冠心病患者自我管理研究Meta分析

梁萬勝 馮鑫源 洪成恩

摘要：目的：應(yīng)用可視化分析的方法，直觀系統(tǒng)地揭示冠心病自我管理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和前沿，了解國內(nèi)在該領(lǐng)域的不足，為日后相關(guān)研究提供借鑒。方法：從Web of Science， CNKI數(shù)據(jù)庫中檢索冠心病自我管理領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)，用 CiteSpace5.6.R5軟件進(jìn)行聚類分析和圖譜繪制。結(jié)果：國外有關(guān)冠心病自我管理的研究較國內(nèi)早十年左右，在該領(lǐng)域美國的發(fā)文量最多，并且與全球各國尤其是歐美國家存在豐富交流合作，國外移動(dòng)醫(yī)療的應(yīng)用較為成熟;我國近十年冠心病自我管理領(lǐng)域研究迅速增加，但在研究者和機(jī)構(gòu)合作方面呈現(xiàn)“部分集中、整體分散”的特點(diǎn)，國際合作明顯較歐美國家少，國內(nèi)近年來的研究熱點(diǎn)集中在延續(xù)性自我管理教育。結(jié)論：國內(nèi)外對冠心病患者自我管理的研究整體上呈上升趨勢，但與國外相比我國在移動(dòng)醫(yī)療的應(yīng)用上還有待改進(jìn)，針對冠心病患者個(gè)人的延續(xù)性自我管理教育和健康中國大方針下的醫(yī)聯(lián)體模式有待進(jìn)一步探尋。

關(guān)鍵詞：冠心病;自我管理;可視化分析

中圖分類號(hào)：G252文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

目前我國冠心病患者約1100萬農(nóng)村和城市居民冠心病死亡率均呈上升和年輕化趨勢。藥物、介入等治療方法的發(fā)展在一定程度上降低了該病的病死率，但由于患者自我管理知識(shí)缺乏，且多合并其它疾病因素，導(dǎo)致治療后并發(fā)癥多、遵醫(yī)行為依從性差，急性心肌梗死后心血管事件再發(fā)生率高達(dá)15%～ 25%s，增加了患者的再住院率和醫(yī)療費(fèi)用，加重了家庭和社會(huì)的疾病負(fù)擔(dān)。研究表明，自我管理能有效提高患者對疾病的認(rèn)知度、遵醫(yī)行為做性和生活質(zhì)量，對康復(fù)有顯著價(jià)值。

冠心病患者的自我管理[ ]是指患者在應(yīng)對疾病的過程中，主動(dòng)與醫(yī)務(wù)人員分擔(dān)疾病責(zé)任，通過一些行為表現(xiàn)來提高其生活質(zhì)量，最終使健康狀況和功能維持在一個(gè)滿意的狀態(tài)，從而增加自我管理效能和治療依從性，降低家庭和社會(huì)的疾病負(fù)擔(dān)。目前冠心病患者的自我管理被認(rèn)為是冠心病二級預(yù)防的有效途徑，但在我國這一領(lǐng)域才剛剛起步[ ]。為了更好地借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，幫助患者控制疾病、改善生活質(zhì)量，本研究通過對國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，了解冠心病患者自我管理領(lǐng)域的現(xiàn)狀、熱點(diǎn)、前沿，以期為今后相關(guān)研究提供借鑒。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究所用的外文數(shù)據(jù)庫為Web of Science，中文數(shù)據(jù)庫為CNKIO檢索時(shí)間為2020年12月30日，文獻(xiàn)時(shí)間跨度不限，外文檢索策略為（" Coronary Disease "OR "Coronary Diseases** OR<lDisease， Coronary" OR **Diseas?es， Coronary" OR "Coronary Heart Disease" OR **Coro?nary Heart Diseases" OR "Disease， Coronary Heart" OR "Diseases， Coronary Heart" OR Heart Disease，Coro?nary" OR**Heart Diseases， Coronary"） AND（Self-Man?agement" OR "Self Management" OR ''Management， Self”）;中文檢索策略為（“冠心病”并含“自我管理”），由兩名研究者分別對文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀篩選，再進(jìn)行合議排除非相關(guān)性文獻(xiàn)及重復(fù)文獻(xiàn)，篩選后得外文文獻(xiàn)197篇，中文文獻(xiàn)423篇，共620篇。

1.2方法

本研究釆用CiteSpace5.6.R5軟件作為主要分析工具⑺。該軟件能通過統(tǒng)計(jì)匯總文獻(xiàn)和繪制知識(shí)圖譜，對文獻(xiàn)進(jìn)行定性和定量分析。首先將檢索的文獻(xiàn)導(dǎo)出，下載并保存為文本格式，導(dǎo)入CiteSpace軟件中，利用該軟件對冠心病自我管理領(lǐng)域的現(xiàn)狀、熱點(diǎn)和前沿進(jìn)行分析。分別選擇作者、機(jī)構(gòu)、國家、共被引（CNKI 數(shù)據(jù)不帶參考文獻(xiàn)，無法做被引文獻(xiàn)分析）為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析，出現(xiàn)頻次反映不同節(jié)點(diǎn)發(fā)表文章或文章被引的數(shù)目，節(jié)點(diǎn)大小反映發(fā)文或文獻(xiàn)被引數(shù)量的多少，節(jié)點(diǎn)連線反映各自的合作度。此外，利用軟件的關(guān)鍵詞頻次統(tǒng)計(jì)和共現(xiàn)、突變檢測等功能，反映自我管理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及研究前沿。

2結(jié)果

2.1冠心病自我管理領(lǐng)域的研究概況

2.1.1發(fā)文量分析

國內(nèi)外冠心病自我管理的研究總體呈上升趨勢。國外起步較早，于1994年就開始研究冠心病患者胸痛的自我管理，我國從2001年才引進(jìn)慢病自我管理的理念，2007年第一篇有關(guān)老年心絞痛病人自我管理教育的文獻(xiàn)發(fā)表，自此開始了國內(nèi)冠心病自我管理的研究。從發(fā)文量上升趨勢上看，國外發(fā)文量在近幾年略有波動(dòng)，但總體較平穩(wěn)。國內(nèi)發(fā)文量在2008年開始增長，2015年出現(xiàn)最大增長態(tài)勢，2017年發(fā)文量最多且近十年內(nèi)發(fā)文量增長近十倍，表明我國這一時(shí)期自我管理應(yīng)用于冠心病患者的研究呈現(xiàn)出良好發(fā)展的態(tài)勢，如圖1所示。

2.1.2作者分析

在冠心病自我管理領(lǐng)域，國外學(xué)者Watt-Watson J、 Grace SL和Bamason S的發(fā)文量位于前列，且分別在心臟康復(fù)的疼痛管理、二級預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)、治療性教育干預(yù)和心衰病人自我管理等領(lǐng)域有較大影響力。國外作者合作網(wǎng)絡(luò)圖以各領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者為中心，呈現(xiàn)高密度、多節(jié)點(diǎn)、多交叉的特點(diǎn)。

國內(nèi)學(xué)者陳長香、宋瓊、楊靜、任洪艷發(fā)文較多，陳長香作為冠心病自我管理領(lǐng)域的高頻發(fā)文作者，研究方向主要是家庭和社區(qū)老年冠心病患者的自我管理，且與其他作者合作較多。此外，高頻發(fā)文學(xué)者任洪艷主導(dǎo)開發(fā)了冠心病自我管理量表，該量表作為一種具有實(shí)用性、科學(xué)性的冠心病自我管理行為測量工具，被廣泛應(yīng)用于我國冠心病的二級預(yù)防實(shí)踐。但與國外相比，國內(nèi)學(xué)者研究呈現(xiàn)部分集中、整體分散的狀態(tài)，作者間的合作交流有待提高，建議在不同年齡段（中青年、老年等）、不同研究方向（自我管理評價(jià)、健康教育路徑、焦慮抑郁相關(guān)性等）、不同地域和不同民族等方面進(jìn)行研究，以增強(qiáng)我國在冠心病自我管理領(lǐng)域研究的綜合性和影響力，如圖2所示。

2.1.3國家及機(jī)構(gòu)分析

基于Web of Science的國家分布來看，發(fā)文量前五位的國家依次為美國（n=60， 30.46%）、英國（n=24， 12.12%）、澳大利亞（n=24， 12.12%）、中國（n=20， 10.15%）、加拿大（n=18，9.14%）o其中美國作為該領(lǐng)域發(fā)文量最多的國家，發(fā)文量約為總量的三分之一，我國在國際上該領(lǐng)域研究發(fā)文量位于第四位。冠心病自我管理領(lǐng)域的研究趨向于多元化、多格局發(fā)展，但大部分都集中于國家，亞洲地區(qū)研究玆。此外在合作方面，美國與全球各國存在豐富交流聯(lián)系且在該領(lǐng)域居于中心地位，而我國雖然有合作交流，但主要是與新加坡、伊朗等國，與國際中心領(lǐng)域的研究機(jī)構(gòu)缺乏聯(lián)系。

對研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析，國外發(fā)文量較多的機(jī)構(gòu)有美國梅奧醫(yī)學(xué)中心、加拿大多倫多大學(xué)、荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)，而國內(nèi)發(fā)文量較多的為華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，表明國內(nèi)外冠心病自我管理的研究機(jī)構(gòu)均以高校為主。此外，通過比較國內(nèi)外該鄰域研究機(jī)構(gòu)的合作網(wǎng)絡(luò)圖，國外各個(gè)機(jī)構(gòu)節(jié)點(diǎn)間交叉密集、合作度高，而國內(nèi)盡管相關(guān)研究機(jī)構(gòu)多，但節(jié)點(diǎn)較分散、機(jī)構(gòu)間合作度較低，研究范圍廣但大多獨(dú)立分散，缺乏綜合深入的研究，如圖3所示。

圖4中，最大的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)是2014年由Varnfield M 發(fā)表于的《Heart》雜志上的基于智能手機(jī)的家庭護(hù)理模式改善心肌梗死后心臟康復(fù)的使用一文，共被引8次，中心度0.15o該文采用隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，研究智能手機(jī)家庭服務(wù)在心臟康復(fù)上的使用及影響，為智能手機(jī)在冠心病家庭自我管理模式的應(yīng)用提供了重要借鑒⑻O 冠心病自我管理領(lǐng)域的第一篇奠基文章出現(xiàn)于2005年，是由IESARA JA發(fā)表的有關(guān)冠心病生活方式和飲食變化對于死亡率影響大小的評估，通過隨機(jī)對照和前瞻性研究，證明了改變生活方式對冠心病患者健康有益，為之后自我管理方案的制定提供了理論依據(jù)口。此外， 2011年世界衛(wèi)生組織將移動(dòng)醫(yī)療（mobile health， m- Health）定義為“通過移動(dòng)通信技術(shù)，如移動(dòng)電話、計(jì)算機(jī)和衛(wèi)星通信等來提供醫(yī)療服務(wù)和信息”，國外學(xué)者Ey- senbach G于同年發(fā)表多篇有關(guān)移動(dòng)醫(yī)療的文章，為移動(dòng)魅在冠心病患者硼管理的防嗽了新思路。

2.1.4文獻(xiàn)被引分析

對外文文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)共被引分析，每個(gè)圓形代表一篇文章，圓形的大小表示被引的頻次，外周深色圓環(huán)代表文章的中心度。被引頻次和中心度均較高文章提示具有較高的學(xué)術(shù)價(jià)值，共被引圖譜中的關(guān)鍵文獻(xiàn)和奠基文獻(xiàn)構(gòu)成了冠心病自我管理領(lǐng)域的知識(shí)基礎(chǔ)。

2.2冠心病自我管理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)分析

表1對冠心病自我管理領(lǐng)域研究文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，高頻關(guān)鍵詞可以幫助學(xué)者了解研究熱點(diǎn)。國外該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)有：（1）研究對象為冠心病，方向?yàn)樾呐K康復(fù);（2）研究方法主要采用隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn);（3）研究過程對研究對象施加自我管理干預(yù)措施，同時(shí)關(guān)注生活質(zhì)量。而我國該領(lǐng)域的研究對象、方向、過程與國外基本相同，對冠心病患者的干預(yù)包括以專業(yè)人員（發(fā)放宣傳材料、講座授課、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)教育）和非專業(yè)人員（經(jīng)過培訓(xùn)在社區(qū)以小組交流的形式與其他患者分享相關(guān)信息、觀念或行為、技能）的自我管理支持，以提高患者的自我管理行為和能力。

2.3冠心病自我管理領(lǐng)域的研究前沿分析

CiteSpace軟件具有的突變檢測功能，能通過生成突變檢測圖譜（圖譜中每個(gè)關(guān)鍵詞后都有一突現(xiàn)條，紅色條表示關(guān)鍵詞在該年份突現(xiàn)明顯），考察較高頻率變化詞的變動(dòng)趨勢，清晰地了解研究前沿。從圖5突現(xiàn)詞可以看出，國外在2016年前冠心病患者的生活質(zhì)量已成為研究的熱點(diǎn)，國內(nèi)在2007年至今有關(guān)該方面的研究熱點(diǎn)才不斷涌現(xiàn)，且在不同時(shí)期有不同的研究前沿。起初重點(diǎn)研究護(hù)理干預(yù)在冠心病患者康復(fù)中的作用，2015年以來，冠心病患者的延續(xù)性自我管理教育成為該領(lǐng)域新興熱點(diǎn)，這一方案主要是對冠心病患者進(jìn)行兩階段四期（院內(nèi)1～2周、院外3個(gè)月、院外3個(gè)月到1年、院外1～ 2年）的綜合干預(yù)，提高患者的健康認(rèn)知和疾病自我管理能力。研究證明對于冠心病患者延續(xù)性自我管理教育一種安全有效、依從性高的心臟康復(fù)模式。

3討論

國外冠心病自我管理領(lǐng)域的研究開始于1994年，國外研究主要采用隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的方法，通過加強(qiáng)二級預(yù)防、控制危險(xiǎn)因素、進(jìn)行健康教育等干預(yù)措施，提高患者自我管理能力，從而改善預(yù)后，降低病死病殘率及復(fù)發(fā)率，這一關(guān)注點(diǎn)國內(nèi)與其相似。國外移動(dòng)醫(yī)療在冠心病自我管理領(lǐng)域的應(yīng)用較國內(nèi)成熟，Jiang Y等人[12]的研究發(fā)現(xiàn)移動(dòng)技術(shù)綜合心臟康復(fù)方案能改善新西蘭冠心病患者健康生活方式行為的依從性;Park L G 等人S的研究發(fā)現(xiàn)以短信和移動(dòng)應(yīng)用為形式的移動(dòng)健康模式為心血管疾病的預(yù)防和管理提供了一種創(chuàng)新和有效的方法，有助于促進(jìn)和維持心血管疾病患者健康生活方式和行為，從而改善患者自我管理能力。國外移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用的廣泛化系統(tǒng)化為我國冠心病自我管理領(lǐng)域的研究提供了借鑒，但同時(shí)也面臨著患者隱私保護(hù)、特殊情況信息中斷、缺乏與病歷系統(tǒng)互操作性等問題。

我國冠心病自我管理領(lǐng)域的研究自2007年開始，近十年呈現(xiàn)迅速增長態(tài)勢，近年我國冠心病自我管理領(lǐng)域以延續(xù)性自我管理教育為研究熱點(diǎn)和前沿。盡管國內(nèi)該領(lǐng)域發(fā)展態(tài)勢良好，但由于人口老齡化、生活方式改變等因素，冠心病患者自我管理的開展還存在一些問題：臨床-社區(qū)-家庭自我管理模式有待改進(jìn)完善，病人的健康教育和自我管理情況反饋有待加強(qiáng)，移動(dòng)醫(yī)療在冠心病自我管理中有效應(yīng)用的新模式有待進(jìn)一步探尋等商。此外，在健康中國2030的大背景下，醫(yī)聯(lián)體可以通過開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、為社區(qū)提供技術(shù)支持、搭建患者信息共享平臺(tái)等措施，構(gòu)建金字塔式的冠心病自我管理體系，促進(jìn)醫(yī)療資源的新型整合，但在實(shí)際運(yùn)行過程中還面臨著醫(yī)療模式松散、社區(qū)醫(yī)療管理水平不足、醫(yī)保社保政策障礙等問題。除了整體模式和政策問題外，就個(gè)體而言，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員實(shí)行多點(diǎn)職業(yè)過程中還存在一些困難，例如：外派下級與自身工作科研存在時(shí)間沖突、與個(gè)人職稱晉升和工作收入存在利益沖突，在基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備和組織管理不完善的情況下行醫(yī)面臨的風(fēng)險(xiǎn)沖突等。

盡管CNKI和Web of Science數(shù)據(jù)庫中包含了大部分相關(guān)文獻(xiàn)，但由于數(shù)據(jù)庫權(quán)限及條件限制，研究文獻(xiàn)未能全部納入;其次是Citespace軟件限制，如本文提到的CNKI數(shù)據(jù)無法做被引文獻(xiàn)分析，所以不能做到國內(nèi)外每一項(xiàng)研究的對比分析。

冠心病患者進(jìn)行自我管理的重要性已經(jīng)受到國內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)同和關(guān)注，我國對該領(lǐng)域的研究處于上升態(tài)勢，但還要加強(qiáng)個(gè)人、機(jī)構(gòu)及與其他國家的合作交流。同時(shí)，要在借鑒國外移動(dòng)醫(yī)療成功經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)立足我國現(xiàn)狀，完善冠心病患者的延續(xù)性自我管理教育，進(jìn)一步探索新形勢下醫(yī)聯(lián)體模式在我國冠心病自我管理領(lǐng)域的發(fā)展和應(yīng)用。

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