不同時程經(jīng)皮穴位電刺激緩解術(shù)后疼痛的Meta分析

薛陽 侯懷晶 關(guān)曉雯 徐紫清 薛建軍

摘要：目的：基于Meta分析系統(tǒng)評價不同時程經(jīng)皮穴位電刺激緩解術(shù)后疼痛有效性與安全性，為臨床治療原發(fā)性痛經(jīng)提供依據(jù)。方法：收集4個英文數(shù)據(jù)庫（PubMed，EMbase， Cochrane Library， Web of Science）和4個中文數(shù)據(jù)庫（CBM， CNKI， VIP，萬方）中相關(guān)隨機(jī)對照試驗，文獻(xiàn)檢索起止時間為數(shù)據(jù)庫建庫至2021年3月。由兩名評價員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取及風(fēng)險偏倚評估。釆用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)綜合分析處理。結(jié)果：符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有5篇RCTs，共664例患者。Meta分析結(jié)果示：長時程組患者視覺模擬疼痛（VAS）評分[MD=-0.45， 95%CI （-0.71， -0.19）]、[MD=-0.21， 95%CI （-0.36， -0.05）]、[MD=0.34， 95%CI （0.15， 0.52）]顯著優(yōu)于短時程組與對照組，在鎮(zhèn)痛藥物消耗量[SMD=-1.77， 95%CI （-3.48， -0.06）]和術(shù)后PONV發(fā)生率[RR=0.34，95%CI （0.18， 0.68）]方面均顯著優(yōu)于對照組。結(jié)論：術(shù)前30min以上提前干預(yù)的長時程TEAS在鎮(zhèn)痛、減少藥物用量和緩解術(shù)后惡心嘔吐方面效果更優(yōu)。但所納入文獻(xiàn)數(shù)量少且質(zhì)量偏低，有待更多大樣本、多中心、高質(zhì)量研究。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮穴位電刺激;術(shù)后疼痛;Meta分析

中圖分類號：R245.9文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

術(shù)后疼痛是手術(shù)創(chuàng)傷致使神經(jīng)受損，經(jīng)過外周系統(tǒng)至中樞系統(tǒng)的一系列傳遞，最終使中樞接收到信號，腦和融會產(chǎn)生7肽類和胺類物質(zhì)來抑制疼痛上傳囚。目前臨床上鎮(zhèn)痛常用阿片類藥物，然而阿片類藥物同時也會產(chǎn)生許多不良反應(yīng)，其容易造成的藥物耐受和痛覺過敏是主要方面⑵。近5年來，多模式鎮(zhèn)痛逐漸受到越來越多臨床醫(yī)生的青睞。經(jīng)皮穴位電刺激（Trans?cutaneous Electrical Acupoint Stimulation， TEAS）便是措施之一，刺激穴位也越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。TEAS 是以中醫(yī)針灸理論基礎(chǔ)的一種有效的臨床治療技術(shù)g，在電針基礎(chǔ)之上進(jìn)行改進(jìn)。TEAS是通過在穴位表面放置電極來輸入脈沖電流的一種方法[ ]。相較于電針， TEAS不需刺破皮膚，具有無創(chuàng)、操作便捷的優(yōu)點(diǎn)，也更加安全純研究提示TEAS的鎮(zhèn)痛效果可能要比電針更好。目前，已有研究認(rèn)為，對于電針，不同的刺激參數(shù)會產(chǎn)生不同的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，包括頻率、強(qiáng)度、時間等閭。但對于現(xiàn)有電針的最佳參數(shù)不能用于TEAS。由于皮膚角質(zhì)層導(dǎo)電性差，電阻大，所以需要更高生物電壓才能穿透[ ]，故TEAS最佳參數(shù)還有待明確。

本研究對現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行初步查閱，發(fā)現(xiàn)有關(guān)TEAS 的參數(shù)方面的文章，研究者選擇差異較大。有報道顯示，在強(qiáng)度方面，陳飄飄等⑴在術(shù)中和術(shù)后采用5mA左右鎮(zhèn)痛，張鵬輝等「回在術(shù)前和術(shù)中采用的刺激強(qiáng)度約為6～10 mA，馮吉杰等廿⑵在術(shù)中采用的不同的刺激強(qiáng)度，包括5 mA、12mA和26 mA，說明強(qiáng)度的不同，有可能會產(chǎn)生不同程度的鎮(zhèn)痛效應(yīng);在時長方面，Mei- Ling Yeh等商在研究中術(shù)后每次治療時長為20 min，谷書涵冋在臨床研究中，研究時程根據(jù)手術(shù)時間不同，治療時長也不同;但是在頻率方面，大都采用頻率為低頻與高頻結(jié)合的疏密波g偵，關(guān)于不同頻率方面的RCTs 較少，且結(jié)局指標(biāo)難以統(tǒng)一，有可能是因為TEAS是在電針的基礎(chǔ)上進(jìn)行的改進(jìn)，但由于其穿透皮膚與其強(qiáng)度和時長的關(guān)聯(lián)較大，所以在實(shí)際操作時多采用電針最佳刺激頻率。國外有學(xué)者研究?TEAS的最佳參數(shù)，但其是否能應(yīng)用于TEAS，還有待開展更多高質(zhì)量的原始研究。

關(guān)于現(xiàn)有TEAS對于不同種類手術(shù)有效性和安全性的文獻(xiàn)雖有學(xué)者進(jìn)行了薈萃分析研究唄，但對于 TEAS不同刺激參數(shù)的文章還缺乏對其系統(tǒng)評價和Me- ta分析。本研究采用循證醫(yī)學(xué)方法，評價和分析不同時程TEAS緩解術(shù)后疼痛的臨床隨機(jī)對照試驗（Ran?domized Controlled Trial， RCT），為 TEAS 緩解術(shù)后疼痛的參數(shù)選擇提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1檢索策略

計算機(jī)檢索四個英文數(shù)據(jù)庫PubMed.EMbase.Co- chrane library 和 Web of science，四個中文數(shù)據(jù)庫 CNKI、 VIP，CBM和萬方數(shù)據(jù)庫。文獻(xiàn)檢索起止時間為從數(shù)據(jù)庫建庫至2021年3月。同時，追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞為±?名/關(guān)鍵詞/摘要，包括 Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation、 Transcutaneous Electric* Stimulation> Percutaneous Elec?tric* Nerve Stimulation、TENS、Transdermal Electrostimu?lation A Transcutaneous Nerve Stimulation、Percutaneous Neuromodulation Therap*Percutaneous Electrical Neuro?modulation* A Analgesic Cutaneous Electrostimulation A Electroanalgesia* Transcutaneous Electrical Acupoint Stimulation、TEAS、Post surgical Pain>Postsurgical Pain*、 Post operative PainPostoperativePaino中文檢索詞包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、經(jīng)皮穴位電刺激、術(shù)后、疼痛、鎮(zhèn)痛。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：RCTs ;研究對象：納入年齡大于18歲的術(shù)后疼痛患者，種族和國籍不限;干預(yù)措施：試驗組vs 對照組：不同時程TEAS組vs假刺激或空白對照;結(jié)局指標(biāo)包含以下之一：視覺模擬疼痛（VAS）評分;Ramsay 鎮(zhèn)靜評分;鎮(zhèn)痛藥物消耗量;術(shù)后PONV率。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表;試驗組非不同時程;缺乏原始數(shù)據(jù)且索取無果;未提及刺激穴位的文獻(xiàn);非RCTs ;非中文或英文文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由兩名評價員根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險評估方法對納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行風(fēng)險評估，如遇爭議，則通過第三位評價員加入進(jìn)行討論。評估的主要內(nèi)容包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生;分配方案隱藏;對研究者和受試者實(shí)施盲法;研究結(jié)局盲法評價;數(shù)據(jù)的完整性;選擇性報告研究結(jié)果;其他來源。用“低風(fēng)險”表示低偏倚風(fēng)險，“高風(fēng)險”表示高偏倚風(fēng)險，“不清楚”表示文獻(xiàn)未提供足夠信息以供進(jìn)行偏倚分析。

1.4資料提取

文獻(xiàn)篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。由兩名評價員獨(dú)立完成，若遇爭議則通過第三位評價員介入進(jìn)行討論。資料提取內(nèi)容主要包括：納入研究的基本信息，包括研究題目、發(fā)表雜志及時間等;研究對象的基線特征，如各組的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量;干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)，TEAS各項參數(shù)設(shè)置等;所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和統(tǒng)計學(xué)方法;偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

Meta分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行：通過刀檢驗對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，若 FW50%，則認(rèn)為納入研究間具有同質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型;^f>50%測認(rèn)為研究間差異性大，則運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析;對于二分類變量，以相對危險度（relative risk， RR）作為統(tǒng)計量進(jìn)行合并。對于數(shù)值變量以加權(quán)均數(shù)差（Weighted Mean Difference， WMD），標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standard-ized mean difference， SMD）作為統(tǒng)計量進(jìn)行合并;P<0.05為差異具有顯著性意義。對于納入文獻(xiàn)中以圖表呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)采用Engauge Digitizer 軟件提取數(shù)據(jù);如遇到中位數(shù)、四分位間距呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)，需轉(zhuǎn)化為均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差的形式詢。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫共檢索文獻(xiàn)9621篇，排除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，通過査看題目摘要初篩和閱讀全文，最終確定納入文獻(xiàn)5篇ME%具體檢索及篩選流程如圖1所示。

2.2納入研究的基本特征、文獻(xiàn)質(zhì)量和偏倚風(fēng)險評價

納入的5篇文獻(xiàn)中，共納入664例患者。長時程組最大樣本量為91例，最小樣本量為30例;短時程組最大樣本量為60例，最小樣本量為30例;對照組最大樣本量為90例，最小樣本量為30例。近五年文獻(xiàn)占4篇。所納入文獻(xiàn)的手術(shù)部位涉及胸腹部手術(shù)、會陰部手術(shù)以及脊柱手術(shù)USE。所涉及穴位包含合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、足三里穴。納入患者年齡合并后為50.19±12.39歲。長時程納入文獻(xiàn)一般情況及方法學(xué)質(zhì)量評價，具體結(jié)果見表1（A/B）、2。偏倚風(fēng)險評價結(jié)果如圖2所示。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1視覺模擬疼痛（VAS）評分

通過Meta分析評價三組間患者在術(shù)后12 h、24 h VAS評分的兩兩比較。共5篇[12]小制文獻(xiàn)提及治療后視覺模擬疼痛（VAS）評分，三組間均異質(zhì)性較大（尸>50%），所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析示，三組患者間12 h、24 h VAS評分合并效應(yīng)量比較差異均有顯著性意義[MD=-0.45， 95%CI （-0.71， -0.19）， P<0.00001] ， [MD=-0.21， 95% CI （-0.36， -0.05）， P=0.001] ， [MD=0.34， 95% CI （0.15， 0.52）， P<0.00001]，其中短時程組與對照組患者在12h時的VAS 評分比較差異無顯著性意義[MD=-0.09， 95%CI （-0.22， 0.03）， P=0.28]。結(jié)果表明，長、短時程TEAS與對照組相比在減輕患者術(shù)后疼痛方面均具有顯著性意義，其中長時程組較短時程組在降低VAS評分方面效果更加顯著，如圖3、4、5所示。

2.3.2鎮(zhèn)痛藥物消耗量

通過Meta分析評價三組間患者在術(shù)后最后一次記錄的鎮(zhèn)痛泵內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物消耗量的兩兩比較。共3篇[介幻成文獻(xiàn)提及了關(guān)于時程在治療后鎮(zhèn)痛藥物消耗量，由于所納入的文獻(xiàn)中對于釆用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式不一，鎮(zhèn)痛藥物也不相同，故合并效應(yīng)量采用SMD進(jìn)行統(tǒng)計分析與呈現(xiàn)。短時程組與對照組間異質(zhì)性較?。‵ v 50%），所以采用固定效應(yīng)模型;長時程組與對照組、長時程組與短時程組間異質(zhì)性均較大（尸>50%），所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析示，長時程組與對照組患者鎮(zhèn)痛藥物消耗量比較差異具有顯著性意義，[SMD=-1.77，95%CI （-3.48，-0.06），P=0.04];短時程組與對照組、長時程組與短時程組患者鎮(zhèn)痛藥物消耗量比較差異均沒有顯著性意義[SMD=-0.23， 95%CI （-0.46， 0.01），P=0.06]， [SMD=1.58，95%CI （-0.07， 3.24）， P=0.06]o結(jié)果表明，長時程TEAS在減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用較對照組更為明顯，如圖6、7、8所示。

2.3.3 Ramsay鎮(zhèn)靜評分

通過Meta分析評價三組間患者在術(shù)后12 h、24 h 的Ramsay鎮(zhèn)靜評分的兩兩比較。共3篇阮幻函文獻(xiàn)提及了關(guān)于時程在治療后Ramsay鎮(zhèn)靜評分，短時程組與對照組間異質(zhì)性較小（P <50%），所以采用固定效應(yīng)模型;長時程組與對照組、長時程組與短時程組間異質(zhì)性均較大（f>50%），所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析示，三組患者兩兩之間Ramsay鎮(zhèn)靜評分合并效應(yīng)量以及各時間點(diǎn)比較差異均沒有顯著性意義，[MD=-0.12， 95%CI （-0.35， 0.11）， P=0.39] ，[MD=0.06， 95%CI （-0.03， 0.14）， P=0.34]， [MD=0.16， 95%CI （-0.01， 0.33）， P=0.39];結(jié)果表明，TEAS在降低患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分方面效果不顯著，如圖9、10、11所示。

2.3.4術(shù)后PONV率

通過Meta分析評價三組之間患者術(shù)后發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐（PONV）概率的兩兩比較。共5篇文獻(xiàn)[“-20-23提及了關(guān)于時程術(shù)后PONV率，其中在KaiSun"和師小偉[23的研究中，對于術(shù)后惡心和嘔吐分別進(jìn)行了統(tǒng)計與分析，由于若患者發(fā)生了嘔吐，基本均伴有惡心癥狀的發(fā)生，則在本研究中選擇了術(shù)后惡心的數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析。各研究組間異質(zhì)性均較?。≒≤50%），所以采用固定效應(yīng)模式。Meta分析示，長時程組與對照組術(shù)后PONV率比較差異具有顯著性意義，[RR=0.63，95%CI（0.44，0.89），P=0.009];短時程組與對照組患者、長時程組與短時程組患者術(shù)后PONV率比較差異有顯著性意義[RR=0.72，95%CI（0.45，1.14），P=0.16]，[RR=2.48，95%CI（1.15，5.34），P=0.02]。結(jié)果表明，長時程TEAS在緩解患者術(shù)后惡心嘔吐方面較短時程TEAS效果更為明顯，如圖12、13、14所示。

2.3.5敏感性分析及發(fā)表偏倚

發(fā)現(xiàn)VAS評分表、鎮(zhèn)痛藥物用量表均存在異質(zhì)性，由于納入研究較少，未進(jìn)行系統(tǒng)敏感性分析。通過觀察與分析，考慮可能有以下原因：⑴納入文獻(xiàn)較少，通過查閱原始文獻(xiàn)與觀察數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可能與各研究的手術(shù)方式以及使用的鎮(zhèn)痛藥物不同有關(guān)。（2）有2篇文獻(xiàn)中的VAS評分是以圖表的形式呈現(xiàn)，其中Kai Sun"」的數(shù)據(jù)以箱式圖的方式呈現(xiàn)，在數(shù)據(jù)提取過程中可能會有誤差，有可能會導(dǎo)致最后異質(zhì)性較大。但最終顯示各結(jié)局指標(biāo)具有統(tǒng)計學(xué)差異，說明本次Meta分析的結(jié)果比較穩(wěn)定，具有一定的指導(dǎo)和參考意義。

由于所納入研究有限，漏斗圖分析沒有意義，故不在此進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

3討論

術(shù)后疼痛對于患者不僅僅造成皮膚表面不適感，同時也會引起在其他系統(tǒng)和代謝的改變，對于心理和精神方面也造成不良影響山。對于術(shù)后疼痛，在國內(nèi)外現(xiàn)在還是主要以阿片類藥物鎮(zhèn)痛為主要措施3勿，但阿片類藥物的副作用，尤其是對于呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的影響特別顯著，長期使用還有可能產(chǎn)生成癮性。所以，臨床多模式鎮(zhèn)痛的方法中，TEAS是現(xiàn)臨床常用的有效、安全的輔助鎮(zhèn)痛干預(yù)措施之一回。

TEAS是在電針的基礎(chǔ)上進(jìn)行改善，它是在穴位表面的皮膚放置電極來輸入脈沖電流的一種方法。有研究眺涮認(rèn)為，通過對不同穴位刺激部位及其周圍進(jìn)行刺激時，會對所刺激部位的相關(guān)神經(jīng)產(chǎn)生刺激，可以通過中樞反射對傷害性刺激有抑制性作用，并分泌一系列物質(zhì)減輕疼痛。已有研究⑺發(fā)現(xiàn)TEAS作為輔助治療，可以減少術(shù)后疼痛和阿片類藥物的使用，并發(fā)現(xiàn)其可能比電針更有效。TEAS不需要刺破皮膚，操作無創(chuàng)便捷，不良反應(yīng)少，更加安全，在臨床應(yīng)用時更加方便與高效。

雖然關(guān)于TEAS的有效性目前已經(jīng)被一些學(xué)者所驗證，但對于參數(shù)的設(shè)定，沒有進(jìn)行系統(tǒng)地分析，臨床上缺少可靠依據(jù)。因此，本研究通過對有關(guān)不同參數(shù) TEAS緩解術(shù)后疼痛的臨床RCTs，共納入文獻(xiàn)5篇蜘西，借助相關(guān)軟件進(jìn)行系統(tǒng)評價與Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn) TEAS在VAS疼痛評分、鎮(zhèn)痛藥物消耗量和術(shù)后PONV 率方面均顯著優(yōu)于對照組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義?？傮w研究結(jié)果表明，其中長時程組較短時程組在緩解術(shù)后疼痛、減少鎮(zhèn)靜藥物和緩解術(shù)后惡心嘔吐方面優(yōu)于短時程組，在術(shù)前提前半小時至一小時開始直至手術(shù)結(jié)束或術(shù)后半小時的較長時程TEAS在鎮(zhèn)痛、減少藥物用量和緩解術(shù)后惡心嘔吐方面效果更優(yōu)。強(qiáng)度方面，由于檢索出文獻(xiàn)較少，未進(jìn)行Meta分析合并，但在馮吉杰[12]的研究中，提示在中強(qiáng)度刺激下鎮(zhèn)痛效果最優(yōu)，在該試驗中強(qiáng)度采用12 mA的電刺激。對于頻率方面的參數(shù)，由于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)無法統(tǒng)一合并分析，無法得出Meta分析結(jié)果，但是從相關(guān)文獻(xiàn)[12]如可以看出目前認(rèn)為高頻與低頻的混合波在緩解術(shù)后疼痛更有優(yōu)勢，其原因在于這種頻率既能誘導(dǎo)釋放低頻刺激時產(chǎn)生的腦啡肽和內(nèi)啡肽，又能誘導(dǎo)釋放高頻刺激時產(chǎn)生的強(qiáng)啡肽，與此同時，由于交替刺激，能夠避免單一頻率刺激時間過長而產(chǎn)生耐受而導(dǎo)致效果減弱，但高頻與低頻的具體參數(shù)選擇還是存在異議，目前較多文獻(xiàn)選擇使用2-100 Hz的疏密波。在今后的研究中，可以開展關(guān)于不同參數(shù)的TEAS緩解術(shù)后疼痛的研究，以為后期提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究與穴位剌激技術(shù)的研究閏相比，在穴位刺激這一較大領(lǐng)域瞄準(zhǔn)TEAS這一方面，更加聚焦;與現(xiàn)有關(guān)于TEAS的系統(tǒng)評價和Meta 分析相比，進(jìn)一步分析由于參數(shù)的不同，是否存在更好地選擇。

本研究可能存在一定的局限性。第一，由于現(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的原始研究較少，或會影響結(jié)論的準(zhǔn)確性，還有待研究。第二，納入研究多為中文文獻(xiàn)，且質(zhì)量偏低，研究者對于所采用量表的評估與判斷不一，實(shí)施操作時的具體細(xì)節(jié)不一也可能會導(dǎo)致顯著的異質(zhì)性，由于納入文獻(xiàn)有限，無法進(jìn)一步分析。第二，由于對于語言的掌握有限，所以僅納入了中英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，可能會缺少其他語種的文獻(xiàn)，如韓語和日語。

當(dāng)前證據(jù)顯示，術(shù)前半小時開始直至手術(shù)結(jié)束的較長時程的TEAS與較短時程相比，其鎮(zhèn)痛效果更好o 因此，在實(shí)施TEAS輔助治療術(shù)后疼痛時，更推薦術(shù)前半小時開始至術(shù)畢進(jìn)行使用，以達(dá)到更好地鎮(zhèn)痛效果。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，需要得到關(guān)于不同參數(shù)方面TEAS的研究，仍需更多高質(zhì)量、多中心、大樣本RCTs支持。

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