中醫(yī)綜合療法保乳治療損傷性乳腺脂肪壞死醫(yī)案1例

張熙 武杰 王珍珍

摘要：中醫(yī)綜合療法保乳治療是經(jīng)瘡口手法清除乳房?jī)?nèi)壞死的脂肪組織，為乳房新生組織創(chuàng)造有利條件，根據(jù)病情2～15 d 治療1次，瘡口外敷無(wú)菌敷料，3 d更換1次;電針刺疏通乳房經(jīng)絡(luò)，改善乳房微循環(huán)，同時(shí)緩解乳腺疾病相關(guān)背痛癥狀，留針30min，2d治療1次，7 d 一個(gè)療程，療程間休息2 d;中藥辨證治療，初治托毒透膿湯加減益氣托毒外出，恢復(fù)后期中和湯加減補(bǔ)氣升提，活血消散，每日1劑水煎服。7d一個(gè)療程，療程間休息2d。以上三法合用，治愈1例久治不愈的損傷性乳腺脂肪壞死患者。治療創(chuàng)傷小，保乳效果顯著，避免了患乳失治誤治持續(xù)毀損以至手術(shù)全切的不良后果，臨床效果十分滿意。本文對(duì)該案例診治過程進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)報(bào)道。

關(guān)鍵詞：乳腺脂肪壞死;手法去腐;針?biāo)幝?lián)合

中圖分類號(hào)：R737.9文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

1一般資料

患者王某，女性，32歲，育2產(chǎn)2。甘肅會(huì)寧人，2020年10月21日主因“左乳腫痛5月余”就診于甘肅省腫瘤醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)中心?；颊咦允?020年6月初二胎懷孕約7月余時(shí)不慎被小孩踢到左乳，當(dāng)時(shí)乳房疼痛不甚。大約一周左右左乳房外側(cè)出現(xiàn)6 cmx3 cm腫塊，紅腫疼痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸抗生素、局部外敷（具體用藥不詳）治療7d，未緩解。2020年6月16日蘭州市某三甲醫(yī)院A乳腺彩色超聲示左側(cè)乳房腺體見散在偏低回聲區(qū)，較大者位于外象限，范圍約58 mmx29 mm，周邊及內(nèi)部采集到短條狀血流信號(hào)，BI-RADS3類，左側(cè)腋窩可探及腫大淋巴結(jié)，較大者2.4X0.9 cm。因懷孕不便治療，建議觀察?；颊咛弁粗饾u加重，2020年7月1日到蘭州市某三甲醫(yī)院B乳腺科就診，行乳腺彩超檢查見左乳腺體層探及范圍約8.1X7.1X3.4 cm的偏低雜亂回聲區(qū)，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，CDFI示其內(nèi)可見較豐富血流信號(hào)，BI-RADS4a類，考慮乳腺炎并化膿;左側(cè)腋下探及淋巴腫大結(jié)，較大者2.8xl.2cm。建議引產(chǎn)后手術(shù)治療?；颊呔芙^引產(chǎn)，遂給予“青霉素”輸液治療1周（具體用藥不詳）未見好轉(zhuǎn)。左乳腫塊逐漸增大，疼痛加重，腫塊處水泡狀凸起（圖la所示，患者自拍），并逐漸潰破流水。此后未再就診及治療，堅(jiān)持到2020年8月20日產(chǎn)后10天到蘭州市某三甲醫(yī)院A乳腺科治療，因病變范圍較廣，手術(shù)切除乳房形態(tài)破壞較大，且切除后創(chuàng)口難以愈合，遂用“激素、抗生素、中藥”（具體用藥不詳），治療2月未顯效。

2診療過程

患者表情痛苦，面色萎黃，左乳疼痛難忍，左側(cè)肩胛內(nèi)側(cè)脹、刺痛感，行走彎腰含胸，雙手托抱于左乳下方，睡眠飲食欠佳，舌質(zhì)淡，苔薄白。查體雙乳不對(duì)稱，左乳較右乳體積增大，左側(cè)乳房外下方皮膚潰瘍，皮色不紅（圖b所示），質(zhì)較硬，壓痛明顯，左腋下可觸及腫大淋巴結(jié)。西醫(yī)診斷：損傷性乳腺脂肪壞死;中醫(yī)診斷：乳癰（正虛邪戀）。治則：扶正祛邪，去腐生肌。治法：1.手法去除壞死組織：患者平臥，完全暴露上半身，左乳房消毒。醫(yī)者戴無(wú)菌外科手套，雙手從乳房各邊緣向瘡口處適度用力推擠，擠出腔內(nèi)大量壞死脂肪組織。清潔乳房并徹底消毒，瘡口外敷無(wú)菌敷。視患者病情具體情況，初期壞死組織較多時(shí)2～7d治療1次，后期若壞死組織減少7～ 15 d治療1次，無(wú)菌敷料3 d更換1次。2.針刺疏通乳絡(luò)：①取穴：患者右側(cè)臥位，在左背部膀胱經(jīng)第一側(cè)線取風(fēng)門、肺俞、厥陰俞、心俞、督俞、膈俞，每次間隔1穴取穴，即每次取其中3個(gè)穴位治療;肩井（雙）、天宗（雙）。②操作：以0.35X25 mm一次性針灸針常規(guī)針刺治療，其中背俞穴及肩井針尖朝向頸椎方向，深淺適宜，防止刺傷臟器，平補(bǔ)平瀉，天宗直刺。針刺得氣后背俞穴組、天宗/肩井穴組連接電針治療儀，選連續(xù)波，調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度以患者感覺針刺震動(dòng)感舒適為度。留針30 min，2d治療1次，7d一個(gè)療程，療程間休息2d。3.中藥補(bǔ)益氣血：以托毒透膿湯加減，藥用人參10 g、黃芷15 g、當(dāng)歸9 g、川萼9 g、白芍9 g、白術(shù)9 g、茯苓9 g、桔梗6 g、炒酸棗仁15 g、醋香附6 g、炙甘草6g，5劑，每日1劑水煎服。7d 一個(gè)療程，療程間休息2d。治療1次乳房疼痛當(dāng)即大減，當(dāng)晚睡眠安穩(wěn)，患者情緒大好。間隔Id二診乳房腫脹減輕，疼痛不甚（圖c所示），壞死組織較前顯著減少，仍較疲乏。治療一月瘡口可擠出少量壞死組織，經(jīng)前偶感左乳針刺樣疼痛，觸診乳房仍較硬，背痛明顯好轉(zhuǎn)。針刺方案不變，方藥改為中和湯繼續(xù)治療2周，藥用人參12 g、陳皮12 g、黃芷10 g、白術(shù)10 g、當(dāng)歸10 g、白芷10 g、茯苓6 g、川尊6 g、皂角刺6 g、醋乳香6 g、醋沒藥6 g、醋香附6 g、柴胡6g、甘草6 g。總治療約2月后瘡口愈合，乳房質(zhì)軟無(wú)痛，背痛消失，精神睡眠均顯著好轉(zhuǎn)。囑患者注意調(diào)暢情志，規(guī)律作息，避免熬夜、疲勞，治療停止。2021年1月29日復(fù)查左乳瘡口愈合良好（圖d所示），乳腺彩超示左側(cè)乳房腺體可見混合回聲區(qū)，范圍約1.2 mmx 1.5 mm，BI-RADS2類，左腋下未探及腫大淋巴結(jié)。

3討論

乳腺脂肪壞死（fat necrosis， FN）的發(fā)生與外傷、凍傷、外科手術(shù)、放射治療有關(guān)。一些較輕的、不經(jīng)意的碰撞、擠壓等外來傷害也可能導(dǎo)致乳腺脂肪壞死⑷。與手術(shù)和外傷有關(guān)者，又稱損傷性脂肪壞死。

中醫(yī)文獻(xiàn)中，“癰”的含義是氣血為毒邪壅塞而不通的意思。本案例外來傷害引起乳房氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，壅遏不行，久而化熱，熱盛肉腐，潰后腐肉壅塞不得外出，故瘡口不斂，疼痛不止。手法排出壞死組織簡(jiǎn)便直接，有利于清潔乳房?jī)?nèi)環(huán)境，去腐生新，促進(jìn)瘡口愈合，是本案治療獲效的首要方法。

支配乳房腺體分泌和平滑肌收縮的中樞交感神經(jīng)位于脊髓第2～ 6胸節(jié)的灰質(zhì)側(cè)角，經(jīng)2～6肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支分布至乳房，部分沿胸外側(cè)動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈進(jìn)入乳房⑹。本案患者患乳同側(cè)肩胛內(nèi)側(cè)疼痛反應(yīng)明顯，取胸椎2～6脊神經(jīng)分布區(qū)風(fēng)門、肺俞、厥陰俞、心俞、督俞、膈俞穴針刺治療，在緩解局部疼痛癥狀的同時(shí)，亦有助于改善乳房微循環(huán)，激發(fā)乳房自身修復(fù)能力;天宗和肩井穴是治療乳房疾病之經(jīng)驗(yàn)有效穴。諸穴合用，共奏疏通乳絡(luò)，消癰散結(jié)之效。運(yùn)用電針有助于保持針刺得氣感的持續(xù)性，且電針針感均勻穩(wěn)定，患者體驗(yàn)舒適，有利于保證針刺療效和提高患者的依存性。乳絡(luò)通暢，為藥物補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)創(chuàng)造有利條件。

《瘍科心得集》⑺論癰疽治療：“凡治癰疽、發(fā)背、疔瘡、乳癰、一切無(wú)名腫毒，先需托里，勿使毒入附延骨髓;托里之后，宜熱解毒、定痛排膿，是為急切功夫?！蓖欣镆嗉赐卸就獬鲋?。本案癰腫久潰之后，氣血大傷而余邪未盡，以托毒透膿湯養(yǎng)氣血，滋津液，在手法去腐的基礎(chǔ)上托里與透毒并用，能使氣充陷升，提膿泄毒;中和湯為《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》方，治療癰瘍?cè)獨(dú)獠蛔?，漫腫微痛之證，本案患者恢復(fù)后期元?dú)馓澨?，腫塊較硬，證屬半陰半陽(yáng)之間，用中和湯補(bǔ)氣升提與和血消散并用。

本案例將手法清腐，直接去除壞死組織，改善乳房?jī)?nèi)環(huán)境，促進(jìn)肌肉生新，與針刺疏通乳房經(jīng)絡(luò)、藥物辨證益氣托毒外出聯(lián)合應(yīng)用，三法相輔相成，創(chuàng)傷小，保乳效果顯著，使患乳避免了進(jìn)一步內(nèi)外結(jié)構(gòu)與形態(tài)的破壞，避免了乳房切除毀損的不良后果，于較短時(shí)間內(nèi)獲得痊愈，取得了十分滿意的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1] Lee SK， Lee JH， Han CH， et al. Calcified subcutaneous fatnecrosis induced by prolonged exposure to cold weather： acase report[J].Pediatr Radiol，2001，31（4）： 294–295.

[2]Fujishiro S， Mitsumori M， Kokubo M， et al. Cosmetic resultsand complications after breast conserving therapy for earlybreast cancer[J].Breast Cancer，2000，7（1）： 57-63.

[3] Lyle WG， Bossard KR， Day DS. Sclerosing lobular hyperpla-sia of The breast after reduction mammaplasty [J].AnnPlastSurg，2000，45（4）：454-457.

[4]劉印欽，馮慶箐，李永林.乳房外傷性脂肪壞死27例診治體會(huì)[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014，19（6）：957-958.

[5]陳國(guó)際，邵永孚，張武.20例乳腺脂肪壞死術(shù)前誤診原因分析[J].1997，11（1）：33.

[6]劉垚，王繼見.乳房的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)及臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（4）：542-543.

[7]高秉鈞.瘍科心得集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2020：5.