公立醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制問題分析

李慧

湖南省腫瘤醫(yī)院，長沙 410013

當前，我國醫(yī)院既有公立醫(yī)院，也有民營醫(yī)院，截至2019 年10 月底，全國共有醫(yī)院3 萬多家，在這些醫(yī)院中，有12 200 所公立醫(yī)院和17 771 所私立醫(yī)院。公立醫(yī)院作為一個行政主體，預(yù)算管理對本單位的整體發(fā)展方向起著非常重要的作用。但就現(xiàn)實而言，雖然大中型公立醫(yī)院已形成了符合國家要求的內(nèi)部控制體系和預(yù)算管理體系，但仍存在一些不足，如內(nèi)部控制程序復(fù)雜、制度薄弱、預(yù)算信息量少及一些不規(guī)范行為仍然存在。

1 公立醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)流程及內(nèi)控風(fēng)險點

（1）預(yù)算編制中主要風(fēng)險來自于由財務(wù)部門主導(dǎo)的預(yù)算，其他職能部門可能沒有足夠的重視和充分參與。因此，有可能導(dǎo)致在業(yè)務(wù)發(fā)展和預(yù)算執(zhí)行方面出現(xiàn)資金配置差異。（2）預(yù)算執(zhí)行包括申請預(yù)算執(zhí)行、執(zhí)行審核、資金撥付等環(huán)節(jié)，是預(yù)算業(yè)務(wù)方案的實施。任何單位都不能保障與預(yù)算計劃沒有差別，如果差額達到一定數(shù)額，就需要對預(yù)算進行修改［1］。主要的風(fēng)險是資金使用時不符合預(yù)算限額和標準開支，隨意預(yù)算，管理不嚴。（3）預(yù)算審批主要是指預(yù)算編制后的預(yù)算方案，在進行修改和編制時，預(yù)算的研究和審批應(yīng)貫穿于預(yù)算編制的整個過程，幾乎每一個步驟都要審批，主要風(fēng)險在于缺乏某些審批環(huán)節(jié)，缺少對重要事項的相應(yīng)審批人員，或因權(quán)力凌駕于內(nèi)部控制之上而導(dǎo)致內(nèi)部控制失效。（4）預(yù)算分析與評價是財務(wù)部門通過對預(yù)算執(zhí)行情況的分析和評價，總結(jié)出年度預(yù)算活動，實行集中管理，進行預(yù)算分析的主要風(fēng)險是缺乏一套完整的預(yù)算分析體系，對預(yù)算分析重視不夠，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行后缺乏預(yù)算分析和評價標準。

2 公立醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)控現(xiàn)狀

2.1 預(yù)算編制控制 根據(jù)醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃、年度事業(yè)發(fā)展計劃、醫(yī)療服務(wù)規(guī)模和資金來源，由院長負責，財務(wù)部牽頭，各收支分管職能部門共同參與編制，相關(guān)科室向財務(wù)部報送下年度基本支出預(yù)算，財務(wù)部匯總、審核、平衡后編制單位預(yù)算，將年度預(yù)算報院長辦公會議研究，再經(jīng)職代會審議后下發(fā)文件執(zhí)行［2］。預(yù)算年度為每年1 月1 日至12 月31 日。（1）收入預(yù)算的編制：根據(jù)預(yù)算年度事業(yè)發(fā)展計劃、醫(yī)療業(yè)務(wù)增減、服務(wù)價格變化和上年度實際收入水平等因素編制。收入預(yù)算包括財政補助收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入。（2）支出預(yù)算的編制：醫(yī)院各職能科室須在每年11 月底前，提出本科室下年度基本支出預(yù)算計劃交財務(wù)部匯總，財務(wù)部應(yīng)在每年12 月底前提出年度預(yù)算草案，交院長辦公會審定，職代會審議通過。醫(yī)療支出預(yù)算的編制包括：人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料、設(shè)備購置費、修繕費、其他公用費、藥品費、財政補助支出、科教支出、培訓(xùn)支出、其他支出結(jié)合計劃年度內(nèi)可能發(fā)生的相關(guān)因素編制。

2.2 預(yù)算執(zhí)行控制 （1）收入預(yù)算的執(zhí)行和分析：為了促進收入預(yù)算順利實現(xiàn)，醫(yī)院每季開展預(yù)算執(zhí)行情況分析，考核、評價收入預(yù)算的執(zhí)行情況，分析完成好壞的原因，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)和問題，提出改進措施和意見，保證全年預(yù)算的順利完成。（2）支出預(yù)算的執(zhí)行和分析：執(zhí)行階段，各職能科室根據(jù)申報情況錄入數(shù)據(jù)，財務(wù)部審核預(yù)算科目對應(yīng)正確，金額準確的情況下，辦理報賬業(yè)務(wù)。對于超出預(yù)算安排或預(yù)算外的支出，實行預(yù)算追加制度。①10萬元（含）以下，由主管科室經(jīng)過現(xiàn)場論證后提出申請，分管領(lǐng)導(dǎo)確定，財務(wù)部提出意見并交財務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，最終由院長簽字批準，并追加預(yù)算；②10 萬元以上，需根據(jù)《關(guān)于落實“三重一大”事項集體決策制度的若干規(guī)定》的相關(guān)要求，由主管科室現(xiàn)場論證并提出申請，分管院領(lǐng)導(dǎo)提出意見，財務(wù)部根據(jù)醫(yī)院收支及資金情況提出意見并交分管財務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由財務(wù)部交院長辦公會或院黨委會討論批準通過后追加預(yù)算。所有涉及預(yù)算追加項目支出由財務(wù)部審核執(zhí)行。

2.3 預(yù)算調(diào)整控制 醫(yī)院為規(guī)范醫(yī)院財務(wù)收支預(yù)算，根據(jù)醫(yī)院文件《醫(yī)院預(yù)算管理制度》的相關(guān)要求，對醫(yī)院預(yù)算追加工作規(guī)定如下：第一，對于年初已經(jīng)批準的預(yù)算，原則上不得變動，科室如實際情況發(fā)生變化，經(jīng)財務(wù)部批準，個別科目和項目費用可以調(diào)劑使用；第二，預(yù)算追加項目分為應(yīng)急項目、年中追加項目；第三，財務(wù)部根據(jù)經(jīng)批準的追加預(yù)算，視醫(yī)院的財力情況、項目的輕重緩急，逐步予以安排；第四，追加預(yù)算必須?？顚Ｓ茫坏谖?，追加經(jīng)費預(yù)算申請的嚴格按流程進行。（1）應(yīng)急項目追加：①在預(yù)算執(zhí)行過程中，屬醫(yī)院發(fā)展的應(yīng)急項目或出現(xiàn)不可預(yù)測的因素而需要緊急追加經(jīng)費預(yù)算的，由主管科室填制《預(yù)算追加申請表》。②審批程序按不同金額，1 萬元以內(nèi)的、1 萬元～10 萬元的、10萬元以上的支出，由主管科室將《預(yù)算追加申請表》，由財務(wù)部審核并提出意見，分別呈分管院領(lǐng)導(dǎo)審閱并批示、或呈院長審批、或提交院黨委會決議。（2）科室年中追加項目：①在預(yù)算執(zhí)行過程中，因醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需要，年初部分預(yù)算項目不足，每年的7 月財務(wù)部組織年中預(yù)算追加，科室填制《年中預(yù)算追加申請表》［3］。②追加程序：a.各科室將《科室年中預(yù)算追加申請表》呈分管領(lǐng)導(dǎo)審閱；b.財務(wù)部匯總《科室年中預(yù)算追加申請表》并提出意見后，呈主管財務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)審閱；c.財務(wù)部將年中預(yù)算追加匯總表呈院長辦公會或院黨委會議決議。

2.4 績效評價控制 將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標實現(xiàn)情況、業(yè)務(wù)工作效率一并作為內(nèi)部業(yè)務(wù)考核的重要內(nèi)容，審計不合理開支。財務(wù)部做到嚴格執(zhí)行預(yù)算，用錢做到心中有數(shù)，量入為出。

3 公立醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制存在的主要問題

3.1 醫(yī)院內(nèi)部缺乏相應(yīng)的激勵機制，致使內(nèi)控意識淡薄 醫(yī)院作為事業(yè)單位，雖然預(yù)算工作取得了初步成效，但由于醫(yī)院尚未將遵守預(yù)算業(yè)務(wù)相關(guān)制度真正地納入績效考核，導(dǎo)致員工在預(yù)算業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)開展的過程中積極性不高，出現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行不力情況。

3.2 內(nèi)部監(jiān)督、外部監(jiān)管力度不夠 在公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中，不僅要提高內(nèi)部控制意識，還要建立內(nèi)部審計部門。有關(guān)監(jiān)管部門還應(yīng)當定期監(jiān)督事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)。公立醫(yī)院的預(yù)算運作缺乏外部監(jiān)督，內(nèi)部控制的漏洞難以發(fā)現(xiàn)和混亂。

3.3 相關(guān)預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)控制度較為陳舊 該醫(yī)院預(yù)算管理信息系統(tǒng)是在2013 年上線運行到目前，并未適時更新和完善內(nèi)控手冊，建立職責分工權(quán)限明確的組織架構(gòu)，實行嚴格的管控模式。加之2019 年醫(yī)院執(zhí)行新的政府會計制度及近幾年互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)的高速發(fā)展，應(yīng)適時更新和合理設(shè)置業(yè)務(wù)管理機構(gòu)或崗位，建立部門間溝通協(xié)調(diào)機制和預(yù)算執(zhí)行分析機制，加強內(nèi)部審核審批等。因預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制制度陳舊，導(dǎo)致控制和監(jiān)督效果嚴重下降。

3.4 財務(wù)支持程度影響內(nèi)控的設(shè)計和執(zhí)行 有效地實施預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制，有利于醫(yī)院的長遠發(fā)展。若醫(yī)院財務(wù)管理及相關(guān)成本核算不完善，內(nèi)部控制建設(shè)不夠重視，則會導(dǎo)致財務(wù)支持減少，進而影響內(nèi)部控制的設(shè)計與實施。所以合理安排財務(wù)管理與成本安排，對于預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的設(shè)計與實施，將會產(chǎn)生積極的影響。

4 優(yōu)化公立醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的建議

4.1 完善預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制風(fēng)險評估 醫(yī)院是一個體現(xiàn)人文關(guān)懷和人性化服務(wù)的場所，與其他服務(wù)不同，醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容是給人治病，我們在設(shè)計內(nèi)部控制制度時，一定要考慮重視醫(yī)院的文化和主流價值觀。第一，確定預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制目標，保證醫(yī)院經(jīng)營活動合法合規(guī)，保證資產(chǎn)安全有效使用，提高公共服務(wù)效率和效果等［4］。風(fēng)險評估小組應(yīng)根據(jù)醫(yī)院技術(shù)復(fù)雜、難度大、差異大等行業(yè)特點，采取相應(yīng)措施，細化評估指標。第二，風(fēng)險識別，對于預(yù)算業(yè)務(wù)來說，風(fēng)險識別一方面要針對整個預(yù)算業(yè)務(wù)過程進行風(fēng)險識別，另一方面要結(jié)合預(yù)算編制的具體內(nèi)容，如醫(yī)療收入支出、采購費用等業(yè)務(wù)，找出不同業(yè)務(wù)預(yù)算編制中容易疏忽的地方。第三，風(fēng)險分析，即根據(jù)風(fēng)險的重要性和影響程度，對風(fēng)險進行排序，確定需要重點關(guān)注和優(yōu)先控制的問題。

4.2 建立健全預(yù)算績效考核制度并執(zhí)行 結(jié)合單位預(yù)算分析報告、單位預(yù)算業(yè)務(wù)流程和自身特點，建立預(yù)算考核與績效考核掛鉤機制。通過定性和定量分析相結(jié)合的方法，對各部門、各負責人的工作業(yè)績進行綜合評價，分析未實現(xiàn)的具體原因，下一步改進的建議等。

4.3 加強預(yù)算業(yè)務(wù)信息化建設(shè) 針對醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀，分析存在的不足，制定相應(yīng)的改善方案。首先通過引進人才，實現(xiàn)了后臺數(shù)據(jù)的高效運轉(zhuǎn)和信息管理，實現(xiàn)了各職能部門間的數(shù)據(jù)共享。在此基礎(chǔ)上，賦予各部門、各崗位相應(yīng)的權(quán)限，通過信息化建設(shè)，實現(xiàn)責任分離，相互牽制。根據(jù)需要，也可借助外部信息公司協(xié)助醫(yī)院建立更加完善的預(yù)算管理體系，保證醫(yī)院成本、績效考核等體系能為醫(yī)院今后開展預(yù)算業(yè)務(wù)提供支持，并使之有效實施。

5 總 結(jié)

醫(yī)院預(yù)算管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，需要醫(yī)院高度重視。隨著競爭的加劇，公立醫(yī)院的預(yù)算管理與發(fā)展需要嚴格遵守《預(yù)算法》的有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合醫(yī)院管理與發(fā)展的實際，建立健全的內(nèi)部預(yù)算管理制度和預(yù)算管理體系，為醫(yī)院深化改革提供更有力的支持［5］。通過對該公立醫(yī)院現(xiàn)行綜合預(yù)算管理體系的分析，找出其存在的問題，完善醫(yī)院預(yù)算管理內(nèi)部控制體系，增加風(fēng)險評估環(huán)節(jié)，增強預(yù)算的實用性與可操作性。