后脫貧時代涼山州因病返貧治理對策

戚興宇　向洪訊

[摘要]本研究基于周期理論，將評估模型劃分為病前—健康扶貧政策科學性;病中—醫(yī)療資源獲取公平性;病后—醫(yī)保報銷流程便捷性三大板塊。運用文獻法與訪談法構建三級指標體系，參考AHP-FCE分析框架，確立評估模型數理化運算邏輯。對涼山州采用分層抽樣方法，回收658份有效數據。評估發(fā)現，整體結果良好，民眾后續(xù)參保積極性高;但因病返貧風險點依舊存在;在后脫貧時代涼山州醫(yī)療設施設備及醫(yī)護人才短缺依舊是其突出短板。提出構建因病返貧風險數據動態(tài)監(jiān)測預警機制;加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍和設施設備建設;優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務經辦流程，提升醫(yī)保服務質量;提高群眾與醫(yī)療機構對醫(yī)保政策的知曉度等治理對策。

[關鍵詞]后脫貧時代;貧困治理;周期評估模型

中圖分類號：F127.8文獻標識碼：A文章編號：1674-9391（2021）09-0066-08

“后脫貧時代”是指在2020年底，打贏脫貧攻堅戰(zhàn)、全面建成小康社會、實現第一個百年奮斗目標后，我國將步入的新階段[1];是在已建成成果基礎之上，再經過三十年艱苦奮斗所要實現的“新夢”，鞏固現有攻堅成果是筑“新夢”的重要基礎。涼山州是全國脫貧攻堅主戰(zhàn)場之一，是目前影響四川乃至全國鞏固脫貧攻堅全面勝利成果的關鍵性因素。2020年四川省宣布涼山彝族自治州七大國家級貧困縣脫貧摘帽成功，涼山州再一次“跨千年”式發(fā)展。如何鞏固“跨千年”的成果，成為了亟需思考的問題。依據國家社科“涼山彝區(qū)脫貧人口返貧風險識別、預警與防范研究”調研發(fā)現，涼山州完成脫貧攻堅“戰(zhàn)役”后，醫(yī)療健康問題成為民眾守住“跨千年”成果需要克服的重要問題。脫貧戶、邊緣戶等衛(wèi)生與健康問題，成為后脫貧時代涼山州鞏固脫貧攻堅成果的突出“短板”。

一、研究模型的選擇

（一）周期評估模型

生命周期理論將生命視為一種隨個體或組織的發(fā)展、社會關系或角色的不斷轉換循環(huán)的過程和階段[2]。生命周期理論最初用于研究個人和家庭的生命周期過程，20世紀30年代由希爾和漢森綜合多個學科基礎之上提出，代表人物是希爾（R.Hill）、杜瓦爾，將人的一生劃分為出生、成長過程、衰老、生病和死亡過程四個階段[3]。隨著研究的深入，生命周期理論被多個領域借鑒、拓展，形成了經濟周期理論[4]、領導生命周期理論[5]、企業(yè)生命周期理論[6]、信息生命周期理論[7]等?？偨Y研究成果不難發(fā)現，周期理論實質是將研究對象完整的生命周期劃分為產生、發(fā)展、衰退到消亡不同階段。研究對象在不同的生命周期階段，價值形態(tài)不斷地發(fā)生變化，但在各個生命周期階段內又具有統(tǒng)一性，不同研究對象在同一生命周期階段內也具有趨同性，有利于分析研究對象的特征。在研究對象所處的不同生命周期階段中，可依據其具體特點制定符合當前生命周期階段、具有針對性的對策建議。基于此，研究提出后脫貧時代涼山州因病返貧周期評估模型。以生命周期理論為切入點，將整個評估模型劃分為病前—健康扶貧政策科學性、病中—醫(yī)療資源獲取公平性、病后—醫(yī)保報銷流程便捷性三個階段，如圖1所示。并對各個階段進行深入分析，找出各個階段典型問題，提出具有針對性的治理對策。

（二）AHP-FCE運算模型

AHP-FCE模糊層次分析法是模糊綜合評價法FCE和層次分析法AHP的綜合，AHP（Analytic Hierarchy Process）層次分析法，最早由美國運籌學家托馬斯·塞蒂（T.L.Saaty）于1975年提出[8]，FCE（Fuzzy Comprehensive Evaluation）模糊綜合評價法是一種基于數學模型的綜合評價方法，使用模糊數學將受到定性因素影響的指標定量化處理。AHP-FCE模糊層次分析法是二者優(yōu)勢的整合以及劣勢的互補。研究依據李克特量表（Likert scale）設計問卷，設定評判集 V={ V1，V2，V3，V4，V5}，其中V1：非常低（滿意/符合）;V2：比較低（滿意/符合）;V3：一般（滿意/符合）;V4：比較高（滿意/符合）;V5：非常高（滿意/符合）[9]。采用加權平均原則，將每個等級看作一個相對位置，使其連續(xù)化。為使評價結果能更為直觀的展示，參考相關文獻，研究使用百分制，得到隸屬函數圖像，如圖2所示。

設定fi為各指標問卷所得評價人數，Wi為指標權重，gij為指標評價對應矩陣數據，Vt為各等級對應分值，T為實際評估總分，t為理論得分，Tt為得分率則：

構建成對比較矩陣是模糊層次分析法（AHP-FCE）的數理基礎，針對具體問題由特定領域內具有話語權的專業(yè)人士給出指標對比結果，作為指標賦權依據。研究設定i、j分別為對比的因素，則aij表示第i項與第j項對比結果，設定評判因素如表1所示。

設定Wi為第i項指標（i=1-14）對應最終權重，Xi（i=1-14）為專家對比舉證按行平均結果，Yij（i=1-15，j=1-15）為按列規(guī)范結果，則：

二、因病返貧的影響因素指標體系構建

研究運用文獻法，匯總現有學者研究成果，初步刪選評估指標。提取出政策政府重視度、政策民眾知曉度、政策執(zhí)行滿意度[10]、醫(yī)療設施設備充足性[11]、醫(yī)護人員配置充分性、醫(yī)保報銷流程可行性[12]、醫(yī)保報銷服務滿意度七項二級指標[13]。在此基礎上，運用訪談法實地調研后，凝練出保費分攤比例合理性、醫(yī)療資源獲取便利性、醫(yī)療設施設備先進性、醫(yī)護人員技術科學性、醫(yī)保報銷流程清晰度、醫(yī)保報銷比例恰當性、后續(xù)持續(xù)參?？赡苄云唔椫笜恕＝Y合周期理論，將因病返貧周期模型劃分為病前—健康扶貧政策科學性、病中—醫(yī)療資源獲取公平性、病后—醫(yī)保報銷流程便捷性三個連續(xù)階段，并將上述指標聚類到各個階段，形成后脫貧時代涼山州因病致貧、返貧周期評估模型指標體系，如表2所示。

三、后脫貧時代涼山州因病返貧的影響因素評估

（一）調查對象與范圍

研究采用分層抽樣的調查方法，將涼山州分為縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩個層次。在涼山州木里藏族自治縣、鹽源縣、德昌縣、會理縣等16個縣或自治縣（研究排除縣級市西昌進行抽取）依據4∶1的概率抽取布拖縣、普格縣、冕寧縣、越西縣四個縣域進行調研。再從上述四個縣中按照10∶1概率抽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)，其中布拖縣抽?。糊?zhí)舵?zhèn)、美撒鄉(xiāng)、拉果鄉(xiāng)三個鄉(xiāng)鎮(zhèn);普格縣抽取螺髻山鎮(zhèn)、永安鄉(xiāng)、向陽鄉(xiāng)三個鄉(xiāng)鎮(zhèn);冕寧縣抽取復興鎮(zhèn)、瀘沽鎮(zhèn)、回龍鎮(zhèn)、宏模鎮(zhèn)四個鄉(xiāng)鎮(zhèn);越西縣抽取新民鎮(zhèn)、新鄉(xiāng)鄉(xiāng)、馬拖鄉(xiāng)、瓦巖鄉(xiāng)四個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進一步抽樣，分層抽樣數據如表3所示。

（二）評估指標賦權

研究對所有指標依據同級、同類為標準，將指標體系劃分為[B1.B2.B3]、[C1.C2.C3.C4]、[C5.C6.C7.C8.C9]、[C10.C11.C12.C13.C14]四個對比區(qū)間。進而通過問卷設計，對有關評估指標重要性程度進行專家問卷，結合專家意見以及最終打分結果構建四個區(qū)間指標體系成對比較判斷舉證，再對舉證進行一致性檢驗，下方以指標區(qū)間[C10.C11.C12.C13.C14]為例進行演算。首先，構建[C10.C11.C12.C13.C14]專家成對比較矩陣并賦權：[C10.C11.C12.C13.C14]專家對比舉證=

其次，對上述矩陣進行一致性檢驗，計算得出最大特征根，最大特征根對應的特征向量為（0160，0332，0828，1221，2458）。設定CI為一致性指標，可得CI=（-n）/（n-1）=0071。設定RI為隨機一致性指標，CR=CI/RI=0071/1120。在矩陣檢驗中，CR值越小，越說明判斷矩陣一致性越好。當CR值小于01，則判斷矩陣一致性檢驗通過;如果CR值大于01，則說明不具有一致性。研究針對五階判斷矩陣計算得到CI值為0071見表4，針對RI值查表為1120（見表5），因此計算得到CR值為0064<01，表明研究判斷矩陣滿足一致性檢驗標準，計算所得權重具有一致性。

按照上述過程，檢查剩余[B1.B2.B3]、[C1.C2.C3.C4]、[C5.C6.C7.C8.C9]得出CR值分別為0.070、0.061、0.069均小于0.1。因而，研究準測層與方案層指標均符合一致性檢驗標準。進而運用上述公式（7）、（8）、（9）代入計算指標權重，并依據公式（5）計算得出理論得分值，類推結果如表6所示，驗證公式（10），Wi1+Wi2+Wi3+…+Wi4=0.0075+0.0033+0.0163+0.038+…+0.1217+0.1796+0.3615=1，核驗通過。

（三）影響因素評估

研究使用分層抽樣方法，調查涼山州4縣14鄉(xiāng)，從每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機抽取50人進行問卷調查，共計發(fā)放問卷700份，回收問卷700份，剔除無效問卷剩余658份，問卷回收率100%，問卷有效率94%，問卷統(tǒng)計數據如表7所示。

基于上文公式（1）、（2）、（3）、（4）帶入計算，以[C10.C11.C12.C13.C14]指標評判集為例，可得指標評判集合為：

依據公式（2）計算，指標評判舉證為：

依據公式（3）計算，各指標得分為：

類推得出后脫貧時代涼山州因病返貧周期評估模型評估得分值及得分率，如表8所示：

（四）評估結果分析

1.整體評估結果良好，民眾后續(xù)參保積極性高

從目標層得分結果看，目標層A得分率為8224%，得分率區(qū)間為[80-85]，位于達標與良好交叉段，整體結果相對較好，因病返貧幾率相對較小。涼山州自實施精準扶貧政策以來，認真落實黨和國家健康扶貧有關政策方針，探索出了諸如大病集中救治一批、慢病簽約服務管理一批和重病兜底保障一批“三個一批”等特色化健康扶貧工程，取得了較高的成效。在健康扶貧政策科學性評估中，政府對相關政策重視度、民眾對相關政策執(zhí)行滿意度以及對保費分攤比例的合理性評估得分均較高，得分率別為8533%、7853%、7963%;在醫(yī)療資源獲取公平性評估中，醫(yī)療資源獲取便利性得分8366，醫(yī)療人員配置充分性得分7512;在醫(yī)療保險報銷流程便捷性評估中，醫(yī)保報銷服務滿意度、醫(yī)保報銷比例恰當性得分分別為7716、8101，上述評估數據均落在[75-85]區(qū)間內。在評估民眾后續(xù)參保可能性時，得分為9010，得分區(qū)間為[85-90]。這是連鎖反應作用的結果，涼山州在對健康扶貧政策的高度重視基礎之上，在保費分攤中充分考慮民眾承受能力，在醫(yī)保報銷中不斷反映民眾訴求優(yōu)化報銷流程，在醫(yī)療保險報銷比例設置中科學考量，共同促進民眾對有關政策的高度認可，不斷增強民眾持續(xù)參保的可能性。

2.后脫貧時代因病返貧風險點依舊存在

雖然評估結果整體狀況良好，但從細分點（準測層）來看，B3醫(yī)保報銷流程便攜性得分率8417%，落在良好區(qū)間[80-85]，但C10醫(yī)保報銷流程清晰度、C11醫(yī)保報銷流程可行性得分較低。其余準則層指標B1健康扶貧政策科學性、B2醫(yī)療資源獲取公平性得分率均相對較低，分別為7966%、7599%，存在一定的風險點。在得分率較低的B1健康扶貧政策科學性與B2醫(yī)療資源獲取公平性中，C2相關政策知曉度、C6醫(yī)療設施設備先進性、C7醫(yī)療設施設備充足性、C9醫(yī)護人員技術科學性問題最為突出。

3.后脫貧時代涼山州醫(yī)療設施設備及醫(yī)護人才短缺依舊是其突出短板

整個評估體系中，得分率最低三項指標分別為C6醫(yī)療設施設備先進性、C7醫(yī)療設施設備充足性、C9醫(yī)護人員技術科學性，得分率為6914%、6939%、7149%，是影響評估結果的主要因素。依據2019年涼山州國民經濟和社會發(fā)展公報數據，截至年末全州共有衛(wèi)生機構1107個，病床位28132張，其中疾病預防控制中心18個，婦幼保健站18個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院543個，其余均為門診或村衛(wèi)生室。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與門診或村衛(wèi)生室基本不具有現代化醫(yī)療設施設備，尤其是門診或村衛(wèi)生室，僅能滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，面對重大疾病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件基本無能為力，但其占比高達9675%。在醫(yī)護人員方面，截至2019年底全州衛(wèi)生技術人員26866人，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)生7909人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生2046人，護師護士11938人。依據涼山州現行行政區(qū)域劃分，全州包含1個縣級市、15個縣、1個自治縣，合計534個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。不難發(fā)現，截至2019年末，涼山州各個縣鎮(zhèn)擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)生數不足4人。因此，醫(yī)療設施設備先進性與充足性以及醫(yī)護人員充足性與技術科學性是造成后脫貧時代因病致貧、返貧風險的突出短板。

四、后脫貧時代涼山州因病返貧的治理對策

研究運用周期評估模型對后脫貧時代涼山州因病返貧風險進行評估發(fā)現，雖然整體評估結果良好，但在后脫貧時代涼山州依舊存在因病返貧風險源。其中，B1中相關政策知曉度，B2中醫(yī)療設施設備先進性與充足性及醫(yī)護人員技術科學性，B3中報銷流程的清晰度等是其重要影響因素。在后脫貧時代，涼山州因病返貧風險源涉及病前、病中、病后多個方面與維度。結合周期理論，其治理對策與防范機制構建，應當從多個角度、更深層次出發(fā)，要涉及到模型整個“生命周期”全過程。即要在存在風險點的“病前、病中、病后”三大周期階段不斷完善，阻絕后脫貧時代涼山州因病返貧風險源發(fā)生路徑，進而形成有效防控機制。

（一）建立因病返貧風險數據動態(tài)監(jiān)測預警機制

風險數據動態(tài)監(jiān)測與預警是風險防控的重要前提，能否防范于未然，動態(tài)監(jiān)測與預警機制科學合理構建起到極為重要的作用。應多方聯合，攜手促進“病前監(jiān)測機制、病中預警機制、病后防范機制”的構建。州政府層面，涼山州醫(yī)療保障局等相關部門應聯合成立涼山州因病返貧風險數據動態(tài)監(jiān)測預警辦公室，收集相關數據，優(yōu)化“涼山州因病返貧防范機制”，動態(tài)監(jiān)測因病返貧風險。并依據評估機制結果，識別風險源，啟動相應響應防范舉措?？h、鄉(xiāng)政府層面，應積極配合州因病返貧風險數據動態(tài)監(jiān)測預警辦公室有關工作，及時采集有關數據，提交預警辦公室，做好風險預警工作，配合州有關部門落實相關防范舉措。

（二）加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍和設施設備建設

補齊短板，加大設施設備及人才引進力度，完善人才“扎根”體制，做好“引、育、用、留”工作。在“引”方面，應當加大人才引進力度，認真解決引進人才落戶、“扎根”等有關問題，打消引進人才后顧之憂;在“育”方面，要貫徹“百年大計，教育為先”的理念，注重人才培養(yǎng)，尤其是本地區(qū)人才教育;在“用”方面，打破僵化用人模式，做到“唯才是舉，各盡所能”;在“留”方面，應當充分考慮人的實際需求，做到“各得所需”。

（三）優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務經辦流程提升醫(yī)保服務質量

優(yōu)化經辦流程、推進醫(yī)保服務提質增效的工作，實現“一件事一次辦”，是提升民眾對醫(yī)保服務滿意度的重要保障。要聚焦“高效化”，壓縮醫(yī)療保險報銷服務時限的工作，精簡辦事流程;要聚焦“規(guī)范化”，加強工作人員思想和業(yè)務培訓，提高醫(yī)療保險報銷服務質量;要聚焦“信息化”，建構異地就醫(yī)網絡報銷服務大廳，提高醫(yī)療保險報銷服務便捷化程度;要聚焦“便民化”，將醫(yī)療保險報銷服務窗口逐步“前置”，使醫(yī)療保險報銷服務機構延伸至群眾“家門口”。

（四）提高群眾與醫(yī)療機構對醫(yī)保政策的知曉度

普及醫(yī)保有關知識，完善醫(yī)保報銷流程，使民眾“知?！?、“懂?！?、“用?！薄！爸！本褪且馈⒘私忉t(yī)保參保渠道、保費分攤比例、醫(yī)保報銷流程;“懂?！?，就是要理解參加醫(yī)療保險的作用，能對自己帶來哪些裨益;“用保”，就是在了解醫(yī)保有關規(guī)則后，知道自己享有的有關權利。涼山州“一步跨千年”的發(fā)展，要做到民眾“知保”、“懂保”、“用保”是一個漫長的過程。政府應當加大醫(yī)保政策宣傳力度，組織志愿者下鄉(xiāng)進村，一對一進行普及;學校是普及醫(yī)保知識的重要渠道，學校應當積極協(xié)調配合，給在校學生充分普及醫(yī)保知識，再由學生回家宣傳，這樣更能取得成效。

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收稿日期：2021-06-04責任編輯：楊新宇

基金項目：國家社科基金項目“涼山彝區(qū)脫貧人口返貧風險識別、預警與防范研究”（18BMZ144）、西南民族大學2020年度中央高校專項項目“后脫貧時代涼山州因病致貧、返貧防范機制研究”（2020YYXS31）階段性成果。

作者簡介：戚興宇，男，西南民族大學公共管理學院副教授，博士，碩士研究生導師，研究方向：政府行為與公共政策分析、高等教育管理研究;向洪訊，男，西南民族大學公共管理學院碩士研究生，研究方向：公共政策分析研究。四川 成都 610041