守住心臟病的隱秘關(guān)口

受訪專家

唐熠達

北京大學(xué)第三醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師，教授、博士研究生導(dǎo)師。享受國務(wù)院政府特殊津貼，國家杰出青年科學(xué)基金獲得者，教育部長江學(xué)者特聘教授，國家百千萬人才工程“有突出貢獻中青年專家”，首都科技領(lǐng)軍人才。兼任中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會代謝性心血管疾病學(xué)組組長。擅長心血管疾病危重癥、急慢性心力衰竭、瓣膜性心臟病以及心血管代謝疾病（合并糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、 甲狀腺功能異常的心血管疾?。┑脑\斷和治療;復(fù)雜冠心病和瓣膜性心臟病的評估診斷和藥物、介入治療; 冠心病復(fù)雜病變（包括 CTO 慢性完全閉塞、左主干、高難度分叉病變等）的介入治療（包括旋磨、支架、藥物球囊、內(nèi)外科一站式復(fù)合雜交手術(shù)等）;高脂血癥（包括家族性高膽固醇血癥）的血液凈化治療。

門診時間：周二下午、周五、周日上午

受訪專家

趙威

北京大學(xué)第三醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。兼任中國醫(yī)師協(xié)會康復(fù)醫(yī)師分會心肺康復(fù)專業(yè)委員會委員;北京康復(fù)醫(yī)學(xué)會心肺康復(fù)專業(yè)委員會委員。擅長心血管疾病的診治與心臟康復(fù)。負責(zé)心臟康復(fù)室和心臟康復(fù)門診的構(gòu)建，并對各類心血管疾病患者進行運動心肺功能測定和運動指導(dǎo)。

門診時間：周一、周六下午

受訪專家

朱丹

北京大學(xué)第三醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。兼任美國超聲心動協(xié)會專家成員、中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤學(xué)會委員、《健康世界》編委等。長期從事高血壓、冠心病、心力衰竭、高脂血癥、腫瘤心臟病學(xué)以及心臟影像學(xué)方面的臨床及基礎(chǔ)研究工作。

門診時間：周四全天

隱秘的心血管危機

心血管疾病是威脅50歲以上中老年人健康的常見病，更是一種嚴重威脅人類生命健康的疾病，其高患病率、高致殘率和高死亡率令大多數(shù)人心生懼怕。即使應(yīng)用目前最先進、完善的治療手段，仍可能有50%以上的腦血管意外幸存者生活不能完全自理。據(jù)統(tǒng)計，全世界每年死于心腦血管疾病的人數(shù)多達1500萬人，居各種死因的首位。

心血管疾病分為缺血性和出血性兩種，但是無論哪一種，都可能由高血脂、高血液黏稠度、動脈粥樣硬化、高血壓等因素誘發(fā)。但是你知道嗎，除了高血壓、高血脂、高血糖等高危因素外，心血管疾病還有一個隱形的危險因素！這種危險因素十分不起眼，因沒有明顯的癥狀所以常常被人們所忽略，但是其發(fā)生率卻不低。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，大約每2個成年人中就有1人會中招。這種會導(dǎo)致心肌和血管發(fā)生損傷并引發(fā)心血管疾病的危險因素究竟是什么呢？

沉默的胰島素抵抗

這種隱秘的危險因素就是胰島素抵抗。

相信大家對胰島素并不陌生，它是由胰島分泌的一種激素，主要作用是調(diào)節(jié)升高的血糖，并且還能夠促進人體對葡萄糖的攝取和利用。如果細胞對胰島素產(chǎn)生了抵抗，機體組織攝取和清除葡萄糖的作用就會減弱，血糖便會升高，并由此開始一個周而復(fù)始的惡性循環(huán)：機體收到錯誤信號，誤認為是胰島素過少導(dǎo)致血糖過高，隨后代償性地分泌過多的胰島素來維持血糖的穩(wěn)定，此時便產(chǎn)生了高胰島素血癥，這就叫胰島素抵抗。

然而這個惡性循環(huán)會像滾雪球一樣越滾越大。一旦胰島素抵抗發(fā)生，人體就會需要超過正常量的胰島素，才能在胰島素的效應(yīng)器官產(chǎn)生正常的生理效應(yīng)，包括攝取葡萄糖、促進蛋白質(zhì)及脂肪的合成、抑制糖異生等諸多方面，高胰島素血癥應(yīng)運而生。高胰島素血癥會加重上述惡性循環(huán)，它通過降低胰島素與受體的親和力，使胰島素的作用受阻，進而向機體發(fā)送更為強烈的錯誤信號，進一步加重胰島素抵抗。

北京大學(xué)第三醫(yī)院心血管內(nèi)科唐熠達主任告訴我們，胰島素抵抗是2型糖尿病的典型表現(xiàn)之一，許多2型糖尿病患者甚至在確診之前便已經(jīng)存在胰島素抵抗。雖然已經(jīng)進行了10～15年的研究發(fā)展，但是為何會存在胰島素抵抗，以及胰島素抵抗如何發(fā)展的卻尚未清楚。但毫無疑問的是，胰島素抵抗大多發(fā)生在存在危險因素的人群中，首當(dāng)其沖便是肥胖，尤其是中心性肥胖，這種肥胖會極大地增高胰島素抵抗和2型糖尿病的發(fā)病率。除此之外，高血壓、高血脂以及有糖尿病家族史的人群胰島素抵抗的發(fā)生率也非常高，并且長期高血糖、缺乏某些微量元素如缺乏鉻與釩、妊娠和體內(nèi)胰島素拮抗激素增多、遺傳因素導(dǎo)致的胰島素的結(jié)構(gòu)異?；蝮w內(nèi)存在胰島素抗體等因素都可能誘發(fā)胰島素抵抗。

傷“心”的胰島素抵抗

長期的胰島素抵抗除了會誘發(fā)2型糖尿病，其最大的風(fēng)險便是可以提高心血管疾病的發(fā)病率。據(jù)統(tǒng)計，約50%的胰島素抵抗患者10年后會發(fā)展為糖尿病，或者發(fā)生心血管事件。

北京大學(xué)第三醫(yī)院心血管內(nèi)科趙威副主任告訴我們，胰島素抵抗也叫糖尿病的前前期，它對心臟的傷害表現(xiàn)在兩個方面：①損傷心肌細胞;②引發(fā)動脈粥樣硬化。

血糖不能被胰島素放到細胞中，但細胞又需要能量，就只能利用脂肪酸，而血糖又在血液中堆積導(dǎo)致糖毒性。如果心臟被過多的脂毒性和糖毒性傷害，心臟細胞的功能會越來越弱，最終可能導(dǎo)致心力衰竭，心衰是所有心臟病的終末期。

除了心血管損害，胰島素抵抗還會導(dǎo)致血壓增高、血脂增高，而這一切似乎都與肝臟有關(guān)。

肝臟是胰島素的敏感器官，在調(diào)節(jié)全身能量代謝中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。當(dāng)肝臟發(fā)生胰島素抵抗時，首先會發(fā)生的就是糖類代謝異常，例如2型糖尿病患者的外周組織對葡萄糖的攝取減少，肝臟對胰島素不再敏感，使葡萄糖生成增多導(dǎo)致空腹血糖升高，并且自身無法根據(jù)糖或食物攝取情況，降低胰高血糖素的水平，從而使糖原分解和糖異生也有相應(yīng)增多。其次是容易導(dǎo)致脂代謝異常，發(fā)生胰島素抵抗時，肝臟對部分脂類的攝取降低，這會導(dǎo)致餐后脂蛋白顯著增高，以及脂蛋白脂肪酶活性下降，使得甘油三酯的降解減少，容易在身體臟器及血管中發(fā)生堆積。除此之外，肝臟胰島素抵抗還可以引起高血糖促炎狀、血栓形成前狀態(tài)，這些都可以直接加速動脈粥樣硬化的發(fā)生。

所以胰島素抵抗患者容易發(fā)生高血糖、高血壓、高血脂、高尿酸血癥、動脈粥樣硬化等癥狀，而高血壓、高血脂又是心血管疾病的主要誘因，以此胰島素抵抗將進一步促進心血管疾病的發(fā)生。

快速自測胰島素抵抗風(fēng)險

那么，如何在家自測有沒有這種隱形風(fēng)險呢？北京大學(xué)第三醫(yī)院心血管內(nèi)科朱丹副主任告訴我們，常規(guī)測血糖測不出胰島素抵抗，但我們可以通過計算腰臀比來估算自己是否存在胰島素抵抗。

自測公式：腰臀比=腰圍（厘米）/臀圍（厘米）

注意：腰量最細的地方，臀量最寬的地方，男性腰臀比大于0.9，女性腰臀比大于0.85，提示可能有胰島素抵抗風(fēng)險。

朱副主任特別提醒，如果超出了標準值，建議到醫(yī)院抽血檢測胰島素數(shù)值，以便對癥治療。

啟動人體呼吸肌，逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗

在胰島素抵抗期，血糖一般不會發(fā)生明顯升高，但如果不注意控制，任由病情繼續(xù)往后發(fā)展就會到達糖尿病前期，最后也勢必進展為糖尿病。唐主任告訴我們，在胰島素抵抗期是可以逆轉(zhuǎn)的！

唐主任教我們鍛煉一塊對代謝疾病和心血管疾病都有好處的肌肉──膈肌，而鍛煉方法與呼吸方式有關(guān)──利用膈肌進行腹式呼吸。研究發(fā)現(xiàn)，通過吸氣鍛煉，可以改善胰島素抵抗。吸氣時胸部不要鼓起，而是要鼓肚子，讓膈肌向下向側(cè)邊打開，起到鍛煉膈肌的效果。

【練習(xí)方法】

第一步：將全部注意力都集中在腹部和呼吸上，關(guān)注腹部肚臍往下到丹田這片區(qū)域。將一只手放在腹部，在深吸一口氣時，要盡力讓腹部擴充凸起。

第二步：盡力吸氣后再慢慢屏住呼吸，在心中默數(shù)1、2、3、4、5。

第三步：緩慢地通過鼻腔來呼氣，同樣也是可以在心中默念1、2、3、4、5，呼氣時腹部要能夠慢慢收縮，就好像一只充滿氣的氣球在放氣一樣的感覺。

注意：在鍛煉的過程中可以抱緊手臂，給膈肌加壓，起到更強的鍛煉效果。

腹式呼吸是讓橫膈膜上下移動。由于吸氣時橫膈膜會下降，把臟器擠到下方，因此肚子會膨脹，而非胸部膨脹。吐氣時橫膈膜將會比平常上升，因而可以進行深度呼吸，吐出較多易停滯在肺底部的二氧化碳。呼吸在這種方式下會變得輕緩，只占用肺容量的一半左右，卻能夠使胸廓得到最大限度的擴張，使肺下部的肺泡得以伸縮，讓更多的氧氣進入肺部，長期堅持能夠有效改善心肺功能、降低患肺炎的可能，并有助于消除腹部的多余脂肪。

唐主任提醒，長期堅持進行腹式呼吸可以有效改善脂代謝和心肺功能，有利于逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗，以及降低心血管疾病的發(fā)生率。

除了利用膈肌進行腹式呼吸這一方法外，對已表現(xiàn)為胰島素抵抗的人群，改變不良生活和飲食習(xí)慣對疾病的發(fā)展也起著至關(guān)重要的作用。

1.肥胖人群：由于胰島素抵抗人群尤其易肥胖，而肥胖會反過來加重病情，所以肥胖者應(yīng)合理安排飲食并進行長期科學(xué)有規(guī)律的運動，才能降低體重。體重未超標的患者也建議控制飲食、定期運動，以防止胰島素抵抗進一步加重。

2.輕、中度肥胖或超重的2型糖尿病患者：應(yīng)定期監(jiān)測血糖，如血糖過高應(yīng)及時就醫(yī)，采取藥物控制或使用胰島素治療。

3.高血壓患者：許多高血壓患者常伴有胰島素抵抗，而部分降壓藥為利尿劑和β受體阻滯劑，這些藥物可能加重胰島素抵抗，對糖代謝有不良影響，應(yīng)避免長期大劑量服用，具體用藥指導(dǎo)應(yīng)咨詢專業(yè)醫(yī)生。

4.所有胰島素抵抗人群：日常飲食中，應(yīng)注意補充微量元素，飲食中適當(dāng)補充三價鉻離子和微量元素釩有利于胰島素抵抗的減輕。

就醫(yī)指南：心血管代謝門診

你聽說過“心血管代謝門診”嗎？這里除了關(guān)注心血管疾病之外，血壓、血脂、血糖、尿酸、肥胖等所有因代謝異常產(chǎn)生的疾病，都在心血管代謝門診醫(yī)生的“管轄范圍”，心血管代謝門診“管得更寬，看得更細”。

一位67歲的老先生，15年前發(fā)現(xiàn)了高血壓，要吃兩種降壓藥，10年前發(fā)現(xiàn)了糖尿病，要吃兩種降糖藥，一年前因為冠心病血管狹窄放了支架，要吃兩種抗血小板藥以及他汀，半年前他出現(xiàn)了房顫，開始吃抗凝藥，一個月前又查出尿里有蛋白，開始吃降尿蛋白藥，總共算下來，他一頓要吃11種藥，一天要吃30多片！

老先生到心血管代謝門診咨詢后，專家評估了他整個疾病的發(fā)展過程，認為這些疾病可以綜合管理。老先生合并了冠心病和房顫，且支架放完已經(jīng)一年，可以只用一種抗凝藥，就能實現(xiàn)冠心病和房顫同時治療的效果。在放完支架后，這位老先生沒有胸悶、胸痛的癥狀發(fā)作，所以抗缺血藥也不需要再繼續(xù)服用。除此之外，老先生血糖和血壓都控制得不好，這時候可以換成一種新型降糖藥，它既能控制血壓、血糖，還能降低尿蛋白。

這樣綜合管理下來，老先生既減少了服用的藥物，又達到了療效，這就是“心血管代謝門診”?；颊咧挥门芤粋€地方就能解決多種疾病問題，效果更好，也更便民。

（編輯? ? 車翀）