瓜氨酸血癥

1 概述

瓜氨酸血癥分為瓜氨酸血癥Ⅰ型(Cit-Ⅰ)和瓜氨酸血癥Ⅱ型(Cit-Ⅱ)，均屬于常染色體隱性遺傳的尿素循環(huán)障礙性疾病。瓜氨酸血癥Ⅰ型是由于精氨酸琥珀酸合成酶(ASS)基因突變所致，ASS1基因(定位在9p34.11)突變使酶的功能缺陷，導(dǎo)致氨在體內(nèi)蓄積，出現(xiàn)高氨血癥，瓜氨酸及其他尿素循環(huán)的副產(chǎn)物在血液、尿液及腦脊液中蓄積，引起一系列的毒性損害，造成驚厥甚至昏迷等一系列臨床表征，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致腦水腫危及生命。

瓜氨酸血癥Ⅱ型是由于編碼希特林蛋白(Citrin)的SLC25A13基因(定位在7q21.3)突變所致，引起尿素循環(huán)及NADH的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙和相關(guān)代謝紊亂。成人發(fā)病患者稱為成人發(fā)作的瓜氨酸血癥Ⅱ型(CTLN2)，1歲內(nèi)發(fā)病則稱為citrin缺陷導(dǎo)致的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥(NICCD)，二者為Citrin缺乏癥不同年齡的兩種不同表型。本文將以瓜氨酸血癥Ⅱ型為例進(jìn)行介紹。

2 病因和流行病學(xué)

瓜氨酸血癥Ⅱ型是由于編碼希特林蛋白(Citrin)的SLC25A13基因(定位在7q21.3)突變導(dǎo)致的常染色體隱性遺傳病。希特林蛋白的功能主要是作為線粒體內(nèi)膜上天冬氨酸/谷氨酸的載體，參與一系列的生物反應(yīng)過程，將線粒體內(nèi)天冬氨酸與胞質(zhì)中谷氨酸、質(zhì)子交換，向胞質(zhì)提供天冬氨酸參與尿素、蛋白質(zhì)和核苷酸合成。同時(shí)，作為蘋果酸/天冬氨酸穿梭的一員，將胞質(zhì)中還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)運(yùn)至線粒體，向線粒體內(nèi)提供充足的NADH，同時(shí)維持線粒體與胞質(zhì)之間NADH比例的平衡。SLC25A13基因突變可影響希特林蛋白的活性，由線粒體轉(zhuǎn)運(yùn)到胞質(zhì)的天冬氨酸減少，導(dǎo)致胞質(zhì)內(nèi)天冬氨酸缺乏，尿素循環(huán)受阻、瓜氨酸蓄積；同時(shí)導(dǎo)致胞質(zhì)內(nèi)NADH/NAD+升高，從而引發(fā)各種代謝紊亂如抑制糖酵解、糖異生，干擾蛋白質(zhì)及核酸合成，同時(shí)抑制脂肪酸氧化、促進(jìn)脂肪合成。

瓜氨酸血癥Ⅱ型在亞洲、北美和歐洲均有報(bào)道，而患者主要分布在東亞地區(qū)。在日本人群中，SLC25A13基因純合子突變頻率約1/19 000，與NICCD發(fā)病率一致，CTLN2的發(fā)病率為1/230 000～1/100 000。有報(bào)道估計(jì)在我國南方SLC25A13基因純合子突變頻率約1/9 200，而在我國北方約1/3 500 000，南方比北方的發(fā)病率高。

3 臨床表現(xiàn)

NICCD患兒于出生后至數(shù)月內(nèi)發(fā)病。發(fā)病年齡多在2月齡內(nèi)，很少晚于5月齡。最常表現(xiàn)為出生后黃疸持續(xù)不退伴或不伴大便顏色淺淡，肝臟輕度腫大或無明顯腫大。NICCD還有其他多種非特異臨床表現(xiàn)，包括喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育遲緩、腹瀉、低血糖、凝血時(shí)間延長等。大多數(shù)NICCD患者上述癥狀及體征在6個(gè)月～1歲左右可自然緩解或經(jīng)過飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整和藥物治療緩解，其中少部分的NICCD患者在青春期以后發(fā)展為CTLN2。

CTLN2大部分是在成人后發(fā)病。通常在飲酒、攝入甜食、服用某些藥物或感染后突然出現(xiàn)高氨血癥所致的譫妄，意識(shí)混亂等精神異常表現(xiàn)，嚴(yán)重者易與肝性腦昏迷混淆。嚴(yán)重的CTLN2病情發(fā)展急劇，得不到正確治療可危及生命?；颊叨酁橄蒹w形，大部分患者有明顯的飲食偏好，嗜食豆類、高蛋白、高脂食物，而厭食高糖類。

4 輔助檢查

常規(guī)生化：血清總膽紅素和直接膽紅素升高；轉(zhuǎn)氨酶水平輕度升高，血清總膽汁酸顯著升高；血清總蛋白和白蛋白水平降低、甲胎蛋白水平顯著升高；低血糖、高脂血癥、半乳糖血癥、凝血功能輕度異常等。

血串聯(lián)質(zhì)譜分析：瓜氨酸、蘇氨酸、蛋氨酸、酪氨酸和精氨酸水平增高，部分患者僅有瓜氨酸增高，可伴有多種酰基肉堿增高。

尿氣相質(zhì)譜分析：半乳糖、半乳糖醇和半乳糖酸和4-羥基苯乳酸、4-羥基苯丙酮酸增高。

肝臟組織病理：顯著改變?yōu)楦沃咀冃?，可見彌散肝?xì)胞微泡或大泡狀脂肪變性，毛細(xì)膽管內(nèi)有膽汁淤積甚至小膽栓形成，輕到中度纖維化，個(gè)別患者可見肝門處淋巴細(xì)胞浸潤及肝巨細(xì)胞轉(zhuǎn)化。

基因檢測(cè)：檢測(cè)到兩個(gè)SLC25A13等位基因均有致病性變異即可確診本病。

肝組織中Citrin蛋白表達(dá)水平：患者的肝組織中Citrin蛋白表達(dá)水平降低。

5 診斷

N I C C D的診斷：目前國內(nèi)外尚無公認(rèn)的NICCD臨床、生化診斷標(biāo)準(zhǔn)。1歲以內(nèi)起病，臨床以黃疸為主要表現(xiàn)，血生化提示血清總膽紅素和直接膽紅素升高，血瓜氨酸等多種氨基酸升高的患者應(yīng)考慮NICCD的可能，結(jié)合SLC25A13基因突變分析被認(rèn)為是確診NICCD的可靠手段。患者的兩個(gè)SLC25A13等位基因均有致病性突變即可確診本病。

CTLN2的診斷：目前尚無有關(guān)CTLN2的診療指南。CTLN2的診斷可參考以下幾點(diǎn)：喜食富含豆類、高蛋白質(zhì)和高脂的食物，厭食富含糖類的食物；一般營養(yǎng)狀況差，體重指數(shù)(BMI)明顯偏低；臨床表現(xiàn)為發(fā)作性神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示高瓜氨酸血癥和高氨血癥；肝活組織檢查常表現(xiàn)為脂肪肝；基因檢測(cè)為SLC25A13位點(diǎn)突變。

6 鑒別診斷

對(duì)于NICCD患兒，除了與嬰兒肝炎綜合征中感染相關(guān)的疾病及肝外膽道梗阻(如先天性膽道閉鎖、膽總管囊腫)相鑒別外，還需要與其他引起肝內(nèi)膽汁淤積的疾病加以鑒別；對(duì)于CTLN2，需與各種原因肝硬化所導(dǎo)致的肝性腦病、瓜氨酸血癥Ⅰ型等疾病相鑒別。

進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥：包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。臨床表現(xiàn)相似，但一般來講，該病一般不會(huì)有氨基酸異常、低血糖、血清蛋白降低。此外，該?、裥秃廷蛐偷墓劝滨＾D(zhuǎn)肽酶水平正常也是鑒別要點(diǎn)。還可進(jìn)行基因分析鑒別。

Alagille綜合征：該病可表現(xiàn)為膽汁淤積，是累及多系統(tǒng)(肝、心臟、腎、椎骨、眼等)的常染色體顯性遺傳病。有特殊面容及其他多系統(tǒng)的特征性改變，肝臟穿刺(肝內(nèi)膽管發(fā)育不良)及基因檢測(cè)可確診。

先天性膽汁酸合成障礙：可表現(xiàn)為新生兒期即可出現(xiàn)的膽汁淤積，但該病不會(huì)有低血糖、甲胎蛋白顯著升高、血清蛋白降低及氨基酸代謝異常等特點(diǎn)，血清膽汁酸水平正?；驑O低以及膽汁酸成分分析有助于鑒別。

瓜氨酸血癥Ⅰ型：主要與精氨酸琥珀酸合成酶(ASS)基因突變有關(guān)，其血液中瓜氨酸水平升高更明顯，基因檢測(cè)確定為ASS1基因突變。

7 治療

NICCD的治療：主要包括飲食調(diào)整和對(duì)癥治療。NICCD患兒需改用無乳糖配方奶和(或)強(qiáng)化中鏈三酰甘油(MCT)的治療奶粉。同時(shí)補(bǔ)充脂溶性維生素(包括維生素A、D、E、K)。熊去氧膽酸可用于利膽。大部分患者預(yù)后良好，癥狀可在1歲內(nèi)緩解，個(gè)別患者預(yù)后不良。

CTLN2的治療：包括飲食治療、補(bǔ)充丙酮酸、控制腦病發(fā)作、和肝臟移植。

飲食治療：適當(dāng)降低糖類在總熱量的占比、適當(dāng)提高蛋白和脂類的占比；如血氨明顯升高者，則需要控制蛋白質(zhì)的攝入量。

補(bǔ)充丙酮酸：丙酮酸鈉可通過乳酸脫氫酶反應(yīng)將細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的NADH氧化為NAD+，為三羧酸循環(huán)的底物提供能量，同時(shí)改善Citrin缺乏所導(dǎo)致的氧化應(yīng)激。有個(gè)案報(bào)道顯示口服丙酮酸鈉(4.5～8 g/d)可減少CTLN2患者高氨血癥發(fā)作。

腦病發(fā)作時(shí)治療：由CTLN2的代謝特點(diǎn)可知，飲酒、含糖食物及某些藥物可誘發(fā)或加重CTLN2患者的臨床癥狀。常規(guī)治療肝性腦病的方法，如高糖類、低蛋白飲食以及輸注富含高糖的溶液，均不能用于CTLN2患者的治療。精氨酸能改善高氨血癥和瓜氨酸血癥，可能對(duì)治療CTLN2有效。

肝臟移植：肝移植是目前公認(rèn)對(duì)本病最有效的治療方法。可以預(yù)防高氨血癥導(dǎo)致的相關(guān)腦病出現(xiàn)，糾正代謝紊亂，改善嗜好高蛋白的飲食習(xí)慣。

(下載網(wǎng)址：http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s76 59/201902/61d06b4916c348e0810ce1fceb844333.shtml)