三維超聲成像技術(shù)在產(chǎn)后早期盆底結(jié)構(gòu)評(píng)估中的應(yīng)用研究

汪德琴，李衛(wèi)東，趙林輝

（隨州市婦幼保健院超聲診斷科 湖北 隨州 441300）

女性盆底功能障礙（PFD）指的是盆底支持組織損傷、缺陷與功能障礙引起的疾病。資料顯示，成年女性PFD發(fā)生率為20%～40%[1]。妊娠與分娩為PFD重要危險(xiǎn)因素，而肛提肌裂孔為女性盆底薄弱區(qū)域，好發(fā)PFD。肛提肌收縮能力在盆底結(jié)構(gòu)正常功能的保持中發(fā)揮著重要作用，因此其損傷為PFD主要病因，而對(duì)肛提肌功能變化進(jìn)行評(píng)估，已成為臨床研究PFD致病機(jī)制的重點(diǎn)。目前臨床主要采用MRI診斷產(chǎn)后早期盆底結(jié)構(gòu)，盡管該診斷方法對(duì)比分辨能力較強(qiáng)，但無(wú)法實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察患者盆底結(jié)構(gòu)，并且耗時(shí)多；B超檢查具有易操作、簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，并且隨著超聲診斷技術(shù)的逐漸發(fā)展，實(shí)時(shí)三維超聲成像在臨床中應(yīng)運(yùn)而生，這種診斷技術(shù)能將盆底解剖結(jié)構(gòu)真實(shí)、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)地顯示出，還可重建盆底三維圖像，從而為醫(yī)師診斷疾病提供直觀可靠的信息[2]?，F(xiàn)將本院2019年7月—2020年4月100例初產(chǎn)婦納為研究樣本，探討三維超聲成像技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2020年4月100例于本院分娩的初產(chǎn)婦進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：足月單胎初產(chǎn)婦；無(wú)嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥與合并癥者；產(chǎn)婦、家屬對(duì)研究知情；研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有陰道急性炎癥、內(nèi)分泌異常者；有精神疾病史者；合并重要器官功能障礙、盆腔生殖器腫瘤者。根據(jù)分娩方式不同分成兩組，Ⅰ組為陰道分娩初產(chǎn)婦，年齡23～33歲，平均（25.15±4.15）歲；孕周38～40周，平均（39.48±1.30）周。Ⅱ組為剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦，年齡24～32歲，平均（25.68±4.09）歲；孕周39～40周，平均（39.79±1.63）周。經(jīng)對(duì)比兩組一般資料比較，無(wú)典型差異性（P＞0.05），可比較。

1.2 方法

所有初產(chǎn)婦均行三維超聲成像技術(shù)檢查，選擇美國(guó)VOLUSONE8彩色多普勒超聲診斷儀，并配置三維容積探頭，頻率設(shè)置為3～9 MHz，最大掃描角度為120°；二維探頭頻率設(shè)定為2～5 MHz，掃描角度為90°。于產(chǎn)后6～8周經(jīng)會(huì)陰行三維超聲成像技術(shù)：囑患者檢查前禁飲，排尿后約10 min接受檢查，指導(dǎo)患者保持截石仰臥位，將耦合劑涂抹于探頭表面，并套上消毒避孕套，將探頭放置在陰道口和會(huì)陰尿道交接處。先行二維成像檢查，對(duì)子宮部位形態(tài)進(jìn)行探查，于矢狀切面顯示恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱頸和膀胱；其后將三維模式開(kāi)啟，于患者會(huì)陰部放置三維容積探頭，清晰顯示出盆底正中矢狀切面后，及時(shí)將圖像采集系統(tǒng)啟動(dòng)，對(duì)平靜和壓力狀態(tài)下圖像特征進(jìn)行觀察，將二維圖像正中矢狀面時(shí)，初產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合后下緣水平線視為觀察參照基線，迅速采集圖像，開(kāi)展三維重建。對(duì)肛提肌裂孔面積、膀胱頸移動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量。膀胱頸移動(dòng)度：靜息與Valsalva狀態(tài)下膀胱頸和基線間距離差值。超聲診斷盆底組織異常標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）陰道前壁脫垂：尿道或膀胱后壁突入陰道，最低點(diǎn)達(dá)恥骨聯(lián)合下緣；（2）膀胱頸移動(dòng)度增加：Valsalva動(dòng)作時(shí)，膀胱頸低于或達(dá)到恥骨下緣水平；（3）直腸膨出：直腸前壁局部膨出，高度超過(guò)0.5 cm；（4）子宮脫垂：子宮頸距離恥骨下緣水平低于3.0 cm。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察分析兩組超聲診斷表現(xiàn)；（2）比較兩組肛提肌裂孔；（3）比較兩組膀胱頸移動(dòng)度；（4）比較兩組恥骨直腸肌厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲診斷表現(xiàn)分析

超聲圖像中，肛提肌裂孔呈菱形橫斷面，恥骨聯(lián)合及恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣組成該橫斷面；其中恥骨聯(lián)合部位為盆膈裂孔中部，于最前方和兩側(cè)恥骨支構(gòu)成“八”字形強(qiáng)回聲；圖像中恥骨直腸肌呈“V”或“U”字形，表現(xiàn)為束狀，合并高回聲，且存在連續(xù)性肌纖維回聲，前方和恥骨兩個(gè)側(cè)內(nèi)面緊密相連，后方包繞直腸；尿道、陰道及直腸為盆隔裂孔內(nèi)從前到后的重要器官；陰道與尿道之間存在尿道陰道隔；陰道前后壁緊湊相連，表現(xiàn)為“H”形；另外，陰道后壁及直腸間存在陰道直腸隔。

2.2 兩組肛提肌裂孔分析

兩組靜息及Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組肛提肌裂孔比較（）

表1 兩組肛提肌裂孔比較（）

組別 例數(shù) 前后徑/cm 左右徑/cm靜息 Valsalva 靜息 ValsalvaⅠ組 50 4.40±1.13 5.53±1.24 4.44±1.254.79±1.11Ⅱ組 50 3.92±1.10 4.95±1.52 3.74±1.30 4.20±1.28 t 2.152 2.091 5.745 2.462 P 0.034 0.039 0.007 0.016組別 例數(shù) 面積/cm2靜息 ValsalvaⅠ組 50 18.14±2.75 24.01±5.88Ⅱ組 50 14.25±2.27 20.22±4.77 t 7.714 3.540 P 0.000 0.001

2.3 兩組膀胱頸移動(dòng)度分析

Ⅰ組膀胱頸移動(dòng)度為（0.44±0.17）cm，Ⅱ組為（0.30±0.14）cm。兩組膀胱頸移動(dòng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.495，P=0.000）。

2.4 兩組恥骨直腸肌厚度分析

Ⅰ組恥骨直腸肌厚度低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組恥骨直腸肌厚度對(duì)比（，cm）

表2 兩組恥骨直腸肌厚度對(duì)比（，cm）

組別 例數(shù) 恥骨直腸肌厚度靜息 ValsalvaⅠ組 50 0.74±0.12 0.71±0.14Ⅱ組 50 0.87±0.18 0.80±0.22 t 4.249 2.440 P 0.000 0.017

3 討論

段麗等[4]研究指出，盆底解剖結(jié)構(gòu)和功能關(guān)系密切，有直腸、子宮、膀胱等，上述結(jié)構(gòu)任意一處受損，都有可能造成盆底功能失調(diào)。妊娠期女性體內(nèi)激素變化，外加子宮增大、胎兒對(duì)其盆底結(jié)構(gòu)的持續(xù)壓迫，會(huì)降低盆底肌肉張力，導(dǎo)致盆底與韌帶松弛；而分娩時(shí)女性盆底肌肉、神經(jīng)會(huì)再次遭受胎兒機(jī)械性壓迫，從而引起盆底肌肉纖維損壞、會(huì)陰裂傷等，使盆底結(jié)構(gòu)承受力增加，最終引起盆底功能結(jié)構(gòu)失調(diào)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，肛提肌受損是導(dǎo)致PFD的關(guān)鍵原因，可使肛提肌裂孔受到影響[5]。由此可見(jiàn)，肛提肌裂孔大小與盆底器官脫垂存在緊密的聯(lián)系。臨床研究發(fā)現(xiàn)，體格檢查用于PFD診斷中可靠性低，而CT檢查存在放射性，不易為產(chǎn)婦接受。二維超聲能對(duì)盆底肌肉進(jìn)行檢查，從而獲取盆底受損程度的信息，但這種檢查方式對(duì)盆底探查時(shí)，僅能獲取矢狀面、冠狀面圖像，無(wú)法取得完整肛提肌裂孔圖像。MRI對(duì)比分辨能力較強(qiáng)，但無(wú)法動(dòng)態(tài)觀察盆底結(jié)構(gòu)。經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲能多平面動(dòng)態(tài)成像，自動(dòng)獲取容積數(shù)據(jù)，并且能將盆底肌肉、肛提肌裂孔、尿道及膀胱等情況清晰地顯示出來(lái)；另外，該診斷方法還能重建盆底三維圖像，與MRI檢查具有高度一致性，能夠作為女性盆底結(jié)構(gòu)功能評(píng)估的有效方法。

本研究結(jié)果顯示，Ⅱ組靜息與Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔的面積、前后及左右徑均低于Ⅰ組，并且靜息狀態(tài)低于Valsalva狀態(tài)，說(shuō)明分娩會(huì)在一定程度上影響到肛提肌裂孔，而采用會(huì)陰三維超聲能對(duì)肛提肌裂孔大小、形態(tài)進(jìn)行觀察，從而顯示出妊娠、分娩對(duì)肛提肌的破壞程度；另外，該研究結(jié)果也說(shuō)明了陰道分娩對(duì)肛提肌裂孔的破壞性更大。原因可能是胎兒娩出時(shí)經(jīng)過(guò)產(chǎn)道，會(huì)更明顯的損傷肛提肌，在Valsalva狀態(tài)下?lián)p傷更明顯。另外，本次研究結(jié)果也顯示，Ⅱ組膀胱頸移動(dòng)度低于Ⅰ組，表明陰道分娩與剖宮產(chǎn)都會(huì)影響膀胱頸周?chē)M織的支持作用，前者的影響更顯著。由此分析得出：不管初產(chǎn)婦接受哪種分娩方式，都會(huì)在一定程度上損傷盆底結(jié)構(gòu)，從而影響盆底功能。本次結(jié)果還顯示，Ⅰ組恥骨直腸肌厚度低于Ⅱ組，且靜息狀態(tài)高于Valsalva狀態(tài)，表明妊娠也會(huì)使盆底肌肉受損，而產(chǎn)后PFD的發(fā)展與恥骨直腸肌厚度存在相關(guān)性。經(jīng)本次研究發(fā)現(xiàn)，三維超聲成像技術(shù)能由任意角度對(duì)膀胱頸、子宮頸、尿道、盆底支持結(jié)構(gòu)等進(jìn)行觀察，可避免受到腹壁脂肪、骨骼、腸道內(nèi)容物等因素的影響，診斷作用高。

綜上所述，三維超聲成像技術(shù)運(yùn)用于產(chǎn)后早期盆底結(jié)構(gòu)評(píng)估過(guò)程中可行性高，能獲取盆底功能及解剖學(xué)信息，在PFD輔助診斷中具有良好應(yīng)用前景，適合臨床推廣。