-16]。錢宜珊等[17]研究發(fā)現(xiàn)，LASIK術(shù)后第1天開始給予七葉洋地黃雙苷滴眼液治療，可明顯改善患者主觀不適癥狀、眼調(diào)節(jié)靈敏度。復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院等6家醫(yī)院聯(lián)合開展的多中心、隨機(jī)對(duì)照、前瞻性研究證實(shí)，七葉洋地黃雙苷滴眼液可明顯改善青少年中、低度近視患兒的眼調(diào)節(jié)靈敏度[18]。陳迎月等[19]研究報(bào)道，七葉洋地黃雙苷滴眼液有助于改善中高度近視LASIK術(shù)后患者的眼部調(diào)節(jié)功能。

本研究結(jié)果顯示，治療1周、2周、3周后治療組患者的視疲勞評(píng)分明顯低于對(duì)照組，眼調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度和調(diào)節(jié)滯后量改善情況優(yōu)于對(duì)照組，說明七葉洋地黃雙苷滴眼液可明顯改善薄角膜近視SMILE術(shù)后早期視疲勞癥狀和眼調(diào)節(jié)功能。2組患者治療4周后視疲勞評(píng)分和眼調(diào)節(jié)功能各項(xiàng)指標(biāo)差異不明顯，提示薄角膜近視患者行SMILE術(shù)后早期出現(xiàn)的眼部不適等視疲勞癥狀會(huì)逐漸消失，這與本研究對(duì)象為薄角膜近視患者，因角膜偏薄，屈光度數(shù)偏低，術(shù)后角膜形態(tài)恢復(fù)較快有關(guān)，也與患者經(jīng)過一段時(shí)間慢慢適應(yīng)了術(shù)后的一個(gè)屈光狀態(tài)有關(guān)。在本研究過程中，使用七葉洋地黃雙苷滴眼液患者均未出現(xiàn)眼局部及全身不良反應(yīng)，說明其安全性良好。

綜上所述，七葉洋地黃雙苷滴眼液可改善薄角膜近視患者SMILE術(shù)后早期視疲勞癥狀及眼調(diào)節(jié)能力，且安全，為其臨床應(yīng)用提供了一定依據(jù)。但本研究樣本量較小，有待多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。