“糟心”的危險時刻

受訪專家

周迎生

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任，北京安貞醫(yī)院內(nèi)分泌代謝專業(yè)博士培養(yǎng)點負責人，內(nèi)科教學委員會副主任、北京市學科帶頭人，首都醫(yī)科大學內(nèi)分泌代謝學系副主任，中華預防醫(yī)學會糖尿病預防與控制專業(yè)委員會主任委員。醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。擅長糖尿病、肥胖癥、痛風、血脂異常、甲狀腺疾病及內(nèi)分泌代謝疑難疾病診治。糖尿病的心腦血管安全性降糖方案制訂。老年糖尿病及代謝綜合征診治。

門診時間：周二、周三、周四上午

受訪專家

金澤寧

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)三科（三病房B區(qū)）主任、急診危重癥中心副主任，主任醫(yī)師，副教授。兼任中國循證心血管醫(yī)學雜志編委、中國微創(chuàng)心血管病雜志編委。有廣泛的心臟血管疾病臨床診斷及治療、介入治療的工作經(jīng)驗;超聲心動圖診斷。

門診時間： 周一上午

特殊的人群

有這么一類特殊的人群，他們運動后的心跳久久不能恢復到正常水平;他們在發(fā)生心肌梗死的時候沒有劇烈的疼痛，僅僅只是憋悶感;他們的血管一旦發(fā)生堵塞，斑塊都是成彌漫狀態(tài)的。這類人群就是糖尿病人群。

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科周迎生主任告訴我們，糖尿?。ㄖ饕獮?型糖尿?。┌榘l(fā)或并發(fā)心腦血管病的發(fā)病率極高，較正常人高3～5倍，約占糖尿病患者的1/3;糖尿病伴發(fā)或并發(fā)心腦血管病的年齡趨于年輕化，一般較非糖尿病患者提前5年左右;糖尿病伴發(fā)或并發(fā)冠心病的死亡率也極高，在2型糖尿病中其死亡率約占50%。

糖尿病是以高血糖為特征的代謝性疾病，從治療上來說，只要能夠?qū)⒀强刂圃谡７秶鷥?nèi)或稍高于正常的范圍內(nèi)，就不會對人體造成太大的影響。但是糖尿病首先影響到冠狀動脈，是冠心病患者或者糖尿病合并冠心病患者最主要的一個死亡原因。也就是說當糖尿病合并心臟病時，更多的病理改變會悄然發(fā)生，首當其沖的是更為廣泛和嚴重的心血管病變，其次是心肌細胞的損傷，以及對自主神經(jīng)功能的破壞，甚至還有可能引發(fā)心律失常，嚴重的惡性心律失常有可能直接導致死亡。

糖尿病患者的心臟特點

喪失調(diào)節(jié)功能

正常人的基礎(chǔ)心率在60～70次/分鐘，糖尿病患者的基礎(chǔ)心率在80～90次/分鐘。糖尿病一系列的代謝產(chǎn)物會直接影響人體調(diào)節(jié)心率的神經(jīng)系統(tǒng)（自主神經(jīng)系統(tǒng)）。這組自主神經(jīng)系統(tǒng)走形最長的一根神經(jīng)叫迷走神經(jīng)，迷走神經(jīng)是使我們靜息狀態(tài)下或運動后心率很快恢復到正常狀態(tài)的神經(jīng)，影響了迷走神經(jīng)后，交感神經(jīng)興奮，所以靜息狀態(tài)下心率快。

運動狀態(tài)下正常人的心率會從60次/分鐘迅速增加到120次/分鐘，甚至更多，而糖尿病患者的運動耐量比較低，心率的運動變化范圍比較小，僅在30～40次/分鐘，最后會出現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)對心率的控制影響變得非常小。

周主任告訴我們，這是由于糖尿病患者對交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的控制和調(diào)節(jié)功能下降所導致的。正常人運動的時候交感神經(jīng)興奮，運動過后迷走神經(jīng)占主導地位，心率很快就降下來，而糖尿病患者自我調(diào)節(jié)功能受到了影響，該興奮的時候交感神經(jīng)沒有反應(yīng)，心率便無法上升，該休息的時候迷走神經(jīng)也收不到信號，心率便下不來。

喪失疼痛感覺

正常心臟在心肌梗死時會產(chǎn)生劇烈疼痛，因為只要發(fā)生心肌缺血，一定會伴有乳酸堆積。這是由于心肌缺血時，糖酵解與葡萄糖有氧氧化失去耦聯(lián)，糖酵解產(chǎn)生的丙酮酸不能徹底被有氧氧化，因而導致的乳酸堆積與細胞內(nèi)酸中毒，過度的乳酸堆積會導致心肌內(nèi)酸性物質(zhì)迅速增加，在內(nèi)的神經(jīng)便會受酸性物質(zhì)刺激從而出現(xiàn)神經(jīng)痛的表現(xiàn)，這也就是心肌梗死最常見的癥狀──心絞痛。

但是糖尿病患者的心臟在心肌梗死發(fā)生時可能沒有疼痛感或僅產(chǎn)生十分輕微的不適感，這是因為糖尿病會對我們的末梢神經(jīng)進行侵犯，使人對疼痛的敏感性降低，因此在心肌梗死發(fā)作時，可能感覺不到胸前區(qū)的壓榨感和疼痛感，出現(xiàn)隱匿性的無痛性心肌梗死。不過無痛性心肌梗死并不是完全沒有癥狀，有些人還是會出現(xiàn)憋氣、眼花、惡心、嘔吐、乏力等蛛絲馬跡。

除此之外，糖尿病患者由于長期高血糖會致使其支配血管的自主神經(jīng)發(fā)生病變，特別是交感神經(jīng)受損，導致血管不能及時收縮以維持正常血壓。表現(xiàn)為從臥位變成立位時，收縮壓下降大于30毫米汞柱，舒張壓下降大于20毫米汞柱，也就是體位性低血壓。

周主任提醒，糖尿病患者在外界刺激出現(xiàn)胸悶、心慌或僅僅出汗，都要小心是不是有心臟問題。由于糖尿病患者的感覺神經(jīng)受損，出現(xiàn)癥狀時，一定不要以癥狀的輕重程度來衡量疾病的嚴重程度。糖尿病患者有可能在猝死發(fā)生前都不覺得自己疼，只是難受。

彌漫、糟亂的血管

冠心病的全稱是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，粥樣硬化性的斑塊是心臟病的元兇，對于糖尿病的患者而言，他們的斑塊更是像南豆腐一樣，格外脆弱且容易破裂，形成血栓的風險比常人高之又高。

血管正常內(nèi)膜十分光滑，動脈粥樣硬化后會有黃色物質(zhì)附著在血管的內(nèi)膜表面，黃色油膩的就是血脂，冠狀動脈粥樣硬化含有脂質(zhì)物質(zhì)、斑塊，還有鈣化成分，鈣化是密度不均的東西，里面的結(jié)構(gòu)復雜，不同的人鈣化的組成也是不太一樣。而冠脈鈣化的結(jié)果就是血管壁變得僵硬，鈣化后的血管收縮和舒張的功能受到影響，容易合并及加重動脈粥樣硬化，嚴重的時候會阻塞血管，甚至鈣化發(fā)生破裂形成血栓，誘發(fā)心肌梗死。但是對于糖尿病患者而言，其血管斑塊的進展是快速而且彌漫的，在一段血管中會出現(xiàn)多發(fā)的斑塊，這就導致糖尿病合并冠心病的患者不僅病情復雜，遠期預后也遠比非糖尿病患者要差很多。

周主任還提醒我們，糖尿病的危害并非一日之過，而在于長期存在的高血糖對各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)等重要臟器的慢性損害，所以糖尿病所侵害的也遠不止冠狀動脈一根血管，如果冠狀動脈出現(xiàn)問題，則意味著很可能頸動脈、腎動脈、顱內(nèi)動脈也都受到了威脅。所以，糖尿病患者三大死因就是心肌梗死、腦梗死、腎功能不全。

糖尿病是心臟病的等危癥

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科金澤寧主任告訴我們，從某種程度上來講，糖尿病是心臟病的等危癥！一個糖尿病患者沒有發(fā)生過心肌梗死，另一個有心肌梗死病史但沒有糖尿病的患者，兩種疾病對心臟損害的結(jié)果相似，壽命相近，也就是說，一個糖尿病患者等同于發(fā)生過一次嚴重的心臟疾病。

糖尿病和冠心病共同的發(fā)病基礎(chǔ)是肥胖，肥胖和高血糖又是動脈硬化非常重要的一個致病性因素。如果一名糖尿病患者的血糖水平一直控制得不好，餐前餐后血糖水平波動較大，再加上還有肥胖等高危因素，那么其血管的基礎(chǔ)情況本身就非常糟糕，如果繼續(xù)不加以管控，那么其發(fā)生動脈硬化、冠心病、心肌梗死、死亡的風險都將顯著增加。

高低血糖對心血管的危害

糖尿病患者不僅會有高血糖，還會發(fā)生低血糖，低血糖的發(fā)生具有偶然性、不可預測性，并且受很多外界因素影響，往往容易被忽略。

1.高血糖危害

空腹血糖高于6.1毫摩爾/升或餐后兩小時血糖高于7.8毫摩爾/升被稱為高血糖，高血糖是動脈硬化危險因素，更是心血管疾病病情進展的加速器?，F(xiàn)在越來越多的研究證明，高血糖與心血管疾病之間可能存在共同的發(fā)病基礎(chǔ)，糖尿病前期（如糖耐量異常）亦會使心血管疾病的危險性顯著上升，已患有心血管疾病的患者若血糖持續(xù)升高，得不到控制，將會使本已病變的冠狀動脈硬化更加嚴重。與沒有糖尿病的冠心病患者相比，糖尿病合并冠心病患者的冠狀動脈硬化范圍更廣，狹窄程度更高，更容易導致心肌梗死。

2.低血糖危害

對于低血糖對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，人們認識較早，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，部分強化血糖控制的人群的心血管風險明顯增加，也就是說低血糖可能是心血管疾病的另一個促發(fā)因素。

金主任告訴我們，近年來國內(nèi)外的研究都發(fā)現(xiàn)低血糖會誘發(fā)急性心腦血管事件或加快慢性并發(fā)癥進程。這可能是由于糖尿病患者本身存在大血管及微血管病變、動脈粥樣硬化、血小板聚集，血液呈高黏滯狀態(tài)，血流速度緩慢，極易形成血栓，而在低血糖應(yīng)激狀態(tài)下，交感神經(jīng)活性增強，誘發(fā)血管痙攣、內(nèi)皮細胞損傷、血管活性物質(zhì)釋放而促發(fā)心腦血管事件;也有可能因為血糖降低后心臟缺少能量導致心臟缺血缺氧，促發(fā)心血管事件的發(fā)生。

胰島素的使用、過度節(jié)食、過度運動或在空腹時運動等原因都有可能導致低血糖的發(fā)生，但是無論何種原因所引起，低血糖狀態(tài)都會使機體缺乏能量，出現(xiàn)饑餓感、出汗、手抖、心慌等不適癥狀。雖然低血糖的發(fā)生過程有偶然性，但其對心臟和大腦產(chǎn)生的傷害卻猝不及防，就如同一架精密儀器，突然供電不足便無法正常運行，嚴重時甚至可以完全癱瘓。

針對糖尿病患者容易發(fā)生低血糖情況，周主任建議，糖尿病患者最好定期到醫(yī)院復診，適時調(diào)整胰島素治療方案。在注射胰島素時，要特別注意防范低血糖的發(fā)生。周主任提醒，糖尿病患者每天按時、保質(zhì)保量的用餐。注意防范夜間出現(xiàn)低血糖，可在睡前測一測血糖。

糖尿病患者容易出現(xiàn)夜間低血糖

糖尿病患者在控糖過程中，要謹記三個指標：

正?？崭寡?.9～6.1毫摩爾/升

正常餐后血糖上限7.8毫摩爾/升

糖尿病餐后血糖大于11.1毫摩爾/升就達到糖尿病的診斷標準。

糖尿病患者血糖值低于3.9毫摩爾/升或非糖尿病患者血糖低于2.8毫摩爾/升便屬于低血糖，糖尿病患者的低血糖情況有一個特征──容易在夜間出現(xiàn)，其典型表現(xiàn)為饑餓、出汗、心慌、顫抖等。所以金主任建議糖尿病患者睡前一定要注意自己是否出現(xiàn)了以上癥狀，又或是有思維或言語遲鈍、頭暈、嗜睡、躁動、易怒、行為異常等隱匿性的精神癥狀，如果有上述癥狀應(yīng)測血糖明確情況，防止低血糖危象的發(fā)生。

當然，上述低血糖癥狀不是每位低血糖的患者都會出現(xiàn)，通常可能只出現(xiàn)其中的一兩種癥狀，有些甚至不出現(xiàn)任何先兆就直接進入昏迷階段，屬于危害性最大的無感知性低血糖。還有的糖友短時間內(nèi)血糖下降過快也會出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。另外，做噩夢、晨起頭痛乏力也可能是夜間低血糖的表現(xiàn)，但往往容易被糖友忽視。

金主任告訴我們，夜間低血糖一般出現(xiàn)在凌晨0～1點，往往在睡夢中發(fā)作，輕則出汗、震顫，重則痛覺過敏，兼有陣攣性及舞蹈樣動作，繼而瞳孔散大，甚至出現(xiàn)強直性痙攣和陣發(fā)性驚厥，逐漸昏迷、呼吸漸弱、血壓下降等狀況。所以糖尿病患者應(yīng)在家中備一些純牛奶或者酸奶等奶制品，在睡前飲用奶制品可以有效防止夜間低血糖的發(fā)生。

金主任提醒，一般在睡前半小時飲用250毫升左右奶制品即可，用量應(yīng)避免次日早上血糖明顯升高。

（編輯? ? 楊小龍）