慢性瘡面之“去腐生肌”的再認(rèn)識*

盧旭亞，徐 強(qiáng)，李品川，張朝暉

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)外科，天津 300250)

“腐去肌生”是慢性瘡面愈合的重要規(guī)律之一[1]，在其指導(dǎo)下所進(jìn)行的“去腐生肌”操作具有獨(dú)特臨床療效和鮮明中醫(yī)特色?！叭ジ　币辉~作為完整詞組最早見于宋·楊士瀛所著《仁齋直指方論·卷之二十二一·癰疽》中：“秘授仙方萬應(yīng)膏藥……已潰貼則去腐生肌”，其采用瘡面外敷油膏制劑達(dá)到了去腐及生肌的雙重療效。通過《中華醫(yī)典》第五版對“去腐生肌”詞組進(jìn)行檢索發(fā)現(xiàn)，包括《雜病源流犀燭》《簡明醫(yī)彀》《春腳集》《經(jīng)驗(yàn)奇方》《驗(yàn)方新編》等著作均對去腐生肌以具體藥物應(yīng)用的形式進(jìn)行了論述，由此可知此法已被古代醫(yī)家視為慢性瘡面治療過程中的一種重要手段，現(xiàn)代亦稱作“祛腐生肌”，多出現(xiàn)于中醫(yī)類辭，疑為后人自創(chuàng)。目前多認(rèn)為“去腐生肌”指通過方藥或其他方法達(dá)到促進(jìn)腐肉脫落、新肉生長、加速瘡面愈合的一種治療手段[2]，該定義是以肉眼所見的瘡面大體情況變化為基礎(chǔ)，所涉及之“腐”和“肌”均為有形。從中醫(yī)整體觀念角度出發(fā)，上述定義中并未包括微觀 “無形之腐”的清除以及“無形之肌”的生成等內(nèi)容，導(dǎo)致目前對“去腐生肌”的認(rèn)識存在一定局限性且不全面。為進(jìn)一步對瘡面相關(guān)的中醫(yī)理論進(jìn)行完善，筆者結(jié)合文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐對“去腐生肌”進(jìn)行重新定義，同時從去腐與生肌之間的關(guān)系、去腐及生肌過程的實(shí)現(xiàn)等方面進(jìn)行探討，以期為慢性瘡面治療提供新的思路。

1 去腐生肌中“腐”與“肌”的定義及范疇

“腐”與“肌”是慢性瘡面發(fā)生發(fā)展及愈合過程中必然存在的2種產(chǎn)物。從整體看，“腐”是阻礙瘡面愈合的病理產(chǎn)物，“肌”則是促進(jìn)瘡面愈合的狀態(tài)或新生產(chǎn)物。因此，筆者結(jié)合文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐將“腐”定義為“在慢性瘡面相關(guān)“邪“作用下所形成的一切阻礙瘡面愈合的增多或新生病理產(chǎn)物”，分為無形之腐和有形之腐；將“肌”定義為“瘡面內(nèi)一切有利于或促進(jìn)慢性瘡面愈合的狀態(tài)或新生產(chǎn)物”，分為無形之肌和有形之肌。目前文獻(xiàn)中對腐的描述均為壞死組織[3]，包括失去活性的皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、骨等，此即為有形之腐，但是在有形之腐存在之余，還存在類似于“毒氣”等肉眼所不能見的阻礙瘡面愈合的物質(zhì)。明·汪機(jī)在《外科理例》中指出： “膿出之后，用搜膿化毒藥，若膿血未盡，便用生肌藥，務(wù)其早愈，則若毒氣未盡，必再發(fā)”[4]，提出對無形之腐若不加以重視，必然導(dǎo)致瘡面再次惡化。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，有形之腐包含慢性瘡面內(nèi)一切阻礙瘡面愈合的肉眼可見的增多或新生病理產(chǎn)物，如變性壞死組織、過度增生肉芽組織等；無形之腐則為肉眼所不能見的阻礙慢性瘡面愈合的增多或新生病理產(chǎn)物，包括分子產(chǎn)物、細(xì)菌生物膜、細(xì)胞因子等。《外科心法要訣·卷六十二·生肌類方》指出：“毒未盡，不可驟用生肌藥也。只以貝葉膏貼之，頻換，俟生肉珠時，方用生肌藥”[5]，其所指“肉珠”很有可能是新生肉芽組織，目前文獻(xiàn)中所述之肌多為此意[2]，尚未見有關(guān)“無形之肌”的描述。但是無形之肌作為瘡面由逆轉(zhuǎn)順的重要因素是存在的。清·張山雷《瘍科綱要》指出：“惟偶有正氣太薄，不易生肌者，則內(nèi)服補(bǔ)養(yǎng)而外必以藥力助之，亦是治瘍者不可不備之法”[6]，指出正氣在生肌過程中的重要作用。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，有形之肌應(yīng)包括肉芽組織、新生上皮組織等，無形之肌則為肉眼所不能見的促進(jìn)瘡面愈合的“正氣”或適于瘡面愈合的狀態(tài)或微環(huán)境。

2 去腐生肌的定義及去腐與生肌的關(guān)系

《圣濟(jì)總錄·卷一百三十五·瘡腫門》在去腐方面指出：“癰腫……未能潰化，或已穿穴，經(jīng)久不瘥，在外者須以藥蝕，在里者須以藥纴，令毒氣發(fā)泄，榮衛(wèi)流通，則癰疽得瘥矣，所以有追引蝕癰之方。[7]”在生肌方面提出“內(nèi)溫其氣血，外溫其皮肉，內(nèi)外得溫，新肌自生，惡液盡去，無不瘥矣”[7]1540，其已認(rèn)識到需對有形之腐肉、惡液及無形之毒氣同時去之，而后進(jìn)一步通過改善瘡周之狀態(tài)自可使有形之新肌再生。因此將去腐生肌定義為“去除一切阻礙瘡面愈合的增多或新生病理產(chǎn)物，創(chuàng)造有利于或促進(jìn)瘡面愈合的瘡面狀態(tài)或新生產(chǎn)物的過程”。該定義將去腐生肌所涉及的有形之腐和無形之腐、有形之肌和無形之肌之間的相互關(guān)系進(jìn)行了全面考慮。有形之腐的存在必然導(dǎo)致無形之腐的形成，而無形之腐存在時卻未必存在有形之腐。出現(xiàn)有形之肌則必然存在無形之肌，無形之肌存在時卻不一定形成有形之肌，即無形之肌是有形之肌形成的必然條件，有形之肌是無形之肌所作用的最終結(jié)果。因此去腐生肌需同時去除有形之腐和無形之腐，才能為生肌提供前提條件，而生肌過程必然是先形成無形之肌，然后在此基礎(chǔ)上再形成有形之肌。

腐與肌作為對立關(guān)系是瘡面正邪相搏的過程與結(jié)果，當(dāng)瘡面所含之腐明顯超過“生肌”的必需條件時則會阻礙肌的形成，去腐即清除阻礙“生肌”不利因素的過程。明·薛己在《外科發(fā)揮》指出：“腐肉堵塞者，去之。[8]”明·汪機(jī)《外科理例》亦指出：“惡肉者，腐肉也。癰疽潰后，腐肉凝滯，必須去之，推陳出新之意。[4]21”由上可知，腐肉須及時去之，隨著腐的減少，阻礙肌所形成的因素逐漸削弱，導(dǎo)致新生之肌形成。明·申斗垣《外科啟玄》指出：“如瘡腫痛難禁，而內(nèi)以托里藥中由加穿山甲、角刺皂子、破硫璃等藥，外以針頭散貼在頂上即蝕，其瘡口歹肉自腐，膿亦潰毒亦散也。[9]”此時在托里中藥的作用下，所生之肌對腐會存在一種順向托舉的作用[10]，即“肌生腐去”。因此去腐與生肌之間存在“去腐生肌-肌生腐去-腐去肌生”這一動態(tài)過程，即去腐是生肌的必然條件，生肌又可一進(jìn)步加速去腐進(jìn)程，兩者互為作用進(jìn)而實(shí)現(xiàn)瘡面愈合這一最終結(jié)果。

3 去腐生肌過程的實(shí)現(xiàn)

3.1 去腐過程

晉·龔慶宣針對《劉涓子鬼遺方·癰疽證治方》中已有溫湯沖洗法去除腐肉的相關(guān)論述指出：“治死肉臭穢與高肉相綴，須用豬蹄湯熨拭”[11]；明·汪機(jī)《外科理例》將去腐方法分為“手法去之，或用雄黃、輕粉敷之”，且對以丹藥等腐蝕療法為主的去腐方式最為推崇[4]22。后世如含有輕粉、紅升丹、白降丹等成分的生肌玉紅膏、金瘡生肌散、生肌紅粉膏、祛腐生新散等藥物仍在臨床應(yīng)用[12-13]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其對清除無形之腐亦具有一定效果，如紅升丹、白降丹等即可降低瘡面內(nèi)炎癥相關(guān)因子(白介素1、白介素6)水平，同時又能升高與創(chuàng)面愈合相關(guān)因子(轉(zhuǎn)化生長因子β1)含量[14]，實(shí)現(xiàn)“去腐生無形之肌”的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于有形之腐的清除最常用的治療手段即清創(chuàng)[15-16]，包括物理清創(chuàng)(手術(shù)清創(chuàng)、超聲清創(chuàng)、高頻電刀、水刀清創(chuàng)、低溫等離子體射頻消融清創(chuàng))、自溶性清創(chuàng)(水膠體/水凝膠敷料、藻酸鹽敷料等)、化學(xué)清創(chuàng)(膠原酶、蛋白酶)、生物清創(chuàng)(蛆蟲)等。上述手段通過將有形之腐清除，可在一定程度上減少形成的無形之腐，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)“腐去肌生”。由此可知，去除無形之腐是以有形之腐的清除為基礎(chǔ)，同時辨證采用中醫(yī)內(nèi)治法，內(nèi)外結(jié)合，共同改善瘡周環(huán)境，加速無形之肌的形成進(jìn)而實(shí)現(xiàn)“肌生腐去”，最終達(dá)到去腐生肌的目的。需要注意的是，“給邪出路”理念貫穿“去腐生肌”過程的始終[17]，“瘡周”的去腐程度應(yīng)以無形之肌能夠形成為基本要求，即去腐后瘡面可提供形成“無形之肌”的必要條件，同時遵循“有限清創(chuàng)，去腐勿盡”的原則[18]，可避免去腐過度或留腐成邪。如瘡面去腐后不具備形成“無形之肌”的必要條件，則會留腐成邪，導(dǎo)致瘡面之腐越去越多的情況發(fā)生。

3.2 生肌過程

生肌的實(shí)現(xiàn)是以去腐為前提條件，只有當(dāng)瘡面整體狀態(tài)滿足無形之肌形成時方可提生肌，此時瘡面之“腐”已經(jīng)不能完全阻礙肌的形成，首先形成無形之肌，繼而在無形之肌作用下逐漸形成有形之肌。正如《瘍科綱要》對于生肌強(qiáng)調(diào)依靠自身正氣為主，藥物外用助之：“生肌收口，古方多矣。然瘍患當(dāng)腐盡新生之時，大功告成，其人自有滋養(yǎng)能力，即不用藥，亦無虛其不能收口。[6]88”臨床中對促肌形成的內(nèi)治法多循序應(yīng)用消、補(bǔ)、托三法[19]。消法是以給邪出路為基礎(chǔ)的清除無形之腐過程，補(bǔ)法可促進(jìn)瘡面無形之肌生成，托法則是以無形之肌促有形之肌形成，應(yīng)用過程中依機(jī)體及瘡面特點(diǎn)選擇適用內(nèi)治方法，最終實(shí)現(xiàn)腐去肌生。生肌的外治法中主要通過改善無形之肌狀態(tài)、減少腐對肌的阻礙作用來實(shí)現(xiàn)。具體來說，如臨床中常用的促進(jìn)瘡面愈合表皮生長因子，即是通過改善無形之肌的狀態(tài)來發(fā)揮作用[20]；負(fù)壓封閉吸引兼具有去腐、改善無形之肌狀態(tài)和促有形之肌生成的作用[21]；生肌象皮膏能通過煨膿長肉及藥瘡交互作用改善瘡面無形之肌狀態(tài)，最終實(shí)現(xiàn)有形之肌形成[22]；點(diǎn)狀植皮作為一種瘡面上皮化技術(shù)，其在瘡面無形之肌已經(jīng)準(zhǔn)備充分的前提下引入了有形之肌，以無形促有形最終實(shí)現(xiàn)瘡面愈合[23]。

4 結(jié)語

總之，本文通過對去腐生肌的重新認(rèn)識，為臨床中合理解釋各種去腐生肌方法會有一定幫助，能夠更加清楚地明確去腐與生肌在慢性瘡面治療過程中的作用，即去腐是生肌的前提，生肌又可進(jìn)一步導(dǎo)致去腐。目前臨床中多側(cè)重于對有形之腐的去除，對某些下肢痛性瘡面則存在因腐致痛情況，單純銳性清創(chuàng)去除有形之腐并不能緩解瘡面疼痛及促進(jìn)其愈合，提示可能是無形之腐在起作用。筆者采用止痛生肌散對上述瘡面可起到去腐止痛作用，提示止痛生肌散對無形之腐具有很好的清除作用，同時繼續(xù)應(yīng)用生肌象皮膏則瘡面最終愈合，與本文所論述“腐去肌生”相吻合[24]。由于目前對慢性瘡面的形成及愈合機(jī)制仍不清楚，且瘡面相關(guān)分子機(jī)制研究存在一定局限性，因此對腐和肌的本質(zhì)尚需進(jìn)一步研究。