誰能判斷冠心病

受訪專家

霍力

北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。兼任中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會正電子顯像組組員、中華核醫(yī)學(xué)北京分會繼續(xù)教育組副組長、中國生物物理學(xué)會分子影像學(xué)專業(yè)委員會委員、《中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志》編委、《中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志》編委等。主要從事SPECT及PET影像診斷。

許多老年朋友在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血管中存在狹窄，醫(yī)生告訴他們可能患上冠心病。很多患者都很疑惑，我沒有任何癥狀，怎么就被診斷為冠心病了呢？今天，北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科的霍力主任就來向大家解答有關(guān)冠心病的疑問。

冠狀動脈斑塊（狹窄）≠ 冠心病

隨著年齡慢慢增長，飲食習(xí)慣、生病等脂類代謝異常的時(shí)候，冠狀動脈里就會生長出脂質(zhì)沉淀，并逐漸形成斑塊。霍主任解釋，大部分中老年人的血管中都存在著斑塊，但無需過度緊張，因?yàn)榇嬖诠跔顒用}斑塊并不一定都患有冠心病。

什么樣的冠狀動脈斑塊可能意味著患上了冠心病呢？這需要做心肌血流灌注顯像檢查，如果檢查提示存在異常，那么便說明此時(shí)冠狀動脈內(nèi)存在的斑塊已經(jīng)威脅到心臟的生理功能，有可能引發(fā)冠心病。

正常情況下冠狀動脈的血管內(nèi)膜十分光滑，粥樣硬化后的冠狀動脈管壁會附著有脂質(zhì)物質(zhì)、斑塊，血管腔被這些物質(zhì)占據(jù)一定的空間后便會變得狹窄，這些附著成分也會阻擋正常的血流運(yùn)行，使血流通行效率降低，血流通行減慢，最終如果出現(xiàn)冠脈狹窄導(dǎo)致心肌供血不足，引起心肌細(xì)胞的缺血缺氧，甚至壞死，這時(shí)候才能診斷為冠心病，也就是說，如果沒有心肌細(xì)胞的缺氧缺血就不能夠診斷為冠心病。

霍主任告訴我們，如果檢查出存在冠狀動脈狹窄，但是心肌缺血的檢查顯示一切正常，那么這樣的患者可以說暫時(shí)是安全的，并沒有患上冠心病，其中關(guān)竅便在于冠脈的狹窄程度。

一般來講，冠狀動脈狹窄在臨床上分為四個(gè)等級，堵塞每加重25%就往上升一級，一般來說超過3級（冠狀動脈堵塞超過75%）才有可能得冠心病，但是即使檢查出冠脈堵塞嚴(yán)重，是否患有冠心病也仍然需要通過心肌血流灌注顯像的檢查才能確定。

診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)

顯示心肌的射血能力是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)這個(gè)指標(biāo)異常的時(shí)候，就可以診斷冠心病。霍主任告訴我們，其他所有檢查都需要和這個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)做對比，只要這個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)出現(xiàn)異常就能確診冠心病。

如果顯示心肌射血能力的指標(biāo)正常，那么在正常情況下一年內(nèi)心血管事件的發(fā)生率大約在1%以下;而如果指標(biāo)異常，那么在未來的一年內(nèi)心臟病等心腦血管緊急事件的發(fā)生概率將高達(dá)50%甚至以上，這也就是為什么有些患者即使冠脈堵塞嚴(yán)重卻并沒有出現(xiàn)心絞痛等典型冠心病癥狀的原因。

霍主任告訴我們，當(dāng)冠脈堵塞程度低于50%的情況下，心肌缺血的情況并不嚴(yán)重，此時(shí)便不會出現(xiàn)心絞痛等典型的冠心病癥狀。除此之外，即使冠狀動脈堵塞程度嚴(yán)重，堵塞超過75%，但有些人的心肺功能代償能力較強(qiáng)，可在疾病的發(fā)展過程中發(fā)展出豐富的側(cè)支循環(huán)，使心臟供血能夠代償，便也不會出現(xiàn)冠心病的癥狀。

冠心病=缺血性心臟病

90%以上冠心病的病因都是由于冠狀動脈的一些病變導(dǎo)致的心肌缺血缺氧所引起，所以冠心病是一種缺血性的心臟病。

經(jīng)過設(shè)備進(jìn)行斷層掃描，只顯示心肌，得出上圖形似面包圈和馬蹄形的圖像。正常情況下斷層掃描后顯現(xiàn)的是一組像面包圈一樣的圖形，另外兩組是像馬蹄形一樣的圖形，如果面包圈和馬蹄形的圖形上出現(xiàn)缺損，便意味著存在心肌細(xì)胞的缺血缺氧。

比如說一個(gè)心臟病患者存在前壁心肌缺血，那么在面包圈和馬蹄形圖形的上方便會出現(xiàn)缺損，同理，如果是心肌下壁缺血便會反映在圖形的下方一側(cè)，如果是側(cè)壁心肌缺血就會反映在面包圈和馬蹄形的側(cè)面。

利用斷層掃描，醫(yī)生可以根據(jù)發(fā)生缺損的部位判斷左心室哪個(gè)壁發(fā)生心肌缺血，如下圖所示，前壁心肌缺血會在前方呈現(xiàn)出一塊藍(lán)色區(qū)域，大面積的心肌細(xì)胞不工作就有可能發(fā)生心肌梗死或心臟性猝死。

冠狀動脈沒有問題卻出現(xiàn)心肌缺血

這樣的情況是可能存在的，如果想知道冠狀動脈是否有狹窄，可去醫(yī)院做冠狀動脈CT或冠狀動脈造影檢查。但現(xiàn)在影像技術(shù)的空間分辨率還不足以看到所有的冠狀動脈，只能看到心外膜上較為粗大的冠狀動脈，可是這種可見的粗大冠狀動脈在整個(gè)冠狀動脈系統(tǒng)中占比不足10%，剩余還有90%稱為冠狀動脈分支血管或微血管都是無法探查到的，但是如果冠脈分支出現(xiàn)嚴(yán)重問題同樣會引發(fā)心肌缺血。

因此，在做冠狀動脈造影或冠狀動脈CT的時(shí)候發(fā)現(xiàn)大血管的情況良好，但是仍然出現(xiàn)了心肌缺血，這樣的情況常常發(fā)生在存在冠狀動脈微血管病變的人和冠狀動脈痙攣的患者當(dāng)中。

冠狀動脈痙攣的患者常常在發(fā)生痙攣前沒有癥狀。冠狀動脈痙攣就是管腔突然發(fā)生閉塞，這支血管對心肌的供血就終止了，心肌細(xì)胞出現(xiàn)缺血，如果缺血持續(xù)不緩解，心肌細(xì)胞出現(xiàn)壞死，患者就會發(fā)生心肌梗死。

霍主任告訴我們，只要心肌有缺血，也需要積極地生活干預(yù)和醫(yī)學(xué)治療。心肌缺血的檢查十分重要！

心肌血流灌注顯像檢查

既然顯示心肌的射血能力是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，那么臨床上醫(yī)生們是如何判斷我們心肌的射血能力的呢？

霍主任告訴我們，這個(gè)檢查并不復(fù)雜，叫作“心肌血流灌注顯像檢查”，只有通過這個(gè)檢查才能判斷您是否真的患上了冠心病，同時(shí)，它也是冠心病的預(yù)警器。

進(jìn)行“心肌血流灌注顯像檢查”時(shí)一般需要給輸注一些具有放射性物質(zhì)的藥物，通過機(jī)器便能顯現(xiàn)出心臟的血流灌溉情況。雖然此檢查需輸注放射性物質(zhì)，但大家無需擔(dān)心，心肌血流灌注顯像檢查使人體受到的放射性僅為冠狀動脈CT的1/3。因此，心肌血流灌注顯像檢查是安全并有效的。

藥物通過靜脈注射后，通過血液循環(huán)進(jìn)入冠狀動脈，從冠狀動脈直接到心肌細(xì)胞，藥物直接被心肌細(xì)胞攝取，從而在影像中顯示出心肌的情況，不會對全身其他重要臟器造成損傷。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界范圍內(nèi)心血管疾病發(fā)病率仍在所有疾病中占第一位，同時(shí)心血管疾病的發(fā)病率還在逐年上升，而冠心病是其中的“主要成員”之一。

冠心病有一個(gè)非常典型的癥狀就是心絞痛，但是還有一些患者是沒有癥狀的心肌缺血（心肌梗死），這種患者是相當(dāng)危險(xiǎn)的，無癥狀心肌缺血的患者在整個(gè)有心肌缺血的患者中占比非常大，無癥狀心肌缺血和有癥狀心肌缺血的比例是4～5︰1。

哪些人應(yīng)該檢查有無心肌缺血

相對來說無痛性心肌缺血可能存在一部分高發(fā)人群。首當(dāng)其沖的是患有糖尿病的冠心病患者。糖尿病如果長期血糖控制不佳，血糖過高的話，可能會對相關(guān)的神經(jīng)造成損害，引起一系列神經(jīng)病變，還可能引起相關(guān)痛覺神經(jīng)的減退或是缺失。

除此之外，吸煙人群也易高發(fā)無痛性心肌缺血。臨床研究顯示，無癥狀性冠心病和長期大量吸煙有高度密切的關(guān)系的，每吸完一支煙后，人體對于疼痛的感覺及痛閾就會發(fā)生變化，通常來說痛閾會升高。香煙中的尼古丁也會影響神經(jīng)而造成對疼痛的敏感性下降。同時(shí)，吸煙還傷害血管內(nèi)皮，是誘發(fā)冠心病的一個(gè)非常重要的因素。

霍主任提醒，冠心病高危人群必須按期檢查心肌缺血指標(biāo)，冠狀動脈CT或冠狀動脈造影顯示存在嚴(yán)重的冠狀動脈狹窄性病變的患者更應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行心肌血流灌注顯像檢查，明確心肌缺血的嚴(yán)重程度以便盡早對癥治療。目前心肌梗死發(fā)作的年齡越來越低齡，對此年輕人群體也應(yīng)高度關(guān)注和重視，減少生活中的高危因素。

（編輯? ? 車翀）