尿頻 尿急和尿痛的鑒別診斷

吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院

正常人白天排尿3～6次，夜間睡眠不排尿或僅1次，尿量300～500 mL/次。排尿次數(shù)增多，每次尿量減少，24 h尿量正常者稱為尿頻。大量飲水、精神緊張、天氣寒冷所致的尿頻為生理性尿頻，因泌尿生殖系病變或其他原因所致的尿頻屬病理性尿頻。尿急是指有尿意時(shí)迫不及待需要立即排尿，常常引起尿失禁。尿痛是指排尿時(shí)膀胱區(qū)及尿道內(nèi)有疼痛感覺，多為攣縮樣疼痛或燒灼痛。尿頻、尿急、尿痛均屬尿路刺激癥狀，常合并存在，是膀胱、尿道、前列腺炎癥的特征性表現(xiàn)。

1 病因與臨床表現(xiàn)

1.1 尿頻

1.1.1 生理性尿頻 因飲水過多、精神緊張或氣候寒冷時(shí)排尿次數(shù)增多屬正?，F(xiàn)象。特點(diǎn)是每次尿量不少，也不伴隨其他癥狀。

1.1.2 病理性尿頻

1.1.2.1 多尿性尿頻 排尿次數(shù)及全天總尿量增多，見于糖尿病、尿崩癥和急性腎衰竭的多尿期。1.1.2.2 炎癥性尿頻 每次尿量少，多伴有尿急和尿痛，尿液鏡檢可見炎性細(xì)胞。見于膀胱炎、尿道炎和前列腺炎等。

1.1.2.3 神經(jīng)性尿頻 尿頻而每次尿量少，不伴尿急尿痛，尿液鏡檢無炎性細(xì)胞。見于癔癥、神經(jīng)源性膀胱。

1.1.2.4 膀胱容量減少性尿頻 表現(xiàn)為持續(xù)性尿頻，藥物難以緩解，每次尿量不多。見于膀胱占位性病變、妊娠子宮增大或卵巢囊腫等壓迫膀胱，以及膀胱結(jié)核等。

1.1.2.5 尿道口周圍病變 尿道口息肉，處女膜傘和尿道旁腺囊腫等刺激尿道口引起尿頻。

1.2 尿急

1.2.1 炎癥 急性膀胱炎、尿道炎，特別是膀胱三角區(qū)和后尿道炎癥，尿急癥狀特別明顯；急性前列腺炎常有尿急。

1.2.2 結(jié)石和異物 膀胱和尿道結(jié)石或異物刺激黏膜產(chǎn)生尿頻。

1.2.3 腫瘤 膀胱癌和前列腺癌。

1.2.4 神經(jīng)源性 精神因素和神經(jīng)源性膀胱。

1.3 尿痛 引起尿急的病因幾乎都可以引起尿痛，部位多在恥骨上區(qū)、會(huì)陰部和尿道內(nèi)，可為灼痛或刺痛。尿道炎多在排尿開始時(shí)出現(xiàn)疼痛；后尿道炎、膀胱炎和前列腺炎常出現(xiàn)終末性尿痛。

2 伴隨癥狀

尿頻伴有尿急和尿痛見于膀胱炎和尿道炎，膀胱刺激征存在但不劇烈而伴有雙側(cè)腰痛見于腎盂腎炎；伴有會(huì)陰部、腹股溝和睪丸脹痛見于急性前列腺炎。尿頻、尿急伴有血尿，午后低熱，乏力盜汗見于膀胱結(jié)核。尿頻不伴尿急和尿痛，但伴有多飲多尿和口渴見于精神性多飲、糖尿病和尿崩癥。尿頻、尿急伴無痛性血尿見于膀胱癌。老年男性尿頻伴有尿線細(xì)，進(jìn)行性排尿困難見于前列腺增生。尿頻、尿急、尿痛伴有尿流突然中斷，見于膀胱結(jié)石堵住開口或后尿道結(jié)石嵌頓。

3 問診要點(diǎn)

了解尿頻程度，單位時(shí)間排尿頻率，如每小時(shí)或每天排尿次數(shù)，每次排尿間隔時(shí)間和每次排尿量。尿頻是否伴有尿急和尿痛，三者皆有多為炎癥，單純尿頻應(yīng)逐一分析其病因。尿痛的部位和時(shí)間，排尿時(shí)恥骨上區(qū)痛多為膀胱炎；排尿畢時(shí)尿道內(nèi)或尿道口痛多為尿道炎。是否伴有全身癥狀，如發(fā)熱畏寒、腹痛腰痛、乏力盜汗、精神抑郁、肢體麻木等，如有以上癥狀應(yīng)做相應(yīng)檢查，排除相關(guān)疾病。出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛前是否有明顯原因，如勞累、受涼或月經(jīng)期，是否接受導(dǎo)尿、尿路器械檢查或流產(chǎn)術(shù)，這些常為尿路感染的誘因。有無慢性病史，如結(jié)核病、糖尿病、腎炎和尿路結(jié)石，這些疾病可以出現(xiàn)尿路刺激癥狀，也是尿路感染的易發(fā)和難以治愈的因素。有無尿路感染的反復(fù)發(fā)作史，發(fā)作間隔有多長，是否做過尿培養(yǎng)，細(xì)菌種類有哪些以及藥物使用的種類和療程。

4 尿頻疾病鑒別診斷

4.1 主要伴隨癥狀為血尿 可能的診斷為膀胱炎、膀胱癌、急性腎盂腎炎、前列腺癌、前列腺炎、尿道炎、腎結(jié)核、慢性腎盂腎炎、前列腺增生、膀胱結(jié)石、海綿腎、梗阻性腎病、淋病。

4.2 主要伴隨癥狀為腰痛 可能的診斷結(jié)果有以下6種。

4.2.1 急性腎盂腎炎 為單側(cè)或雙側(cè)腎臟的感染，通常表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、雙側(cè)腰部疼痛、惡心和嘔吐，也可同時(shí)伴有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。

4.2.2 子宮肌瘤 在經(jīng)期出血量多且經(jīng)期時(shí)間延長，常感腹部不適、腰痛和便秘，肌瘤壓迫膀胱時(shí)有尿頻癥狀，在下腹部還可出現(xiàn)突然的刺痛。

4.2.3 盆腔炎 早期可表現(xiàn)為下腹疼痛、腰痛、性交時(shí)疼痛、月經(jīng)出血不規(guī)則、陰道分泌物不正?；蛴挟愇丁⒌蜔帷⑽防?、尿頻、易疲勞以及食欲缺乏，晚期則可出現(xiàn)嚴(yán)重的腹痛和高熱。

4.2.4 子宮脫垂 一般無癥狀，可表現(xiàn)為排尿或排便困難、性交疼痛、背痛、經(jīng)期疼痛或經(jīng)期出血加重，也可與大小便失禁有關(guān)，嚴(yán)重時(shí)子宮可突出于陰道之外。

4.2.5 神經(jīng)源性膀胱 不能自主控制排尿，以至于大量呈滴狀的尿不自主地流出來，此外還常伴隨有睡覺時(shí)尿床、無尿而有尿意、尿痛或燒灼感。

4.2.6 其他疾病 慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、前列腺癌、前列腺炎、海綿腎、梗阻性腎病、前列腺增生、前列腺炎、前列腺癌、梗阻性腎病、淋病、腰痛血尿綜合征。

4.3 主要伴隨癥狀為煩渴、多飲 可能的診斷有以下4種。

4.3.1 尿崩癥 極度煩渴、多尿和體重減輕，當(dāng)液體補(bǔ)充不充分時(shí)，可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、昏睡，甚至昏迷。

4.3.2 高鈣血癥 通常表現(xiàn)為便秘、腹痛、食欲缺乏或體重減輕、惡心嘔吐、尿頻、脫水、肌無力或肌痙攣，嚴(yán)重者可出現(xiàn)疲勞、抑郁、精神改變、休克、腎衰竭，甚至可能出現(xiàn)昏迷和死亡。

4.3.3 精神性煩渴 主要表現(xiàn)為煩渴、多尿、多飲與低相對(duì)密度尿，但患者體內(nèi)并不缺乏抗利尿激素，癥狀隨情緒波動(dòng)，同時(shí)患者還伴有其他神經(jīng)癥的癥狀

4.3.4 其他疾病 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、梗阻性腎病、糖尿病、垂體功能減退癥、低鉀性腎病

4.4 主要伴隨癥狀為尿失禁 可能的診斷為神經(jīng)源性膀胱、子宮脫垂、前列腺增生、尿道炎、膀胱炎、膀胱癌、梗阻性腎病、膀胱結(jié)石、腎結(jié)核

4.5 主要伴隨癥狀為尿潴留 可能的診斷為神經(jīng)源性膀胱、尿道炎、膀胱結(jié)石、膀胱癌、前列腺增生、前列腺癌。

4.6 主要伴隨癥狀為水腫 可能的診斷有以下2種。

4.6.1 充血性心力衰竭 主要表現(xiàn)為氣促、乏力、睡覺時(shí)需要高枕、咳嗽、心悸、下肢水腫、腹水、夜尿增多、食欲缺乏、消化不良、惡心和嘔吐。

4.6.2 其他疾病 糖尿病、梗阻性腎病。

5 尿急疾病鑒別診斷

5.1 主要伴隨癥狀為血尿 可能的診斷為膀胱炎、膀胱癌、急性腎盂腎炎、前列腺癌、前列腺炎、尿道炎、腎結(jié)核、慢性腎盂腎炎、膀胱結(jié)石、海綿腎、淋病。

5.2 主要伴隨癥狀為腰痛 可能的診斷為急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、前列腺癌、前列腺炎、子宮肌瘤、盆腔炎、子宮脫垂、海綿腎。

5.3 主要伴隨癥狀為排尿不暢 可能的診斷為前列腺炎、前列腺癌、膀胱炎、尿道炎、子宮脫垂、神經(jīng)源性膀胱、梗阻性腎病、淋病。

5.4 主要伴隨癥狀為尿失禁 可能的診斷為神經(jīng)源性膀胱、子宮脫垂、尿道炎、膀胱炎、膀胱癌、尿路梗阻性腎病、膀胱結(jié)石、腎結(jié)核。

5.5 主要伴隨癥狀為尿潴留 可能的診斷為神經(jīng)源性膀胱、尿道炎、膀胱結(jié)石、膀胱癌、前列腺癌。

6 尿痛疾病鑒別診斷

6.1 主要伴隨癥狀為發(fā)熱 可能的診斷有以下5種。

6.1.1 假絲酵母菌感染 主要表現(xiàn)為陰道分泌大量的白帶、陰部瘙癢、排尿或性交時(shí)疼痛、龜頭炎癥、口腔和舌頭上有乳白色分泌物、口腔感染引起的咽痛。

6.1.2 衣原體感染 一般無癥狀，有時(shí)在解小便時(shí)疼痛或有燒灼感、陰道或尿道分泌物增多、睪丸腫脹、呼吸困難、咳嗽、高熱、瞼結(jié)合膜炎。

6.1.3 生殖器皰疹 在感染1周后，生殖器出現(xiàn)瘙癢、燒灼感、疼痛以及小水皰，小水皰在治愈10～20 d后留下痛性潰瘍，也可表現(xiàn)為腹股溝淋巴結(jié)腫大疼痛、發(fā)熱、頭痛和尿痛。

6.1.4 腰痛血尿綜合征 多見于青年婦女，有服含雌激素史，腰痛為一側(cè)或兩側(cè)，可有血尿、尿痛和低熱，停藥后癥狀減輕或消失。

6.1.5 其他疾病 急性腎盂腎炎、腎結(jié)核、慢性腎盂腎炎、淋病。

6.2 主要伴隨癥狀為血尿 可能的診斷有以下5種。

6.2.1 慢性腎盂腎炎 常有腰部酸痛不適、間歇性尿頻、排尿不適、夜尿增多、乏力、低熱和食欲缺乏，當(dāng)急性發(fā)作時(shí)可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心和嘔吐等全身感染中毒癥狀，以及尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢和下腹部不適等膀胱刺激癥狀。

6.2.2 前列腺增生 多為中老年男性病人，尿流減慢或延遲且呈滴狀，夜尿次數(shù)增多，但每次量不多，伴有尿痛和血尿，隨著病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)排尿困難，甚至出現(xiàn)充溢性尿失禁

6.2.3 膀胱結(jié)石 可有排尿不暢、尿流受阻、尿頻、尿急、血尿、下腹部痛、腰痛、陰莖痛以及低熱等癥狀。

6.2.4 尿道損傷 有外傷史，可伴有尿痛、血尿和尿潴留，如損傷尿道括約肌還可引起尿失禁。

6.2.5 其他疾病 膀胱炎、膀胱癌、急性腎盂腎炎、腰痛血尿綜合征、前列腺炎、尿道炎、腎結(jié)核、海綿腎、淋病。

6.3 主要伴隨癥狀為白帶增多 可能的診斷為假絲酵母菌感染、衣原體感染、陰道癌、陰道炎。

6.4 主要伴隨癥狀為腰痛 可能的診斷為急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、前列腺癌、前列腺炎、腰痛血尿綜合征、海綿腎。

6.5 主要伴隨癥狀為尿失禁 可能的診斷為神經(jīng)源性膀胱、尿道損傷、前列腺增生、尿道炎、膀胱炎、膀胱癌、膀胱結(jié)石、腎結(jié)核

6.6 主要伴隨癥狀為尿潴留 可能的診斷為神經(jīng)源性膀胱、尿道炎、膀胱結(jié)石、膀胱癌、前列腙增生、前列腺癌、尿道損傷。