早期超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流聯(lián)合“郭氏六聯(lián)療法”對(duì)急性胰腺炎患者的療效與炎癥因子的影響

林金鋅 陳英杰 陳名智 郭森仁 郭靜宜

【摘要】 目的：探討早期超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流聯(lián)合“郭氏六聯(lián)療法”對(duì)急性胰腺炎患者療效與炎癥因子的影響。方法：回顧性分析72例急性胰腺炎臨床治療經(jīng)過，按照是否行早期超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=32）。對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合“郭氏六聯(lián)療法”，觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上行早期超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流。比較兩組腹脹及腹痛緩解時(shí)間、肛門首次排便時(shí)間、總住院時(shí)間，比較兩組治療前后血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8的變化，觀察兩組持續(xù)性器官功能衰竭（POF）和胰腺壞死組織感染（IPN）發(fā)生率的差異。結(jié)果：觀察組腹脹及腹痛緩解時(shí)間、肛門首次排便時(shí)間、總住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組治療后POF和IPN發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組治療前血清炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后72 h、1周，兩組血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平均降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用早期超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流聯(lián)合“郭氏六聯(lián)療法”治療急性胰腺炎，可以明顯降低患者腸麻痹時(shí)間，減輕炎癥反應(yīng)，減少POF和IPN發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，臨床效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo) 經(jīng)皮穿刺置管引流 郭氏六聯(lián)療法 急性胰腺炎 炎癥因子

Effect of Early Ultrasound-guided Percutaneous Catheter Drainage Combined with Guo’s Six-joint Therapy on Curative Effect and Inflammatory Factors in Patients with Acute Pancreatitis/LIN Jinxin， CHEN Yingjie， CHEN Mingzhi， GUO Senren， GUO Jingyi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： 0-104

[Abstract] Objective： To investigate the effect of early ultrasound-guided percutaneous catheter drainage combined with Guo’s six-joint therapy on curative effect and inflammatory factors in patients with acute pancreatitis. Method： The clinical treatment of 72 patients with acute pancreatitis were analyzed retrospectively， according to whether early ultrasound-guided percutaneous catheter drainage was performed， the subjects were divided into the observation group （n=40） and the control group （n=32）. The control group was treated with routine western medicine combined with Guo’s six-joint therapy， and the observation group was treated with early ultrasound-guided percutaneous catheterization on the basis of the control group. The times of abdominal distension and abdominal pain relief， the first anal defecation time and the total hospitalization time were compared between two groups， the changes of serum TNF-α， IL-1β， IL-6 and IL-8 of two groups before and after treatment were analyzed， the differences in persistent organ failure （POF） incidence and infected pancreatic necrosis （IPN） were observed between two groups. Result： The time of abdominal pain and abdominal distension relief， the first anal defecation time and the total hospitalization time in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. The incidences of POF and IPN in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in serum inflammatory factors in two groups before treatment （P>0.05）; 72 h and 1 week after treatment， serum TNF-α， IL-1β， IL-6 and IL-8 in two groups decreased， and the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Early ultrasound-guided percutaneous catheter drainage combined with Guo’s six-joint therapy in the treatment of acute pancreatitis can significantly reduce the time of intestinal paralysis， the inflammatory reaction and the incidences of POF and IPN， shorten the hospitalization time， and the clinical effect is significant.

[Key words] Ultrasound-guided Percutaneous catheter drainage Guo’s six-joint therapy Acute pancreatitis Inflammatory factors

First-author’s address： Jinjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jinjiang 362200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.025

近年來，急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）發(fā)病率逐年升高。AP的總體病死率約為5%，是嚴(yán)重危及我國(guó)人民健康和生命的重大疾病之一[1]。膽石、高脂血癥、酒精等多種病因引起胰酶激活，導(dǎo)致胰腺局部炎癥反應(yīng)，繼而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），是AP急性期的關(guān)鍵病理生理機(jī)制;SIRS又是導(dǎo)致心、肺、腎等胰外器官功能衰竭，及后期發(fā)生胰腺或全身感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;而由胰酶激活引發(fā)的胰腺局部炎癥反應(yīng)和微循環(huán)障礙，會(huì)引起胰腺充血、水腫、滲出、壞死、出血等病理改變，此后繼發(fā)的SIRS又進(jìn)一步加重這些病理改變，出現(xiàn)胰腺局部并發(fā)癥，后期可引起膿毒癥、腹腔內(nèi)出血、消化道瘺等并發(fā)癥，顯著增加患者病死率[2]。因此，如何在早期盡快控制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)胰腺及其周圍炎癥滲出積液的引流和吸收，預(yù)防胰腺壞死和感染對(duì)胰腺組織的破壞對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（percutaneous catheter drainage，PCD）目前已經(jīng)應(yīng)用于AP患者的治療中[3]。既往的研究已證實(shí)，中西醫(yī)結(jié)合治療是公認(rèn)的AP有效治療手段[4]。本文研究團(tuán)隊(duì)前期的工作表明，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合六聯(lián)療法（即“郭氏六聯(lián)療法”）治療AP取得良好臨床療效[5-6]。本文探討了早期超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流聯(lián)合“郭氏六聯(lián)療法”對(duì)急性胰腺炎患者的療效與炎癥因子的影響，為其臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月-2020年12月在本院治療的72例急性胰腺炎患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性胰腺炎西醫(yī)及和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8];②發(fā)病72 h內(nèi)入院治療;③入院48 h內(nèi)CT檢查胰腺滲出達(dá)腹膜后間隙;④無外科急診手術(shù)治療指征;⑤近期（入院前1周）未進(jìn)行相關(guān)藥物和超聲介入治療;⑥年齡18～80周歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療中轉(zhuǎn)為外科開腹手術(shù)治療;②合并嚴(yán)重器官功能損害;③合并消化道、腹腔腫瘤及機(jī)械性腸梗阻等嚴(yán)重影響超聲定位行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù);④合并其他腹盆腔內(nèi)臟器穿孔、壞死以及嚴(yán)重代謝性疾病;⑤妊娠期或哺乳期婦女;⑥合并炎癥性腸病。按照是否行早期超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=32）。本研究為單中心回顧性研究，經(jīng)福建省晉江市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：閩晉中倫理審[2021]005號(hào)）。

1.2 方法 兩組均按AP診治指南，給予西醫(yī)常規(guī)治療[7]。對(duì)照組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合“郭氏六聯(lián)療法”，觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上行早期超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流。

1.2.1 郭氏六聯(lián)療法 （1）徒手放置鼻空腸管，將郭氏清胰湯經(jīng)鼻空腸管滴注給藥。郭氏清胰湯統(tǒng)一煎制并分裝成300 mL/劑，備用;臨用時(shí)用滴注泵根據(jù)患者耐受情況以50～100 mL/h的速率經(jīng)由鼻空腸管滴注，每4～6小時(shí)一次，50～100 mL/次。（2）郭氏消腫膏全腹部外敷。郭氏消腫膏制備后裝罐低溫冷藏備用，臨用時(shí)，將藥膏平攤于紗布上，之后于微波爐內(nèi)進(jìn)行加熱、烤制，直至為膏狀后將其外敷于腹部，每4～8小時(shí)更換一次。（3）穴位針刺及穴位注射。雙側(cè)足三里、雙側(cè)梁丘針刺，平補(bǔ)平瀉，每日上午一次;雙側(cè)足三里穴位注射新斯的明（生產(chǎn)廠家：上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022770，規(guī)格：2 mL︰1 mg）各0.5 mg，每日下午一次。（4）全腹部揉按。以神闕穴（肚臍）為中心，右手掌部緊貼腹部，左手放在右手背上，從右下腹開始分別沿順時(shí)針、逆時(shí)針方向按摩各50圈，循環(huán)進(jìn)行，按摩力度根據(jù)患者耐受性由輕到重，15～30 min/次，每6～8小時(shí)按揉一次。（5）早期活動(dòng)。發(fā)病3 d內(nèi)，生命征基本穩(wěn)定，根據(jù)患者耐受情況，施行自創(chuàng)八段錦序貫重癥康復(fù)操（按臥式被動(dòng)-臥式主動(dòng)-坐式-立式），5～30 min/次，2～3次/d[6]。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流 入院治療1周內(nèi)，每日床邊超聲監(jiān)測(cè)胰周及腹盆腔內(nèi)積液情況，一旦積液量及位置可在超聲引導(dǎo)下穿刺，即時(shí)實(shí)行床旁超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流。具體穿刺置管引流方法如下，（1）患者取仰臥位，通過超聲凸振探頭（探頭頻率為3.5 MHz）檢查明確積液/壞死組織的位置和范圍，了解積液/壞死組織區(qū)域內(nèi)臟器與血管的毗鄰關(guān)系，以便于穿刺置管時(shí)避開;（2）選擇積液較多、位置相對(duì)較低、避開重要臟器及血管、距腹壁最近的部位為穿刺點(diǎn)，確定進(jìn)針的深度與角度;（3）以2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12021000，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）表面局部麻醉后，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將18G PTC穿刺針從穿刺點(diǎn)刺入，沿既定的進(jìn)針深度與角度緩慢進(jìn)針直達(dá)積液/壞死組織區(qū)域（邊進(jìn)針邊回抽），拔出針芯至抽出炎性或壞死液體時(shí)表明穿刺成功;（4）沿針管置入導(dǎo)絲，超聲確認(rèn)導(dǎo)絲位置在目標(biāo)積液/壞死組織區(qū)域內(nèi)，拔出針管;（5）以擴(kuò)皮器沿導(dǎo)絲走行充分?jǐn)U皮;（6）根據(jù)引流液性狀選擇8～16F的合適引流管，沿導(dǎo)絲置入引流管，退出導(dǎo)絲;（7）最后超聲再次確認(rèn)引流管在目標(biāo)引流區(qū)域內(nèi)，抽取引流液送檢常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、淀粉酶、脂肪酶等相關(guān)檢查后，連接無菌引流袋，縫合固定引流管。監(jiān)測(cè)并記錄引流液量及性狀，待引流量<10 mL/24 h、患者全身情況好轉(zhuǎn)、引流液培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)、超聲或CT等影像學(xué)檢查顯示目標(biāo)引流區(qū)域消失，即可拔管。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療后腹脹及腹痛緩解時(shí)間、肛門首次排便時(shí)間及總住院時(shí)間。比較兩組持續(xù)性器官功能衰竭（persistent organ failure，POF）和胰腺壞死組織感染（infected pancreatic necrosis，IPN）發(fā)生率。AP相關(guān)器官衰竭由改良Marshall評(píng)分來評(píng)定。一個(gè)器官評(píng)分≥2分定義為器官功能衰竭;器官功能衰竭持續(xù)時(shí)間≤48 h，表示恢復(fù)者為一過性器官功能衰竭;器官功能衰竭持續(xù)時(shí)間>48 h，表示持續(xù)性器官功能衰竭[9]。以下兩種情況之一，為IPN：（1）CT胰腺（周）壞死區(qū)域內(nèi)存在氣體，即“氣泡征”;（2）腹腔細(xì)針穿刺細(xì)菌培養(yǎng)陽性[4]。住院期間發(fā)生IPN病例數(shù)÷總例數(shù)×100%，即為POF發(fā)生率。比較兩組治療前和治療后72 h、1周血清炎癥因子的水平。于治療前及治療后72 h、1周各抽取5 mL外周靜脈血，加入35 μL 10%乙二胺四乙酸抗凝，通過離心機(jī)[Ortho BioVue，強(qiáng)生（上海）醫(yī)療器材有限公司]在4 ℃、離心半徑為10.5 cm、轉(zhuǎn)速3 000 r/min條件下，離心10 min，分離得到血清;采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等炎癥因子水平進(jìn)行測(cè)定;檢測(cè)儀器為美國(guó)Thermo Fisher公司Multiscan FC多功能酶標(biāo)儀，試劑盒購自上海銳品生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組平均年齡、性別、發(fā)病至入院時(shí)間、體重指數(shù)（BMI）、病因、APACHEⅡ評(píng)分等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組腹脹及腹痛緩解時(shí)間、肛門首次排便時(shí)間和總住院時(shí)間比較 觀察組腹脹緩解時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、肛門首次排便時(shí)間、總住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組POF和IPN發(fā)生情況比較 觀察組治療后POF和IPN發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 兩組治療前血清炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后72 h、1周，兩組血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平均降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

約80%的AP為急性水腫型胰腺炎，往往可短期自愈，20%左右的AP患者會(huì)發(fā)生胰腺（周）出血、壞死、滲出，進(jìn)展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[10]。其中，在疾病早期（發(fā)病1周內(nèi)），病變的胰腺（周）組織及其出血、壞死、滲出產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，可誘導(dǎo)無菌性的SIRS，介導(dǎo)心、肺、腎等遠(yuǎn)隔多器官損傷，形成AP病程中的第1個(gè)“死亡高峰”;而且病變的胰腺（周）組織及其出血、壞死、滲出產(chǎn)生的病理產(chǎn)物若未得到及時(shí)、有效的處理，往往在疾病后期（發(fā)病4周后）出現(xiàn)IPN及繼發(fā)多種并發(fā)癥（如膿毒癥和膿毒性休克、腹腔內(nèi)出血、消化道瘺等），構(gòu)成AP病程中第2個(gè)“死亡高峰”[11]。因此，在AP病程的早期，及時(shí)、有效地對(duì)病變的胰腺（周）組織及其出血、壞死、滲出產(chǎn)生的病理產(chǎn)物進(jìn)行干預(yù)，是減輕和阻斷SIRS的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可有效幫助患者順利度過第1個(gè)“死亡高峰”，并有效預(yù)防IPN發(fā)生，規(guī)避第2個(gè)“死亡高峰”，進(jìn)而提高治療成功率。

既往的研究已證實(shí)，腸道是AP病程中SIRS發(fā)生的核心器官，疏通腸道、促進(jìn)腸蠕動(dòng)、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[12-14]。本文研究團(tuán)隊(duì)的既往臨床研究表明，熱毒腑實(shí)是AP的中醫(yī)核心病機(jī)，整合多種中西醫(yī)技術(shù)的非手術(shù)治療手段“郭氏六聯(lián)療法”通過中醫(yī)“通腑排毒”的治療作用，針對(duì)AP病程中SIRS的關(guān)鍵病理生理環(huán)節(jié)，改善腸道微生態(tài)、恢復(fù)腸屏障功能，調(diào)控AP相關(guān)炎癥因子，取得較好的臨床療效[7]。然而，對(duì)入院48 h內(nèi)CT檢查胰腺滲出達(dá)腹膜后間隙的AP患者，其胰腺（周）組織出血、壞死、滲出程度往往很重，多在短時(shí)間內(nèi)形成急性胰周液體聚集，非手術(shù)治療效果較差，AP產(chǎn)生的積液中含有大量的胰酶、炎癥因子、毒素，一方面直接對(duì)其周圍的胰腺（周）組織造成進(jìn)一步的損傷，胰腺微循環(huán)障礙加重，組織出血、壞死及滲出持續(xù)進(jìn)展，形成惡性循環(huán);另一方面經(jīng)微循環(huán)吸收入血，使機(jī)體炎癥反應(yīng)風(fēng)暴更加激活，加重SIRS及其介導(dǎo)的多器官功能衰竭，造成前述的兩個(gè)“死亡高峰”[15-16]。

近年來，隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD）已成為治療AP胰源性腹水的主流技術(shù)之一[17]。其中，運(yùn)用超聲引導(dǎo)實(shí)施PCD，因具有操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)低、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn)，日益受到臨床青睞[18-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組腹脹及腹痛緩解時(shí)間、肛門首次排便時(shí)間、總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，POF和IPN發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）;治療后72 h、1周，兩組血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平均降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明在AP病程早期（發(fā)病1周內(nèi)），運(yùn)用床邊超聲監(jiān)測(cè)胰周及腹盆腔內(nèi)積液情況，一旦積液量及位置可在超聲引導(dǎo)下穿刺，即實(shí)行超聲引導(dǎo)下PCD，可直接將AP產(chǎn)生的胰酶、炎性介質(zhì)等介質(zhì)引流至體外，從而發(fā)揮多重作用：（1）有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)風(fēng)暴和SIRS、減少或避免POF;（2）減少對(duì)胰腺（周）組織的損傷，促進(jìn)壞死組織的液化和包裹，減少或避免IPN;（3）減少對(duì)腸道和腹膜后神經(jīng)叢的直接刺激，減輕胰腺水腫、出血、壞死、滲出程度，從而有利于重建胰腺微循環(huán)和恢復(fù)腸道功能;（4）便于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)引流液性狀和抽取引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，從而有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理繼發(fā)感染。

綜上所述，早期超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流聯(lián)合“郭氏六聯(lián)療法”治療急性胰腺炎，通過綜合應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)和非手術(shù)治療方法，可以明顯減輕炎癥反應(yīng)，快速改善腹脹、腹痛癥狀，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，恢復(fù)肛門排便，減少POF和IPN的發(fā)生，進(jìn)而縮短住院時(shí)間，臨床效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-03-22） （本文編輯：程旭然）