56例老年肱骨外科頸骨折的臨床治療體會

王東莉

作者單位：459001 河南 濟源，河南濟源鋼鐵(集團)有限公司職工醫(yī)院骨科

肱骨外科頸位于解剖頸下2～3 cm胸大肌止點以上，由松質(zhì)骨向密質(zhì)骨過渡且較細，是力學上的薄弱區(qū)，易發(fā)生骨折，肱骨外科頸骨折發(fā)生率約占全身骨折的2.3%，多為間接暴力所致[1]。肱骨外科頸骨折可分為裂縫骨折、外展型骨折、內(nèi)收型骨折、合并肩關(guān)節(jié)脫位型骨折，老年人和女性易發(fā)。本研究將2013年1月—2018年12月我院收治的56例老年肱骨外科頸骨折患者的治療經(jīng)過進行總結(jié)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例肱骨外科頸骨折患者中男16例、女40例；年齡60～91歲，平均68歲；無移位裂縫骨折4例、外展型骨折27例、內(nèi)收型骨折22例、合并肩關(guān)節(jié)脫位型3例。本研究上報我院并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術(shù)治療 4例無移位裂縫骨折患者按照傳統(tǒng)中醫(yī)骨折治療原則，不需要整復(fù)，僅用三角巾將患肢懸吊于胸前3～4周，也可局部敷藥并用小夾板固定。34例移位明顯的外展型、內(nèi)收型、合并肩關(guān)節(jié)脫位患者，采用傳統(tǒng)中醫(yī)手法結(jié)合現(xiàn)代麻醉及C臂輔助整復(fù)后小夾板固定，固定時間4～6周。具體使用的材料、麻醉、復(fù)位和固定方法如下。1.2.1.1 材料準備 小夾板4塊，包括長夾板3塊、短夾板1塊，長夾板為肩峰至肘橫紋，分別置于肩與上臂的前后與外側(cè)；短夾板為腋窩至肘橫紋，置于腋窩與上臂內(nèi)側(cè)[2]；夾板上端用繃帶墊以棉花纏成蘑菇狀固定，再用棉紙制作塔型墊或平墊備用。

1.2.1.2 麻醉、復(fù)位與固定方法 患者取坐位或臥位，采用血腫內(nèi)局部麻醉浸潤或高位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉達到滿意效果后，一位助手握住患者肘部與前臂向遠側(cè)牽拉，同時另一位助手自患者患側(cè)腋窩下套一布單進行反向牽引，術(shù)者按骨折斷端移位相反的方向進行折頂或推擠，使骨折斷端得以整復(fù)。內(nèi)收型骨折的骨折端外側(cè)分離而內(nèi)側(cè)嵌入，由于岡上肌的牽拉作用使骨折處向外側(cè)成角，因此，在整復(fù)時應(yīng)向外展位牽引患肢，反之，外展型骨折則應(yīng)向內(nèi)收位牽引。因老年人多有骨質(zhì)疏松，則牽引力量應(yīng)輕柔持續(xù)，C臂透視下見復(fù)位滿意即以備好的夾板固定。為防止斷端重復(fù)移位，在相應(yīng)的部位放置塔型墊或平墊。夾板上端超肩關(guān)節(jié)部分用繃帶做3個“8”字交叉重疊捆扎，并繞對側(cè)腋窩使夾板成一整體。個別固定后夾板不穩(wěn)定者，可在夾板外纏繞石膏繃帶加固。

內(nèi)收型骨折如骨折斷端很不穩(wěn)定，不易保持對位時，除應(yīng)用夾板與紙壓墊外，可將患肢置放在外展架上固定3～4周，并沿肱骨縱軸方向加用皮膚牽引，以控制骨折近端向外成角畸形。

肱骨外科頸骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位者非常罕見，這種骨折比單純性肱骨外科頸骨折增加了腋動脈和臂叢神經(jīng)損傷的幾率，復(fù)位前必須對血管、神經(jīng)狀況進行仔細的檢查和記錄，復(fù)位應(yīng)在麻醉良好的狀態(tài)下開展并加用肌肉松弛劑[3]。手法治療的原則是上肢外展90°位牽引，先將骨折斷端的遠側(cè)與近端相對合，以后持續(xù)牽引。術(shù)者用兩手拇指頂住肩峰，以其余手指自腋窩把骨折已整復(fù)的肱骨頭與肱骨頸一并向外上方用力鉤托端提，使之整復(fù)至肩盂內(nèi)。亦可將上肢外展牽引過頭，使關(guān)節(jié)囊有空隙，將肱骨頭納入關(guān)節(jié)囊，然后再處理骨折，固定方法如外科頸骨折。

1.2.2 手術(shù)治療 對于骨折移位嚴重、骨折端極不穩(wěn)定并有軟組織嵌入、經(jīng)手法整復(fù)未能成功者，以及骨折并發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位經(jīng)手法整復(fù)失敗者，應(yīng)及時考慮進行手術(shù)治療，本組共有18例，具體方法如下。

1.2.2.1 閉合復(fù)位后內(nèi)固定 6例閉合復(fù)位后行克氏針和經(jīng)皮空心螺紋釘固定。患者在C臂透視下閉合復(fù)位后，采用交叉克氏針或多枚克氏針固定，如果不穩(wěn)定可加用張力帶固定；也用3枚1.6 mm克氏針做導(dǎo)針，再用4.5 mm空心釘固定。空心釘固定需暴露外側(cè)皮質(zhì)，使用4.5 mm鉆頭鉆孔(骨質(zhì)疏松較重者用3.0 mm鉆頭)，2枚經(jīng)外側(cè)皮質(zhì)、1枚經(jīng)前方皮質(zhì)向肱骨頭固定。

1.2.2.2 切開復(fù)位后內(nèi)固定 12例切開復(fù)位后應(yīng)用肱骨近端T型接骨板或三葉型接骨板、鎖定接骨板固定。一般采用三角肌、胸大肌間隙入路(注意保護頭靜脈)，需要部分切開三角肌和胸大肌止點，骨折面整復(fù)后，將接骨板置于肱骨干外，接骨板位于肱二頭肌長頭和旋肱前動脈外側(cè)升支的背外側(cè)，應(yīng)注意避免結(jié)扎或破壞血管，避免損傷腋神經(jīng)[4]274。肱骨外科頸骨折伴脫位者，在直視下將脫位與斷折的肱骨頭整復(fù)于關(guān)節(jié)盂內(nèi)。手術(shù)過程中應(yīng)注意保護動脈、腋靜脈和臂叢神經(jīng)。內(nèi)固定方法與單純肱骨外科頸骨折相同。術(shù)后使用外展架固定4～8周。肱骨外科頸粉碎性骨折，可使用長T型接骨板橋接固定，此類型骨折可能需要切開三角肌前部纖維止點，固定后應(yīng)進行縫合[4]280。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察患者骨折愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。骨折愈合情況采用Nerr評分，滿分100分，評分越高說明患者恢復(fù)程度越好，并以評分的高低分為以下4個級別：≥90分為優(yōu)、80～89分為良、70～79分為可、＜70分為差[5-6]。

2 結(jié)果

56例患者，經(jīng)6～36個月隨訪，骨折均獲得愈合，愈合時間1～6個月，平均3.1個月。無醫(yī)源性損傷、手術(shù)傷口感染、骨折不愈合和骨折延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生。本組病例經(jīng)正確功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，優(yōu)29例、良22例、可5例，總優(yōu)良率91.1%，5例效果可者均屬為高齡患者，不能配合功能鍛煉，且既往有肩周炎。

3 討論

由于老年人多伴有骨質(zhì)疏松，因此，易發(fā)生骨折。目前，雖然對于移位的NeerⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折大多數(shù)學者都主張手術(shù)治療，但在約80%的病例中，骨折塊被肌肉、肌腱及所附著的肩袖連接在一起，術(shù)后易發(fā)生釘?shù)栏腥炯捌ぞ墘乃赖炔l(fā)癥。而中醫(yī)對骨折的保守治療在臨床上具有創(chuàng)傷小、操作簡便、經(jīng)濟等優(yōu)勢。因此，傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷治療方法與現(xiàn)代骨科技術(shù)相結(jié)合應(yīng)是臨床的最佳治療方案，尤其適用于老年及輕微移位骨折患者[7]。

3.1 治療方法的選擇 ①老年人常并發(fā)心腦血管、糖尿病等基礎(chǔ)病而不能耐受手術(shù)治療，因此，對于骨折移位不明顯、骨折斷端復(fù)位后比較穩(wěn)定的老年肱骨外科頸骨折患者，可采用傳統(tǒng)中醫(yī)手法復(fù)位并小夾板外固定。②少數(shù)骨折移位嚴重、斷端不穩(wěn)定、有軟組織嵌入其間(如肱二頭肌長頭肌腱、胸大肌與肩胛下肌等)、經(jīng)傳統(tǒng)中醫(yī)手法整復(fù)未能成功，以及骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位手法整復(fù)失敗、開放性骨折、粉碎性骨折患者，應(yīng)及時行手術(shù)治療。③對于軟組織腫脹嚴重，并有皮膚挫傷或有張力性水皰形成者，可采用經(jīng)皮克氏針、空心螺紋釘、外固定架、髓內(nèi)釘固定；對于復(fù)位要求較高、軟組織條件較好、能耐受麻醉及手術(shù)的老年患者，可采用切開復(fù)位接骨板固定。④中西醫(yī)結(jié)合治療老年肱骨外科頸骨折，能避免夾板固定不牢，利于患者早期開展功能鍛練；術(shù)后使用中藥內(nèi)外治療，能促進骨折愈合和功能恢復(fù)。

3.2 功能鍛煉 采用傳統(tǒng)中醫(yī)手法整復(fù)后小夾板固定，以及閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，應(yīng)及時正確指導(dǎo)并鼓勵患者盡早進行功能鍛煉。由于患者肩部固定時間過長，如忽視功能鍛煉，易發(fā)生肌肉和關(guān)節(jié)囊粘連，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬。老年骨折患者經(jīng)治療后仍留有輕微移位者，如能堅持正確的功能鍛煉，常可獲得滿意效果。具體功能鍛煉方法如下：早期做握拳、屈伸肘腕關(guān)節(jié)、舒縮上肢肌肉活動，3周內(nèi)，外展型骨折應(yīng)限制肩關(guān)節(jié)外展活動；內(nèi)收型骨折及合并肩關(guān)節(jié)脫位者應(yīng)限制肩關(guān)節(jié)內(nèi)收活動；3周后練習肩關(guān)節(jié)各方向活動，活動范圍循序漸進；4～6周根據(jù)骨折愈合情況去除固定，加強肩關(guān)節(jié)各方向活動，可配合中藥熏洗和手法理筋，以防止肩關(guān)節(jié)周圍粘連。切忌長期固定，康復(fù)時間一般為12個月左右。

3.3 藥物治療 中醫(yī)治療：早期，骨折瘀滯較重者，可內(nèi)服祛傷湯或一盤珠湯加松枝6 g、三七3～5 g、片姜黃9 g，外敷棄杖散；中期，內(nèi)服接骨丹、八厘散、接骨紫金丹，外敷接骨膏；后期，藥物調(diào)理補氣益血、強筋壯骨，內(nèi)服正骨紫金丹，體虛者服人參紫金丹[8]。西醫(yī)治療：多應(yīng)用脫水、消腫等藥物治療。

對于老年肱骨外科頸骨折患者，如患者骨折斷端不穩(wěn)定且有軟組織嵌入其間或骨折移位嚴重者可行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，其余患者均可采用傳統(tǒng)中醫(yī)手法整復(fù)小夾板外固定治療，兩種方法均可獲得良好療效。