不典型肝膿腫的彩超及超聲造影診斷與超聲介入治療分析

劉偉宗，李征毅，孫 萌，楊永恒，肖正坤

（深圳市第二人民醫(yī)院超聲科 廣東 深圳 518035）

肝膿腫為現代醫(yī)療中常見肝臟病變，包括細菌性、阿米巴性病變。目前，典型肝膿腫檢出率相對較高，但卻因抗生素藥物的濫用，導致肝膿腫病因及癥狀表現出現改變，呈現不典型病變狀況，增加疾病檢出難度。針對不典型肝膿腫，臨床多是以常規(guī)CT、臨床檢查和盲目穿刺等技術為主，不僅難以把控病情進展，還會誘發(fā)誤診或誤診事件。特別是在治療期間，更是側重手術切開引流，雖可改善病情，但治療費用較為昂貴，還會面臨術后并發(fā)癥，危害患者生命安全[1]。抽取本院2016年4月—2020年4月時段內收治的不典型肝膿腫患者共90例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取本院2016年4月—2020年4月時段內收治的不典型肝膿腫患者共90例，男性54例、女性36例；年齡17～84歲，平均（46.7±18.6）歲；左肝膿腫13例，右肝膿腫77例；膿腫直徑越長為120 mm，最短為32 mm，中間值為（73.8±16.4）mm。

1.2 方法

1.2.1 彩超及超聲造影診斷。取MYLABTWICE（意大利百勝公司提供）超聲診斷儀對患者施行診斷，且穿刺探頭為3.5 MHz、穿刺活檢針為巴德18G 10 cm、PTC18G 15 cm針，引流管為MC8.5F豬尾巴引流導管。術前均行常規(guī)彩超檢查，確定病灶的位置、數目、大小、內部成分等情況，然后行超聲造影，進一步對病灶的性質進行診斷，并且確定內部實性且存在血供的部分。

1.2.2 超聲引導下穿刺活檢。確定病灶后行超聲引導下的穿刺活檢，對病灶的內部及周邊實性成分尤其是超聲造影下異常的部分進行穿刺活檢，得出最終的病理結果，病灶內尚可用PTC18G 15 cm針穿刺抽取液性部分并送細菌檢查。

1.2.3 超聲介入治療。確定肝內病灶為肝膿腫后即行超聲介入治療，即要求患者取仰臥位（或左側臥位），遠離胸腔和大管道等器官；明確最佳穿刺點，且測定穿刺點至肝膿腫中心、肝表面間距離；做好皮膚組織消毒鋪巾工作，取2%利多卡因予以浸潤麻醉，于超聲引導下置入1～2支引流管，引流管穿刺過程中避開血供及膽管，且避免穿刺膿腫內部血管，引流管置于膿腫內部的頭側及腳側，并行1～2 d的引流，當無膿液引流出時，可用一支引流管注入甲硝唑及氯化鈉液體，另一支引流管作為引流，進行反復沖洗。若患者表現為導管位置改變、脫落，可于超聲引導下重置（或調整）[2]。

1.3 觀察指標

痊愈判定標準：血象指標正常，臨床癥狀表現及體征表現徹底消失；超聲檢查，可見膿腫消失，或者膿腫內部膿腔消失，膿腫部位出現低回聲或等回聲的結締組織、肉芽組織增生替代[3]。

2 結果

90例不典型肝膿腫患者中，于彩超及超聲造影診斷共檢出88例，準確率為97.78%。經超聲引導下介入治療，一次引流治愈共85例，占比94.4%，二次引流治愈共5例，占比5.6%；6個月隨訪調查中，90例患者均徹底痊愈，未見血氣胸、膽瘺、大出血及死亡等并發(fā)癥，康復出院。

3 討論

肝膿腫是因溶組織細菌感染、阿米巴原蟲感染導致的肝臟病變。前者是因化膿性細菌侵入肝臟組織引起的肝內化膿性感染灶；后者是阿米巴結腸炎并發(fā)癥。特別是在不典型肝膿腫患者，多為細菌感染導致的肝膿腫。發(fā)病期間，患者多表現為以下癥狀：（1）寒戰(zhàn)和高熱。是早期癥狀，也是常見癥狀，發(fā)病初期表現為寒戰(zhàn)，但隨著病情持續(xù)進展會面臨弛張型高熱，體溫約為38～40℃，極個別情況下會達至41℃，合并出現大量出汗、脈率增快、反復發(fā)作等狀況。（2）肝區(qū)疼痛。肝組織炎癥會引起肝臟腫大現象，使之出現肝被膜急性膨脹，多見持續(xù)性鈍痛，但隨著病情進展會面臨銳利劇痛；若患者表現為呼吸后加重，提示為肝膈頂部膿腫；若為劇烈疼痛，提示為單發(fā)性膿腫。（3）乏力、食欲不振或惡心嘔吐。隨著全身性毒性反應的存在，使患者面臨不同程度消化道癥狀，如食欲差、惡心嘔吐、乏力等狀況，少部分患者會在短期內表現為精神萎靡、腹瀉腹脹、頑固性呃逆等狀況[4]。

研究表明，不典型肝膿腫多是由以下病因導致的：（1）膽道系統(tǒng)。是目前國內較為常見的感染途徑，常見膽總管結石、膽道蛔蟲和華支睪吸蟲病等，均會誘發(fā)急性化膿性膽總管炎，沿膽道上行促使細菌逐步侵入肝臟，誘發(fā)肝膿腫。（2）門靜脈系統(tǒng)。常見腸道感染、腹腔感染和痔核感染等均會導致血栓性靜脈炎，一旦膿毒性栓子脫落必將會侵入肝臟，但在抗生素使用率明顯提高的背景下，由此導致的感染現象較為少見。（3）淋巴系統(tǒng)。和肝臟相鄰區(qū)域出現化膿性病灶，如胃十二指腸穿孔、膽囊炎及膈下膿腫等，細菌會經淋巴系統(tǒng)對肝臟組織造成侵犯性損傷。（4）血液感染。軀體各部位均存在的化膿性感染，如急性骨髓炎、上呼吸道感染及亞急性心內膜炎等。（5）直接侵入。若肝臟表現為開放性損傷，細菌會經創(chuàng)口侵入肝組織，誘發(fā)膿腫[5]。

現代醫(yī)療模式下，肝膿腫患者治療方案較為多樣化、多元化，如內科治療、外科治療（如肝部分切除術、膿腫切開引流術、腹腔鏡肝膿腫引流術等）、介入治療等。以內科治療為例，存在治療時間長、并發(fā)癥高等缺陷，這也是外科治療使用率較高的原因。但外科治療均會加重患者軀體創(chuàng)傷，且在長時間住院條件下，不僅會增加其醫(yī)療負擔，還會誘發(fā)切口污染、腹腔污染等事件[5]。本研究表明，90例患者彩超及超聲造影診斷準確率為97.78%，且經介入治療痊愈率高達100.00%，這也在某種程度上明確超聲介入治療的優(yōu)勢。具體體現在以下方面：（1）部分不典型肝膿腫的影像學診斷存在一定的難度，尤其難以與肝腫瘤鑒別，本研究應用彩超及超聲造影的方法對不典型肝膿腫進行診斷，由于彩超及超聲造影能顯示膿腫內部血供的情況，尤其是超聲造影是微血池成像，提高了超聲這一影像學手段的診斷效率。（2）超聲造影后，超聲引導下的穿刺活檢目標性更強，能更準確的取得病灶內有效的組織，明顯減少穿刺到壞死組織的情況，提高了病理診斷的準確性。（3）超聲引導下的置管引流技術，能夠安全地把引流管穿刺至膿腔的不同部位，提高了引流效果，且能進行膿腔內的抗生素沖洗，進而提高了治療效果。（4）超聲引導下的介入操作通過超聲的準確引導能避開肝臟內部的血管、膽管以及肝臟周圍的重要組織，減少了出血、膽漏、氣胸等手術并發(fā)癥的發(fā)生率[6-7]。

但在此過程中，若要更好把控超聲介入治療效果，應側重探尋其適應證、禁忌證、注意事項等。具體為：（1）適應證。均可在彩超、超聲造影下確診為非典型肝膿腫，且滿足超聲介入治療條件。（2）禁忌證。重癥出血傾向者、大量腹水者、膿腫且未完全液化者、超聲顯像不明者、毒血癥者。（3）注意事項。①若為肝表面膿腫，切勿刺入膿腔，以免因膿液滲入腹腔誘發(fā)腹膜炎，還應預防注射硬化劑，以免造成臟器損傷；②禁止出現膈肌損傷；③若為多發(fā)性膿腫，應分別將其徹底抽吸，但應預先選擇較大、便于抽吸的膿腫部位；④正常情況下，介入治療的好壞和抽吸、沖洗是否干凈徹底等密切相關，即在膿腫抽吸后均應取無水乙醇予以沖洗；⑤借助傳統(tǒng)置管引流法抽吸，再聯合無水乙醇予以沖洗，可有效預防肝膿腫，若表現為長期不愈，可改為置管引流法[8-10]。

綜上所述，針對不典型肝膿腫患者，在彩超及超聲造影的基礎上施行介入治療，具有診斷準確率高、經濟便捷、安全有效等優(yōu)點，還可幫助患者盡快恢復健康生活，應加大推廣力度。