PCNE分類系統(tǒng)在老年高血壓患者藥物相關(guān)問題中的應(yīng)用

李慧馨，蔡俊，張雨昇，戴夢(mèng)飛，張晉萍*（.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京20008；2.中國(guó)藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，南京 20009）

2020年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局頒布的《中華人民共和國(guó)2019年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，至2019年年末全國(guó)60 周歲及以上人口達(dá)25 388 萬人，占全國(guó)總?cè)丝诘?8.1%；而65 周歲及以上人口達(dá)17 603 萬，占全國(guó)總?cè)丝诘?2.6%[1]。老年人口占比持續(xù)升高，老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)重。高血壓是老年人最常見的慢性病之一，是罹患心腦血管疾病的首要危險(xiǎn)因素[2]。高血壓患者經(jīng)常接受多種藥物治療，并有不同的慢性病共存，使得用藥風(fēng)險(xiǎn)增加，易發(fā)生藥物相關(guān)問題（drug-related problems，DRPs）[3]。DRPs 是指實(shí)際存在或可能存在的影響健康保健結(jié)果的藥物治療事件或情況[4]。相關(guān)研究表明，DRPs 可增加發(fā)病率和死亡率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本[5-8]。要達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥目標(biāo)，須用科學(xué)的方法對(duì)DRPs 進(jìn)行系統(tǒng)描述與分析。

歐洲藥學(xué)監(jiān)護(hù)聯(lián)盟（Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE）分類系統(tǒng)是目前國(guó)際上經(jīng)過驗(yàn)證的，簡(jiǎn)單易行且最常用的分類系統(tǒng)，于1994年提出。該系統(tǒng)經(jīng)過定期更新和驗(yàn)證，具有良好的實(shí)用性與內(nèi)部一致性，目前最新版本為2020年2月更新的V9.1 版本。該版本以有效性、安全性為依據(jù)對(duì)DRPs 進(jìn)行分類，可對(duì)DRPs 進(jìn)行定性與流行率研究。本研究借助PCNE 分類系統(tǒng)對(duì)DRPs 進(jìn)行分類匯總與影響因素分析，了解老年高血壓患者用藥現(xiàn)狀與常見問題，為接下來針對(duì)性開展藥學(xué)服務(wù)，保證臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南京鼓樓醫(yī)院老年科2019年7月—12月的住院患者納入研究，通過醫(yī)院HIS 系統(tǒng)調(diào)取病歷。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 根據(jù)《中國(guó)老年高血壓管理指南2019》診斷為老年高血壓患者：即年齡≥65 歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3 次測(cè)量血壓，收縮壓（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）和/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg[2]；② 接受至少一種長(zhǎng)期用藥；③ 住院時(shí)間＞3 d且≤31 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 住院過程中死亡患者；② 連續(xù)入住老年科的患者。

1.3 PCNE-DRP 識(shí)別與分類

參考藥品說明書、臨床相關(guān)指南以及不適當(dāng)處方篩查工具（Screening Tool of Old Persons’Prescriptions，STOPP）和處方遺漏篩查工具（Screening Tool to Alert to Right Treatment，START）來識(shí)別DRPs[9]，最后由兩名經(jīng)過PCNE-DRP 培訓(xùn)、具有五年以上工作經(jīng)驗(yàn)的臨床藥師按照PCNE 分類系統(tǒng)（V9.1）對(duì)DRPs 的問題和原因類型進(jìn)行分類，有異議時(shí)再由副高以上職稱的臨床藥師討論決定。

1.4 信息收集

選擇Epidata 3.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與核查，通過數(shù)據(jù)庫(kù)文件收集患者的社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息[包括病歷號(hào)、姓名、性別、年齡、個(gè)人史、費(fèi)別、出入院時(shí)間、Charles 合并癥指數(shù)（CCI）等]、診斷與病史、住院期間用藥情況以及生化和組織學(xué)參數(shù)等資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用Mann-whitney 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）或率（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)；DRPs 的影響因素識(shí)別采用多元線性回歸分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況

共納入有效病例574 例，其中男性381 例（66.38%），女性193 例（33.62%），年齡范圍65 ～102 歲，平均（83.89±8.77）歲。少數(shù)患者存在吸煙、飲酒史，付費(fèi)方式集中在公費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)療保險(xiǎn)，自費(fèi)患者較少?；颊咂骄≡簳r(shí)長(zhǎng)（17.58±7.50）d，平均患?。?1.13±3.93）種，平均CCI 得分為（7.53±2.25）分，平均用藥數(shù)量（14.28±6.06）種，最高用藥33 種。常見伴發(fā)疾病包括腦血管病、糖尿病、前列腺增生、冠心病等，具體情況見表1。

2.2 DRPs 識(shí)別與分類

490 例患者中共識(shí)別出1269 個(gè)DRPs，DRPs發(fā)生率為85.37%，平均每個(gè)患者存在（2.34±1.36）個(gè)DRPs，僅84 例（14.63%）未發(fā)生DRPs。發(fā)生2例或3 例DRPs 的患者數(shù)量較多，分別占比30.31%和32.58%，具體見圖1。DRPs 的問題分類中，45.31%為P1 治療有效性問題，32.07%為P2 治療安全性問題，22.62%為P3 其他問題，具體見表2。

2.3 DRPs 原因分類

DRPs 發(fā)生原因共1768 例次，C1 藥物選擇是最常見的原因類別，共1183 例次，占比66.91%，其中C1.5 盡管存在適應(yīng)證，未給予藥物治療或沒有給予完整的藥物治療、C1.3 不適當(dāng)?shù)慕M合（藥物與藥物或藥物與草藥或藥物與保健品）、C1.1選藥不適宜（因未依據(jù)指南或處方集）為主要原因；其次為C3 劑量選擇，主要原因?yàn)镃3.2 藥物劑量過高，詳見表3。

表1 患者的一般資料(±s)Tab 1 General information of patients (±s)

表1 患者的一般資料(±s)Tab 1 General information of patients (±s)

項(xiàng)目 結(jié)果性別男381（66.38%）女193（33.62%）吸煙史有60（10.45%）無514（89.55%）飲酒史有26（4.53%）無548（95.47%）付費(fèi)方式自費(fèi) 108（18.82%）公費(fèi) 306（53.31%）醫(yī)保 160（27.87%）年齡/歲 83.89±8.77住院時(shí)長(zhǎng)/d 17.58±7.50疾病種類/種 11.13±3.93 CCI 評(píng)分/分 7.53±2.25用藥數(shù)量/種 14.28±6.06合并疾病腦血管病 340（59.23%）糖尿病 265（46.17%）前列腺增生 261（45.47%）冠心病 224（39.02%）腎功能不全（eGFR ＜60 mL·min－1） 139（24.22%）高尿酸血癥 135（23.52%）骨質(zhì)疏松 111（19.34%）血脂異常 67（11.67%）

圖1 患者DRPs 數(shù)量Fig 1 Number of DRPs per patient

表2 DRPs 的問題分類(n ＝1269)Tab 2 Type of drug-related problems (n ＝1269)

表3 DRPs 的原因分類Tab 3 Causes of drug-related problems

2.4 DRPs 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，付費(fèi)方式、年齡、住院時(shí)長(zhǎng)、疾病種類、CCI 評(píng)分、用藥數(shù)量以及是否合并慢性病[腦血管病、糖尿病、冠心病、腎功能不全（eGFR ＜60 mL·min－1）、血脂異常]是DRPs 發(fā)生的影響因素（P＜0.05），見表4。

2.5 DRPs 的多因素分析

以DRPs 的例次作為因變量，將單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，考慮到自變量數(shù)量較多，采取逐步法自動(dòng)剔除對(duì)因變量影響小的變量（付費(fèi)方式、住院時(shí)長(zhǎng)、CCI 評(píng)分、腦血管病、冠心病、腎功能不全、血脂異常）。結(jié)果顯示，用藥數(shù)量、年齡、疾病種類、合并糖尿病與DRPs 數(shù)量成正相關(guān)，其中合并糖尿病的老年高血壓患者更容易發(fā)生更多的DRPs，詳見表5。

表4 DRPs 的單因素分析結(jié)果Tab 4 Univariate analysis of influence factors for DRPs

3 討論

3.1 DRPs 識(shí)別率

本研究共收集患者病歷574 例，DRPs 識(shí)別率為85.37%，平均DRPs 發(fā)生率為（2.34±1.36）個(gè)/人，結(jié)果略高于相關(guān)老年患者的研究[10-11]，這可能與本文患者年齡普遍較高、慢病種類較多相關(guān)。從結(jié)果來看，P1 藥物有效性問題突出，其次是P2 安全性問題，引起DRPs 的主要原因是C1 藥物選擇和C3 劑量選擇，這兩方面占了DRPs 原因的80%以上，該結(jié)果與國(guó)內(nèi)張莎[12]、Qu[13]的研究結(jié)果一致。

3.2 DRPs 原因分析

3.2.1 P1 治療有效性的原因分析 共存在575 個(gè)治療有效性問題，常見于P1.2 治療效果不佳和P1.3 有未治療的癥狀或適應(yīng)證。主要原因如下：

① 未給予完整的藥物治療：START 標(biāo)準(zhǔn)[9]中指出，2 型糖尿病患者（eGFR ≥50 mL·min－1）無論有無代謝綜合征均應(yīng)給予二甲雙胍治療，診療方案中上常有遺漏。DRPs 評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，抗血小板藥物、他汀類藥物、鈣和維生素D 等藥物遺漏情況在臨床也較為常見，這一結(jié)果與侯凱旋等[14]總結(jié)的老年住院患者用藥現(xiàn)狀基本一致。

表5 DRPs 影響因素的多因素分析Tab 5 Multivariate analysis of influence factors for DRPs

② 劑量過低：由于老年人生理功能減退，對(duì)藥物的敏感性和耐受性均有所降低，常規(guī)劑量藥物的治療效果會(huì)因個(gè)體差異而存在差別，因此臨床藥師可根據(jù)治療藥物監(jiān)測(cè)的結(jié)果，協(xié)助醫(yī)師及時(shí)調(diào)整用藥劑量，以提高療效。

③ 劑型不適宜：如鼻飼患者給予緩控釋制劑、腸溶片，可更改為片劑。

④ 患者相關(guān)：老年高血壓患者中一半合并糖尿病，對(duì)于這類患者建議在能耐受的情況下將血壓降低目標(biāo)為130/80 mmHg[15]。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)通常是具有挑戰(zhàn)性的，需要通過服用一種或多種藥物來實(shí)現(xiàn)，易導(dǎo)致患者服藥依從性降低?；颊咴谧≡浩陂g服藥依從性良好，偶有漏服、錯(cuò)服事件，臨床藥師在日常查房和療效監(jiān)測(cè)過程中可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正。

⑤ 其他：如人血白蛋白每周一次給藥頻次不足，且療程不足。

3.2.2 P2 治療安全性的原因分析 治療安全性問題占比32.07%，主要原因包括以下幾個(gè)方面：

① 不適當(dāng)?shù)慕M合：老年患者常常多病共存多藥共用，容易導(dǎo)致藥物間相互作用。一方面是西藥之間的相互作用，如螺內(nèi)酯與地高辛合用，可使地高辛的半衰期延長(zhǎng)；呋塞米與非甾體抗炎藥合用使得利尿作用降低，腎損害風(fēng)險(xiǎn)增加。另一方面是西藥與中藥注射劑之間的配伍禁忌，《中藥注射劑臨床使用基本原則》指出，中成藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁與其他藥品混合配伍使用，在DRPs 評(píng)估中發(fā)現(xiàn)瓜蔞皮注射液、丹參酮注射液等中藥注射劑常與胰島素注射液混合滴注，存在安全隱患[16]。

② 選藥不適宜：如中重度高血壓患者使用非甾體抗炎藥，存在高血壓加重的風(fēng)險(xiǎn)；慢性便秘患者給予鈣離子通道阻滯劑降壓，使得便秘加重等[9]。

③ 劑量頻次不當(dāng)：部分中重度腎功能不全患者，肌酐清除率低，使用頭孢唑肟鈉、左氧氟沙星等抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意劑量及頻次的調(diào)整。說明書推薦甲鈷胺注射液的用法用量為500 mg/次，1周3 次給藥，臨床常常采用雙倍劑量，每日一次給藥，易誘發(fā)不良反應(yīng)。

④ 療效過長(zhǎng)：一般認(rèn)為，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）安全、不良反應(yīng)小，臨床上常常出現(xiàn)延期使用的情況，然而，研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)期應(yīng)用PPI 可增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)、骨折風(fēng)險(xiǎn)、腹瀉概率，導(dǎo)致相同轉(zhuǎn)運(yùn)酶代謝藥物效能降低[17]。

⑤ 其他：如鎮(zhèn)靜催眠藥重復(fù)用藥，治療窗窄的藥物未進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)等，存在安全隱患。

3.2.3 P3 其他問題的原因分析 不同于其他同類研究，老年高血壓患者中P3.1 不必要的藥物治療問題較為突出，共發(fā)生286 個(gè)，占比22.54%，這可能與老年科公費(fèi)與醫(yī)?；颊咻^多有關(guān)。主要表現(xiàn)在：

① 無指征用藥：如臨床上常見的注射用復(fù)合輔酶、PPI、甲鈷胺注射液、脫氧核苷酸鈉注射液等輔助藥物。

② 同一疾病使用多種藥物：作用相似的中藥注射劑與西藥藥品同時(shí)使用，常見于抗腫瘤中藥注射劑、活血化瘀類中藥注射劑以及改善循環(huán)的藥物，多為2 種或3 種，如銀杏葉提取物注射液＋長(zhǎng)春西汀注射液＋前列地爾注射液同時(shí)應(yīng)用于腦梗死患者改善血液循環(huán)，注射用香菇多糖＋注射用胸腺法新＋參麥注射液同時(shí)應(yīng)用于腫瘤患者增強(qiáng)免疫力。藥物作用相似，有些甚至成分也相似，不符合中醫(yī)理論中辨證論治的原則[18]。這些藥物以輔助治療為主，非臨床必需藥物，既加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也存在安全性隱患。

3.3 DRPs 影響因素分析

多元線性回歸結(jié)果顯示，用藥數(shù)量、年齡、疾病種類與DRPs 數(shù)量成正相關(guān)，這點(diǎn)已被國(guó)內(nèi)外許多研究證實(shí)[12，19-21]。隨著年齡的增長(zhǎng)，新陳代謝和排泄過程的減慢會(huì)增加DRPs 發(fā)生的概率，患病種類也會(huì)相應(yīng)增多，常見伴發(fā)疾病包括腦血管?。?9.23%）、糖尿?。?6.17%）、前列腺增生（45.47%）、冠心?。?9.02%）等，這些都是不可逆轉(zhuǎn)的。由多因素分析可知，用藥數(shù)量是與DRPs 相關(guān)性最大的因素，在其他因素不變的情況下，用藥數(shù)量每增加一種，DRPs 數(shù)量就增加0.082 個(gè)?，F(xiàn)階段老年患者多重用藥（≥5 種）現(xiàn)象普遍存在，本研究中多重用藥占比達(dá)94.95%，易導(dǎo)致藥物間相互作用、不良事件發(fā)生，且會(huì)降低患者用藥依從性并增加醫(yī)療費(fèi)用[10]。臨床上一些輔助用藥無指征使用、中藥注射劑雙聯(lián)使用、PPI 超療程使用現(xiàn)象頻發(fā)，臨床藥師應(yīng)對(duì)這些不必要的藥物進(jìn)行處方精簡(jiǎn)，采取定期干預(yù)的模式，及時(shí)記錄并反饋，減少藥物數(shù)量。此外，結(jié)果還顯示合并糖尿病的老年高血壓患者更易發(fā)生更多的DRPs，高血壓和糖尿病均為心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者并存時(shí)可顯著增加心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[9]。對(duì)這一類患者，臨床藥師應(yīng)及時(shí)關(guān)注患者血壓、血糖的監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合患者病情調(diào)整藥物治療方案，囑咐患者注重非藥物治療方法，保證心情平穩(wěn)、適度運(yùn)動(dòng)、合理飲食，早日達(dá)到預(yù)期療效。

3.4 優(yōu)勢(shì)與不足

本研究運(yùn)用PCNE（V9.1）分類系統(tǒng)對(duì)老年高血壓患者DRPs 的問題與原因進(jìn)行識(shí)別與分類，熟悉DRPs 的流行率與性質(zhì)。在后續(xù)研究中，可結(jié)合本次分析結(jié)果從“醫(yī)師”“患者”“藥物”三個(gè)層面開展針對(duì)性藥學(xué)干預(yù)，具體措施如下：

① 從醫(yī)師層面：結(jié)合藥物特點(diǎn)，與醫(yī)師交流藥物治療信息，包括藥物的選擇、用藥建議、監(jiān)護(hù)意見等，減少不必要的藥物治療與藥物相互作用。

② 從患者層面：對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教、咨詢、監(jiān)護(hù)等藥學(xué)干預(yù)，主要告知患者使用藥物的名稱、適應(yīng)證、用法用量、常見不良反應(yīng)及處理措施、相應(yīng)的生活方式調(diào)整等，提高患者的用藥依從性與自我用藥管理能力。

③ 從藥物層面：包括藥物的品種調(diào)整，用法用量的調(diào)整，解決現(xiàn)有或潛在的DRPs。

本文的不足之處在于本文屬于回顧性研究，只關(guān)注DRPs 的類型和原因，相關(guān)DRPs 的實(shí)際危害發(fā)生率難以分析。

4 小結(jié)

雖然DRPs 的發(fā)生率較為嚴(yán)峻，但一旦確定了DRPs 的根源及其原因，大多數(shù)DRPs 都是可以預(yù)防的，臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)可有效解決并減少DRPs 的發(fā)生[22]。