基于子午流注理論的擇時穴位按摩法對氣血兩虛型附骨疽患者負(fù)性情緒的影響研究

彭 饒,廖 濤,何凱元,辛 紓

(四川省骨科醫(yī)院,四川 成都 610041)

附骨疽即為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性骨髓炎，中醫(yī)辨證主要有氣血兩虛、毒熱熾盛、瘀血阻滯、正虛邪戀、血虛寒凝、肝腎虧虛[1]。慢性骨髓炎為骨科臨床公認(rèn)的疑難病癥，是由化膿性細(xì)菌引起的骨組織慢性炎癥,其病程遷延，反復(fù)發(fā)作,頑固難治，俗稱不死的癌癥[2]。慢性骨髓炎患者由于常年伴隨病痛，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，加之自理能力下降，易產(chǎn)生悲觀、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒及消極心理狀態(tài)。這不但會導(dǎo)致患者的遵醫(yī)行為及治療的依從性降低，而且會造成免疫力降低，嚴(yán)重影響疾病的康復(fù)進程及患者的生活質(zhì)量[3-5]。因此減輕慢性骨髓炎患者的負(fù)性情緒在疾病治療與康復(fù)中起著重要作用。情緒與中醫(yī)學(xué)臟腑、情志等相對應(yīng)，而中醫(yī)對情志的調(diào)理與干預(yù)有悠久的歷史，近年來運用中醫(yī)手段干預(yù)焦慮等負(fù)性情緒的效果日漸顯現(xiàn)[6]。穴位按摩法是傳統(tǒng)中醫(yī)外治方法，以中醫(yī)辨證論治、整體合一理論為指導(dǎo)，以經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說為基礎(chǔ)，以刺激人體特定穴位為手段,提升經(jīng)絡(luò)之氣，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、防治疾病的目的。子午流注理論是中醫(yī)的時間醫(yī)學(xué)，其強調(diào)時間因素對治療效應(yīng)的影響，把握時間、擇時治療，可以取得更好的療效[7]。2016年10月—2019年10月四川省骨科醫(yī)院骨病科共收治附骨疽患者232例，其中辨證為氣血兩虛型患者188例，占81%，為最常見證型。本研究基于“子午流注”理論，施以擇時穴位按摩法，以改善氣血兩虛型附骨疽患者負(fù)性情緒，取得了良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中附骨疽的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是指邪毒侵襲至骨的化膿性疾病。氣血兩虛型附骨疽為邪毒留戀、氣血同病、氣虛與血虛并存。其特點為病情較長，全身衰弱，氣血俱虧。證見面色無華、倦怠、舌淡、脈細(xì)弱等。

1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《實用骨科學(xué)》[9]中慢性骨髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有相關(guān)疾病病史；②局部軟組織缺損,骨質(zhì)外露,竇道形成,伴有疼痛、反復(fù)流膿等癥狀及患肢關(guān)節(jié)不同程度的活動障礙；③X射線檢查可見明顯骨質(zhì)增粗、硬化等，髓腔不規(guī)則，或有骨折不愈合，假關(guān)節(jié)形成。

1.3氣血兩虛型附骨疽所致情志病辨證分型 氣血兩虛型附骨疽患者并發(fā)的負(fù)性情緒屬于中醫(yī)情志病、心病，中醫(yī)將其歸屬于“郁證”范疇。結(jié)合中醫(yī)辨證特點，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，綜合相關(guān)因素，按照中醫(yī)郁證辨證，將氣血兩虛型附骨疽患者的郁證分為肝氣郁結(jié)證、心神失養(yǎng)證、心脾兩虛證、心腎陰虛證[10]。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合氣血兩虛型附骨疽的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～65歲之間；③簽署了知情同意書自愿參與，能配合穴位按摩干預(yù)；④按摩部位皮膚完好。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病，如癡呆、癔癥、重度焦慮抑郁等者；②合并有惡性腫瘤，凝血功能障礙者；③正在接受其他臨床試驗者；④語言溝通障礙者。

1.6一般資料 本次研究從2016年10月—2019年10月四川省骨科醫(yī)院骨病科收治的188例氣血兩虛型附骨疽患者中選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的160例入組觀察。其中男93例，女67例，年齡(41.2±2.2)歲，隨機分為對照組和觀察組各80例。其中對照組和觀察組中肝氣郁結(jié)證各23例、心神失養(yǎng)證各18例、心脾兩虛證各20例、心腎陰虛證各19例。未入選的28例患者中，19例患者為不符合此次研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，9例患者為自愿不參加此次研究。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證依據(jù)，將入組患者按不同辨證歸屬不同干預(yù)方法。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2020181)，在此研究過程中，患者依從性較好，期間無病例脫落。2組患者的年齡、性別、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、焦慮抑郁評分、心理狀況評分及生活質(zhì)量評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組氣血兩虛型附骨疽患者一般資料比較

1.7研究方法 本研究團隊由中醫(yī)治療師、心理咨詢師、護士共同組成。選擇工作5年以上護師3名進行培訓(xùn)后擔(dān)任此項研究的治療護士；心理咨詢師對其講授焦慮、抑郁自評量表及心理狀況量表的評量方法、操作流程、結(jié)果收集方法等；中醫(yī)治療師對其進行子午流注理論、穴位按摩手法的培訓(xùn)，包括中醫(yī)辨證思路、穴位的定位及選取、按摩手法、按摩時間等，培訓(xùn)時間為20課時，培訓(xùn)完成后進行理論、操作考核,考核合格后進組參與研究。2組患者入院后依據(jù)中醫(yī)護理方案給予臨證施護。護理過程中與患者及家屬進行雙向交流，建立相互信任的護患關(guān)系。并充分評估患者的心理狀態(tài)及需求，有的放矢地選擇采用“說理開導(dǎo)、以情勝情、移情易性、順情從欲” 等中醫(yī)特色情志干預(yù)方法給患者調(diào)節(jié)情志，疏肝解郁，減少負(fù)性情緒。

1.7.1對照組 在常規(guī)治療及辨證施護的基礎(chǔ)上進行穴位按摩。應(yīng)用時機：入院后第3天，完善各項評估及檢查之后。具體方法：選取主穴和配穴搭配進行穴位按摩，主穴：百會、合谷、內(nèi)關(guān)、太沖；配穴：根據(jù)郁證的辨證分型，選取不同的配穴。肝氣郁結(jié)證配期門、肝俞、太沖；心神失養(yǎng)證配魚際、血海；心脾兩虛證配心俞、脾俞、足三里、三陰交；心腎陰虛證配氣海、三陰交、腎俞。穴位定位：按照《針灸學(xué)》[11]定位。操作方法：每日由經(jīng)過培訓(xùn)的治療護士進行操作，每日穴位按摩1次，定時為早餐后半小時。按摩順序從主穴到配穴，穴位按摩手法采用推拿手法中的拇指按揉法，按摩時力道適中、均勻、柔和,做到按中有揉、揉中有按，按揉并重，剛?cè)嵯酀?，每個穴位按揉3 min。按摩時注意觀察患者舒適感，以患者自感酸、麻、重、脹，皮膚輕微發(fā)紅為度。14 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.7.2觀察組 在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上運用子午流注方法擇時進行穴位按摩；操作時間選擇：基于子午流注理論，掌握十二經(jīng)脈氣血流注的時間規(guī)律及穴位盛衰開闔的變化，在氣血流經(jīng)穴位最盛時進行穴位按摩，強化干預(yù)效果。根據(jù)氣血運行規(guī)律，選擇不同的干預(yù)時間，肝氣郁結(jié)證操作時間為9:00—11:00；心神失養(yǎng)證操作時間為20:00—22:00；心脾兩虛證為10:00—12:00；心腎兩虛證為17:00—19:00。

1.8評定指標(biāo) 采用評價工具對2組患者干預(yù)前及干預(yù)28 d后進行測評，測評由經(jīng)過培訓(xùn)的護士進行。

1.8.1焦慮、抑郁情緒 采用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)進行評估。SAS與SDS分別由20個條目組成，用于評估患者的焦慮及抑郁情緒水平。當(dāng)總分分別大于40分時則認(rèn)為患者有焦慮、抑郁情緒,得分越高焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.8.2心理健康狀況 采用心理狀況評定量表中文版, Kessler10 是用于評定人群心理狀況及心理疾病篩查的有效工具。Kessler10中文版在山東大學(xué)社會醫(yī)學(xué)研究所進行了信度和效度評價,論證其有較好的信度和效度[12]。Kessler10量表中文版包含10個條目，內(nèi)容為在過去28 d中經(jīng)歷的焦慮和壓力等心理健康相關(guān)癥狀的發(fā)生頻率。把每個條目均分為5個等級：幾乎沒有、偶爾、有些時候、大部分時間、所有時間，以上5個等級對應(yīng)得分為1分、2分、3分、4分和5分。最后將所有得分相加，根據(jù)分值將心理健康狀況劃分為4個等級：心理健康狀況良好(10～15分)、心理健康狀況一般(16～21分)、心理健康狀況較差(22～29分)、心理健康狀況差(30～50分)。

1.8.3生活質(zhì)量 運用生活質(zhì)量核心問卷(QLQ-C30)進行評價。QLQ-C30分別包含軀體功能、角色功能、情感功能、認(rèn)知功能、社會功能,5個方面30個條目。量表域的條目得分相加并除以條目個數(shù)得到粗分，并采用極差化方法進行線性變化將粗分與百分制標(biāo)準(zhǔn)分進行轉(zhuǎn)化。得分越高生活質(zhì)量越高，反之越低。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁及心理狀況評分比較 干預(yù)前2組焦慮、抑郁、心理狀況評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)后觀察組焦慮、抑郁、心理狀況評分及對照組SAS評分和心理狀況評分均明顯降低(P均<0.05),且觀察組各項評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組氣血兩虛型附骨疽患者干預(yù)前后焦慮、抑郁及心理狀況評分比較分)

2.22組中情志病不同證型患者干預(yù)后焦慮、抑郁及心理狀況評分比較 觀察組各證型干預(yù)后SAS、SDS、Kessler10評分均明顯低于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組氣血兩虛型附骨疽所致情志病不同分型患者干預(yù)后焦慮、抑郁及心理狀況評分比較分)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 2組患者干預(yù)前QLQ-30量表的各項評分及總分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組干預(yù)后QLQ-30量表的各項評分及總分均高于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量評分高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組氣血兩虛型附骨疽患者護理干預(yù)前后QLQ量表評分比較分)

注:①與干預(yù)前比較,P<0.05;②與對照組比較,P<0.05。

3 討 論

附骨疽反復(fù)感染流膿，頑固難治。患者患病后將經(jīng)歷多次手術(shù)或處理，給患者及家庭造成了很大的負(fù)擔(dān)，容易引發(fā)患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒及心理健康疾患[13]。目前劉偉等[14]利用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)調(diào)查發(fā)現(xiàn)附骨疽患者的焦慮與抑郁發(fā)生率均高于正常人群，出現(xiàn)焦慮癥狀的比例為51.2%,出現(xiàn)抑郁癥狀的比例為53.8%。焦慮、抑郁等負(fù)性情緒可造成患者中樞神經(jīng)過度緊張、失眠等癥狀，從而使機體免疫力下降，成為細(xì)菌反復(fù)感染的催化劑。因此在臨床治療附骨疽時，患者的心理健康應(yīng)當(dāng)給予更多的重視,正性情緒對患者心身康復(fù)有積極的推動作用。

焦慮、抑郁是氣血兩虛型附骨疽患者最常見的負(fù)性情緒，臨床癥狀多表現(xiàn)為頭暈、胸脅脹滿、心悸、緊張、失眠等，是情志不舒、氣機失常、七情不遂所致的一類病證，符合中醫(yī)情志病“郁證”范疇?！皻庋獌商撔汀备焦蔷一颊咭虿〕叹d延，邪氣傷正，瘀血日久，則新血不生、氣隨血耗，正氣耗損,導(dǎo)致臟腑及氣血不足,以至氣血兩虛。中醫(yī)認(rèn)為血生于脾，藏于肝而主于心，氣源于胃，藏于肺而主于腎。因此氣血兩虛型附骨疽患者并發(fā)郁證乃脾失運化、心腎不交、心失所養(yǎng)、肝失疏泄所致，與心、腎、肝、脾臟腑功能息息相關(guān)。故此型附骨疽郁證辨證分型為肝氣郁結(jié)證、心神失養(yǎng)證、心脾兩虛證、心腎陰虛證。

中醫(yī)外治法是一種傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法,是祖國醫(yī)學(xué)的瑰寶。在治療時患者的依從性較好，與內(nèi)治法相比有異曲同工的作用。目前文獻報道中，中醫(yī)外治法干預(yù)“郁證”的療效確切，從辨證施治的角度出發(fā)，把握“整體觀念、天人合一”，追求疾病本質(zhì)，全身臟腑調(diào)節(jié)，標(biāo)本兼治。

穴位按摩法是中醫(yī)外治的一種，通過刺激相關(guān)穴位達(dá)到治療疾病的目的。穴位是指人體經(jīng)絡(luò)線上特殊的點區(qū)部位。《靈樞·九針十二原》中記載：“神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也”。闡述了穴位并不是體表孤立的點，而是與臟腑內(nèi)外相通，刺激相應(yīng)的穴位可以治療屬絡(luò)臟腑的病癥[15]。本研究根據(jù)患者臟腑功能情況及辨證，循經(jīng)取穴，通過對腧穴按摩，直接刺激人體體表加快氣血的運行，其次通過按摩手法對體表穴位進行溫?zé)岽碳ぃ瑥亩箽庋鲃蛹涌?，達(dá)到治療相關(guān)臟腑疾病的作用[16]。

氣血兩虛型附骨疽患者病程日久，故常氣郁而化火，傷及全身臟腑，引起心脾肝腎氣血的虧損。病之初，治療以疏肝解郁為主；病程日久，氣血已傷，應(yīng)以養(yǎng)心安神、補益心脾、滋養(yǎng)肝腎為主，佐以調(diào)氣解郁。故在循經(jīng)取穴中，考慮患者多方面因素，以“辨證論治、整體觀念”為指導(dǎo)，首先選擇“開四關(guān)”為主穴，開闔全身經(jīng)氣，再配以肝經(jīng)腧穴、原穴太沖、十總穴三陰交等穴位綜合配用[17]。

百會、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖為本研究選取的按摩主穴；百會穴為督脈要穴，督脈起于胞中，入絡(luò)于腦，腦為元神之府，主神明，按摩百會穴可以治療眩暈、失眠，并起到調(diào)理督脈經(jīng)氣，提升陽氣、清腦醒神的作用；內(nèi)關(guān)為八脈交會穴，可治療心悸、胸悶、脅痛、失眠。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，為調(diào)理人體氣機之大穴，可以宣通氣血，鎮(zhèn)靜安眠。太沖穴為肝經(jīng)原穴，可調(diào)控該經(jīng)的總體氣血，以達(dá)到補益正氣、調(diào)達(dá)氣機等功用。在治療中常辨識是否夾雜有血瘀、化火、痰結(jié)等而采取不同干預(yù)方式，故在選穴中，選用血海、魚際、足三里等穴位加以配用，以達(dá)到事半功倍的效果。

子午流注理論是中醫(yī)的傳統(tǒng)時間醫(yī)學(xué)。中醫(yī)將一日分十二時辰， 子午流注理論是將每日的12個時辰與人體的12條經(jīng)脈相對應(yīng)，研究人體氣血運行的時刻表。隨著時辰的變化，不同的經(jīng)脈氣血在不同的時辰也會有興衰更替，根據(jù)這種規(guī)律，對照人體臟腑及所在經(jīng)脈，相應(yīng)的疾病在對應(yīng)的時間段進行治療能達(dá)到事半功倍的效果，恰如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的時間效應(yīng)[18]?！端貑枴毭握摗分小叭艘蕴斓刂畾馍?，四時之法成”，人是自然界的產(chǎn)物，自然的運動變化與人體息息相關(guān)。 三因制宜強調(diào)了治療疾病時不可孤立看待病證，綜合考慮時、地、人的關(guān)系。子午流注理論根據(jù)時間的歸屬特性，充分體現(xiàn)了祖國醫(yī)學(xué)整體觀念的完整性[19]。

基于子午流注理論的擇時穴位按摩法，是按時取穴的一種中醫(yī)特色外治干預(yù)手段。人身之氣血出入皆有定時，應(yīng)時為盛，去時為衰，逢時而開，過時為闔[20-21]。按照這個原則取穴，并據(jù)時辰進行穴位按摩刺激，可取得更好的療效。本研究采用主穴與配穴相互結(jié)合，根據(jù)不同的證型選取不同配穴進行按摩，以達(dá)到調(diào)節(jié)脾胃、增益食欲、健脾養(yǎng)血安神、疏肝理氣、益肝補腎、提升患者心氣，進而改善患者情志，緩解負(fù)性情緒的效果。又根據(jù)臟腑表里、經(jīng)絡(luò)同行的原理，選擇表里臟腑穴位以及其氣血流注較為旺盛的對應(yīng)時辰進行操作，以達(dá)到全身調(diào)理的同用功效[22]。故肝氣郁結(jié)證操作時間選擇膽經(jīng)循行之時；心神失養(yǎng)證操作時間選擇心包經(jīng)及三焦經(jīng)交界之時；心脾兩虛證選心經(jīng)和脾經(jīng)交界之時；心腎兩虛證為腎經(jīng)循行之時。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在子午流注理論指導(dǎo)下?lián)駮r選穴按摩，辨證施治，干預(yù)后焦慮、抑郁評分、心理健康狀況、生活質(zhì)量評分均優(yōu)于對照組。說明中醫(yī)多種手段聯(lián)合應(yīng)用，能夠降低氣血兩虛型附骨疽患者的負(fù)性情緒，緩解其焦慮或抑郁狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量，是祖國醫(yī)學(xué)中時間醫(yī)學(xué)與中醫(yī)外治法的較好結(jié)合，擇時穴位按摩法對氣血兩虛型附骨疽患者負(fù)性情緒有積極改善作用，值得臨床借鑒。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。