深耕神經(jīng)外科的神圣土地掌握毫厘之距，只為撐起生命之重

在中央電視臺《挑戰(zhàn)不可能》中的他，從容、迅速地在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成了縫補(bǔ)鴿子蛋的艱巨挑戰(zhàn);現(xiàn)實(shí)中的他，藍(lán)襯衣、白大褂，和易而優(yōu)雅，卻又不失軍人的堅(jiān)毅。

當(dāng)問起一名優(yōu)秀的神經(jīng)外科醫(yī)生需要具備哪些品質(zhì)時(shí)，他說：“無關(guān)技術(shù)，但至少要有對患者的責(zé)任心和對生命的敬畏之心?！闭劶皩I(yè)，他冷靜、謙遜;談及個(gè)人，他風(fēng)趣、堅(jiān)定。

他正是我國神經(jīng)外科醫(yī)師最高榮譽(yù)獎(jiǎng)——“王忠誠中國神經(jīng)外科醫(yī)師年度獎(jiǎng)·青年獎(jiǎng)”的獲得者之一、東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科副主任馬馳原教授。這次，他以一位“講述者”的身份，將他心中對醫(yī)學(xué)的所思所想，向我們娓娓道來。

“這個(gè)家里要有個(gè)醫(yī)生就好了”

學(xué)醫(yī)，其實(shí)是家里人的期待，尤其是奶奶。從小，我就是奶奶一手帶大的。她身體一直不太好，“老慢支”、肺氣腫，還有一些基礎(chǔ)性疾病纏身。在我的記憶里，她每個(gè)冬天都伴隨著咳嗽、咳痰，備受煎熬。奶奶也總是念叨說：“哎呀，這個(gè)家里要有個(gè)醫(yī)生就好了?！爆F(xiàn)在想來很好理解，老百姓確實(shí)都會有類似想法，若家里有個(gè)醫(yī)生，看病就方便些，小毛病先給家里學(xué)醫(yī)的人診斷一下，然后直接拿點(diǎn)藥就能治了。所以奶奶總念叨這個(gè)，對我的職業(yè)選擇產(chǎn)生了很大影響。

與現(xiàn)在不同，那時(shí)候的高考是先填志愿后考試，我們自己先估算考分大概在一個(gè)什么水平，然后填個(gè)差不多的學(xué)校。當(dāng)時(shí)不太成熟，其實(shí)沒考慮過自己想學(xué)什么，以后從事何種職業(yè)，對一切都挺迷茫。但現(xiàn)在想想，選擇學(xué)醫(yī)這條路是萬分正確的，至少我能從根本上幫助很多人。對我而言，給患者治病是獲得成就感途徑之一，讓我確確實(shí)實(shí)地感覺到自己在做善事，心中暖暖的。

醫(yī)學(xué)專業(yè)總是難考的，那個(gè)時(shí)候考醫(yī)學(xué)分?jǐn)?shù)要求很高，我?guī)状文M考試的成績都不錯(cuò)，最高一次排到了全省第三，也就突然自信滿滿，感覺還是有機(jī)會的。而男孩子，總有一腔從軍報(bào)國的熱血，所以軍醫(yī)大學(xué)最后吸引了我。說是為了滿足家里人對我的期望，其實(shí)也是滿足了自己想當(dāng)軍人的愿望。

1993年，是第二軍醫(yī)大學(xué)開始辦7年制的第二年。南大醫(yī)學(xué)院和南京中醫(yī)藥大學(xué)很早就開始了7年制的嘗試，我們學(xué)校雖然剛起步但搞了一些創(chuàng)新，跟其他院校不大一樣。其他學(xué)?？赡芊?jǐn)?shù)高的學(xué)生一進(jìn)去就是7年制，但我們學(xué)校實(shí)行了“滾動(dòng)淘汰制”。前3年都在不斷滾動(dòng)，根據(jù)每學(xué)年結(jié)束的成績排名，前25名的學(xué)生才能讀7年制，有點(diǎn)優(yōu)勝劣汰的意思。到第六年，只剩下我們10個(gè)男生5個(gè)女生，真正接觸到現(xiàn)在的專業(yè)。男生中有5個(gè)選了骨科，學(xué)醫(yī)的人都知道骨科給人的感覺就是“大開大合”，而且專業(yè)的經(jīng)濟(jì)回報(bào)也很不錯(cuò)。另外5個(gè)，有選婦產(chǎn)科的，有選腎臟科，還有選了心內(nèi)科的，只有我一人選擇了冷門專業(yè)——神經(jīng)外科。

選擇神經(jīng)外科，是深思熟慮的結(jié)果。其實(shí)在醫(yī)學(xué)里，不管是神經(jīng)內(nèi)科還是神經(jīng)外科，相比大多數(shù)分科都比較復(fù)雜，更充滿神秘色彩。我們都知道人體有206塊骨頭，每塊骨頭在什么位置、骨骼肌如何走行是基本固定的，幾乎沒有任何爭議。但如果是神經(jīng)，那就非常復(fù)雜了，這個(gè)領(lǐng)域存在很多有研究價(jià)值的東西，是有待人類深入發(fā)掘的“凈土”。當(dāng)然，大腦的“奇妙性”應(yīng)該是讓很多研究學(xué)者著迷的地方，而神經(jīng)性疾病的“復(fù)雜性”也同樣迷人，它可以有炎癥，可以有腫瘤，可以有感染，也可以有血管病，幾乎所有疾病都會在神經(jīng)系統(tǒng)中被反映出來。最重要的是，神經(jīng)傳導(dǎo)、通路、功能區(qū)還有很多人類未知的東西值得進(jìn)一步探索。正是因?yàn)檫@種復(fù)雜性和未知性，讓我覺得這個(gè)學(xué)科很有挑戰(zhàn)，有很多值得去學(xué)、去研究的內(nèi)容。所以，我當(dāng)初其實(shí)是抱著這個(gè)目的，才選擇了神經(jīng)外科。

?“我驚訝于他們對知識體系的掌握和對知識的渴求”

來到大洋彼岸的美國進(jìn)修，是在2006年。除了先進(jìn)的技術(shù)和規(guī)范化的流程，美國的醫(yī)師培訓(xùn)體系對我的震撼最大。與中國不同，美國的年輕人高中畢業(yè)后不能直接進(jìn)入醫(yī)學(xué)院，他們必須先分科，先上4年的基礎(chǔ)學(xué)科，然后再上4年醫(yī)學(xué)院，8年后從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，然后再做7年的住院醫(yī)師，他們幾乎要到35歲才能真正地成為一名醫(yī)生。我出國的時(shí)候31歲，已經(jīng)完成了一個(gè)醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，但當(dāng)我看到那些跟我差不多年紀(jì)的人，他們對知識體系的掌握，對知識的渴求和對技能的鍛煉，都給了我相當(dāng)大的沖擊。從那時(shí)起，我就覺得美國的醫(yī)療培訓(xùn)體系確實(shí)很優(yōu)秀。

我去的地方叫巴羅神經(jīng)學(xué)研究所（Barrow Neurological Institute，簡稱BNI），是世界頂級的神經(jīng)外科研究所，那時(shí)候，我并沒有認(rèn)識到這是一個(gè)殿堂級的地方。又隔了三年，我作為訪問學(xué)者去了匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，那里的住院醫(yī)師聽說我在BNI待過一年，非常羨慕。后來我才了解，BNI每年會選三個(gè)住院醫(yī)師到研究所里接受專業(yè)化培訓(xùn)，幾乎全美的住院醫(yī)師都會申請，競爭異常激烈。有一份問卷調(diào)查的結(jié)果顯示，美國醫(yī)師心目當(dāng)中第一位的研究機(jī)構(gòu)就是BNI，它的專業(yè)培訓(xùn)是全美最好、最規(guī)范的，之所以覺得BNI很強(qiáng)，是因?yàn)樗慕逃w制能推動(dòng)這些住院醫(yī)師自發(fā)地去學(xué)習(xí)，去發(fā)展自己的專業(yè)技能。

客觀地說，我們國家在專業(yè)化培訓(xùn)方面與美國還有一定差距。國內(nèi)基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)做得不錯(cuò)，查房、教學(xué)都有涵蓋到，但專業(yè)培訓(xùn)相對欠缺。比如一名剛畢業(yè)的年輕醫(yī)生被分配到科室，如何把他培養(yǎng)成一名合格且成熟的醫(yī)生，這種專業(yè)化培訓(xùn)在我國其實(shí)是缺位的。相比之下，美國住院醫(yī)師的七年時(shí)間會被有計(jì)劃地安排好，醫(yī)生更會在第七年成為住院總醫(yī)師，要配合教授做每一場手術(shù)。在神經(jīng)外科，那就是配合教授完成開顱手術(shù)，整場手術(shù)除了關(guān)鍵步驟是教授操作以外，開顱、關(guān)顱都會由住院總醫(yī)師來操作。成為住院總醫(yī)師的這一年會非常辛苦，但收獲一定不菲。

其次，美國醫(yī)療培訓(xùn)中的淘汰制度很苛刻。雖然美國很多高等院校的研究中心非常歡迎來自世界各地的訪問學(xué)者，也不需要任何費(fèi)用，但對待美國本土的醫(yī)生卻異常嚴(yán)格。BNI每年只招收和培訓(xùn)三人，但并非這三人都能順利地畢業(yè)，在七年間被淘汰的大有人在，美國的醫(yī)生壓力極大，但壓力之下是極為充沛的學(xué)習(xí)動(dòng)力。美國曾出臺過“80小時(shí)工作制”，規(guī)定住院醫(yī)師每周工作時(shí)間不得超過80個(gè)小時(shí)，但卻遭到了美國住院醫(yī)師群體的集體抵制，認(rèn)為一周80個(gè)小時(shí)根本無法滿足他們學(xué)習(xí)、工作的需要，他們都渴望通過更加嚴(yán)格、艱難的修煉成為更好的醫(yī)生。

另一個(gè)差異是自信心。美式教育跟我們所經(jīng)歷的教育不一樣，他們從小就是以夸獎(jiǎng)為主，家長和老師對孩子說得最多的就是“Good”“Nice”“Perfect”，鼓勵(lì)教育下的孩子更敢于追求目標(biāo)和理想。而我們國家傳統(tǒng)的教育觀念認(rèn)為，夸獎(jiǎng)會讓人自滿，所以在家長口中，批評往往占了多數(shù)。因?yàn)檫@種不同，造就了美國年輕人的自信態(tài)度，作為醫(yī)生或?qū)I(yè)人士，這種與生俱來的自信是很重要的一點(diǎn)。我們可能在國內(nèi)?？吹揭恍┙?jīng)驗(yàn)豐富的老醫(yī)生表現(xiàn)得十分自信，這是一種經(jīng)驗(yàn)積累以后的自信，并非源于性格的自信。

“我要挑戰(zhàn)不可能”

“湖南的一位醫(yī)生上電視了，他為了練習(xí)技術(shù)，平日里用棉簽代替筷子來吃飯……”一位記者朋友跑來問我：“你們神經(jīng)外科醫(yī)生有沒有類似的有趣練習(xí)？”他拍了段我練習(xí)的視頻放到網(wǎng)上，這便成為我參加央視《挑戰(zhàn)不可能》節(jié)目最初的機(jī)緣。

為什么練習(xí)？因?yàn)樯窠?jīng)外科手術(shù)對醫(yī)生操作技巧有很高的要求。

如果將頭部比喻為一座建筑，顱頂就相當(dāng)于房頂，而地面這部分就是顱底。這座建筑中容納著大腦，若只是解決大腦表面的問題，只需要把房頂掀開，就能直接接觸到病變，但如果是顱底病變，我們該如何手術(shù)？目前，最科學(xué)的手術(shù)方法是從下方進(jìn)行顱底手術(shù)，相當(dāng)于病變在8樓，那我們就從7樓進(jìn)入，把天花板打開，直接就能觸碰到病變進(jìn)行操作，而這必須依賴“神經(jīng)微創(chuàng)內(nèi)鏡”。它的優(yōu)點(diǎn)在于，術(shù)中不會觸碰大腦組織的任何部位，對腦的創(chuàng)傷微乎其微。

傳統(tǒng)開顱手術(shù)中，腦膜的縫合、骨質(zhì)的回納，以及頭皮縫合等常規(guī)操作并不復(fù)雜，但經(jīng)鼻顱底手術(shù)在縫合時(shí)的難度則不容小覷。雖然匹茲堡大學(xué)醫(yī)療中心也在使用的傳統(tǒng)做法是：使用人工腦膜將手術(shù)打開部位襯墊起來，再用膠對創(chuàng)口進(jìn)行黏合。但經(jīng)這類處理后，腦膜的牢固性比不上嚴(yán)密的縫合，并且骨質(zhì)也無法回納，會留下缺口。這樣就會造成一個(gè)問題，經(jīng)鼻顱底手術(shù)雖有各種好處，但患者在術(shù)后可能會引發(fā)“腦脊液漏”。大家都知道，我們的大腦“浸泡”在腦脊液中，一旦發(fā)生腦脊液漏，腦脊液就會通過鼻腔流出來，這也就意味著細(xì)菌也可以順著這個(gè)通道侵入大腦，患者一旦發(fā)生感染將會面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)?dǎo)致死亡。

鼻腔連通著外界，很容易隱藏細(xì)菌，但經(jīng)鼻顱底手術(shù)無法避免這個(gè)“有風(fēng)險(xiǎn)”的環(huán)境，必須想辦法解決腦膜縫合的問題，只有這樣才能降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這種“打穿天花板”的操作才有可能真正推廣、造?；颊?。從2015年開始，我便嘗試著縫合腦膜，當(dāng)時(shí)中國和美國的醫(yī)生基本認(rèn)為，“縫合腦膜”的操作只有日本醫(yī)生才能完成，因?yàn)樗麄冏鍪抡J(rèn)真且細(xì)膩。在我之前，確實(shí)有日本醫(yī)生完成過腦膜的縫合，僅用一小時(shí)做完了手術(shù)，但術(shù)后縫合腦膜這一項(xiàng)操作，卻花費(fèi)了一個(gè)半小時(shí)，縫合方法復(fù)雜，操作難度極大。所以，當(dāng)時(shí)的我就在思考如何解決這個(gè)問題，如果不解決，這項(xiàng)技術(shù)永遠(yuǎn)也稱不上“完美”。

我們用3D打印技術(shù)打印出頭顱模型，再用雞蛋和鵪鶉蛋模擬腫瘤，以這種方式去多練習(xí)、多操作，待技術(shù)熟練后，操作時(shí)間肯定就能縮短。在縫合方法上，我也做了探索，比如使用免打結(jié)的倒刺縫線，這種線表面帶有倒刺，縫合時(shí)順著刺的方向拉，縫好后無須打結(jié)，倒刺便會掛在硬膜上，起到固定作用。免去了打結(jié)的時(shí)間，整個(gè)縫合自然也就簡短了許多。2015年，我們用這項(xiàng)成果，在國際上發(fā)表了第一篇有關(guān)“倒刺縫線經(jīng)鼻縫合腦膜”的文章。再后來，我們完成了全球首例“經(jīng)鼻手術(shù)中顱底骨瓣的回納和再固定”，并在國際上發(fā)表了這項(xiàng)成果。

說到《挑戰(zhàn)不可能》節(jié)目中的“雞蛋挑戰(zhàn)”，其實(shí)就源于我們平時(shí)的訓(xùn)練，在瓶中進(jìn)行縫合操作，可以完全模擬神經(jīng)外科經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)中的工作環(huán)境。我參加節(jié)目只是一次偶然事件，但“縫合”卻是神經(jīng)外科醫(yī)生一直循環(huán)往復(fù)的事情。這么多年，可以說我們一直在“挑戰(zhàn)不可能”，在神經(jīng)外科領(lǐng)域中努力地探索和嘗試，讓“不可能”變?yōu)椤翱赡堋薄?h3>“神經(jīng)外科是一門‘精細(xì)的學(xué)科”

由于神經(jīng)的復(fù)雜性，對神經(jīng)外科醫(yī)生提出了“精細(xì)化”的要求，手術(shù)中若有一點(diǎn)兒不精細(xì)，都可能對患者語言、視覺、聽覺等方面造成創(chuàng)傷。作為一名神經(jīng)外科醫(yī)生，我也一直強(qiáng)調(diào)“精細(xì)化”這個(gè)概念，個(gè)人認(rèn)為它有兩層含義。首先，醫(yī)生做手術(shù)不是為了自己，是為患者而做，手術(shù)的目的是解除痛苦，而不是讓患者更加痛苦。切除腫瘤也好，治療腦血管病也好，手術(shù)的精細(xì)化不在于“切得多干凈”“復(fù)查的片子多好看”，而是要將對患者的創(chuàng)傷降到最低，保證他們的生活質(zhì)量才是一位醫(yī)生該思考的。多為患者做細(xì)節(jié)性的思考，是醫(yī)生在意識里就要有的“精細(xì)化”。

另一個(gè)，是手術(shù)工具的精細(xì)化，這也是時(shí)代發(fā)展、技術(shù)進(jìn)步帶給我們的福音。最早的腦外科手術(shù)是在人肉眼直視下進(jìn)行的，但顱內(nèi)血管神經(jīng)交錯(cuò)，很難做到精細(xì)操作。顯微神經(jīng)外科的出現(xiàn)，幫助神經(jīng)外科醫(yī)生盡量避免干擾腦組織，使手術(shù)日趨精細(xì)化。20世紀(jì)70年代，顯微神經(jīng)外科之父Yasargil提出了利用顱內(nèi)自然的解剖間隙到達(dá)病灶部位，降低手術(shù)創(chuàng)傷，“精細(xì)化”成為顯微神經(jīng)外科手術(shù)的基本概念。隨著工具的發(fā)展，如今的手術(shù)都能夠在顯微鏡、內(nèi)鏡等專業(yè)設(shè)備的幫助下完成，甚至有專為神經(jīng)外科設(shè)計(jì)的手術(shù)器械，“鎖孔理念”應(yīng)運(yùn)而生，大大減少了患者的身心負(fù)擔(dān)。

手術(shù)的精細(xì)化，對醫(yī)生提出了更高的要求，那神經(jīng)外科醫(yī)生又必須具備哪些素質(zhì)呢？

我認(rèn)為是“理念”。醫(yī)生要有理念，并堅(jiān)信理念;有理念才能有想法，有想法才有汲取知識的動(dòng)力和前進(jìn)的拼勁。實(shí)現(xiàn)手術(shù)的精細(xì)化，除去設(shè)備加持，醫(yī)生對顱腦解剖知識的積累沉淀和對手術(shù)基本功的刻苦訓(xùn)練，才是最需要關(guān)注的。

作為醫(yī)者，我們不能缺少“雙心”：責(zé)任心和對生命的敬畏心。一個(gè)人就算有極高的天賦，若缺乏這“雙心”，就容易劍走偏鋒，誤入歧途;其次，需要厚積薄發(fā)，掌握好基本的臨床知識，訓(xùn)練基本的手術(shù)操作技術(shù)，在神經(jīng)外科格外重要。

神經(jīng)外科里，精細(xì)的不應(yīng)僅僅是手術(shù)，這門學(xué)問更需要“精細(xì)的人”。精細(xì)地研究、精細(xì)地探索、精細(xì)地嘗試、精細(xì)地對待患者，當(dāng)“精細(xì)化”貫穿一生，神經(jīng)外科醫(yī)生才能真正成為“掌握毫厘之距，撐起生命之重”的人。

（編輯? ? 董玲 姚宇澄）