肺結(jié)核患者服藥依從性調(diào)查及其相關(guān)影響因素分析

毛曉燕，程慕蓉，徐月歡

(浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 結(jié)核科，浙江 杭州 310003)

肺結(jié)核是慢性傳染性肺部疾病，具有易傳染性、易復(fù)發(fā)性、易耐藥性等特點(diǎn)，已成為嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。盡管直接面視下短程督導(dǎo)化療(DOTS)策略的全面實(shí)施可將肺結(jié)核的治愈率提高到95%左右，但是由于病程長(zhǎng)等原因?qū)е路谓Y(jié)核患者整體服藥依從性較差，對(duì)治療效果產(chǎn)生影響[2-3]。本研究對(duì)874例肺結(jié)核患者的服藥依從性進(jìn)行隨訪調(diào)查，探討影響其服藥依從性的相關(guān)因素并提出干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—12月浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核科收治的肺結(jié)核患者874例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診為肺結(jié)核；⑵能配合6個(gè)月的隨訪；⑶年齡≥18周歲；⑷精神狀態(tài)良好，生活可自理；⑸對(duì)隨訪調(diào)查知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有惡性器質(zhì)性疾病者；⑵有精神障礙或智力障礙者；⑶未完成6個(gè)月隨訪調(diào)查者；⑷調(diào)查資料不完整者。874例肺結(jié)核患者中，男544例，女330例；年齡20～80歲，平均(54.79±10.46)歲；文化程度：小學(xué)及其以下156例，中學(xué)445例，大專(zhuān)及以上273例；肺結(jié)核類(lèi)型：浸潤(rùn)性672例，慢性纖維空洞型145例，血行播散型57例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所選研究對(duì)象均知情同意。

1.2 調(diào)查方法 對(duì)874例患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，結(jié)合患者的臨床資料、隨訪資料及復(fù)診情況等，填寫(xiě)《肺結(jié)核患者服藥依從性調(diào)查表》，該調(diào)查由隨訪的醫(yī)護(hù)人員來(lái)完成。調(diào)查人員均經(jīng)培訓(xùn)合格后實(shí)施隨訪調(diào)查，主要調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、婚姻狀況、居住地、流動(dòng)人口、醫(yī)保情況、文化程度、病程、肺結(jié)核類(lèi)型、初復(fù)治情況、醫(yī)護(hù)人員定期隨訪情況、服藥監(jiān)督方式、結(jié)核病知識(shí)了解情況、不良心理情況、藥物不良反應(yīng)、服藥依從性等。服藥依從性評(píng)估采用Morisky依從性量表[5]，該量表包括8個(gè)條目，總分為8分，得分<6分為服藥依從性差，得分≥6分為服藥依從性好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，單因素比較采用四格表或列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistic回歸法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 服藥依從性情況 874例肺結(jié)核患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月的隨訪后，480例(54.9%)服藥依從性差，394例(45.1%)服藥依從性好。服藥依從性差的主要原因包括藥物不良反應(yīng)191例(39.8%)、不良心理104例(21.7%)、自認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)減藥或停藥73例(15.2%)、工作忙64例(13.3%)、取藥不方便38例(7.9%)、其他原因10例(2.1%)。

2.2 影響肺結(jié)核患者服藥依從性的單因素分析 服藥依從性差和服藥依從性好兩組間的年齡、性別、婚姻狀況、居住地、流動(dòng)人口、文化程度、病程、初復(fù)治情況、醫(yī)護(hù)人員定期隨訪、服藥監(jiān)督方式、不良心理、藥物不良反應(yīng)的比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 影響肺結(jié)核患者服藥依從性的多因素分析 以肺結(jié)核患者服藥依從性為因變量(依從性好=0，依從性差=1)，將單因素比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的12個(gè)因素作為自變量，進(jìn)行多因素二分類(lèi)非條件Logistic回歸分析，模型篩選采用Enter法，Logistic回歸模型檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=110.785，P<0.001)。結(jié)果顯示，流動(dòng)人口(OR=2.849)、復(fù)治(OR=3.758)、醫(yī)護(hù)人員無(wú)定期隨訪(OR=4.518)、服藥缺乏監(jiān)督(OR=2.641)、不良心理(OR=3.019)、藥物不良反應(yīng)(OR=3.896)是影響肺結(jié)核患者服藥依從性的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 影響肺結(jié)核患者服藥依從性的單因素分析 [n(%)]

表2 影響肺結(jié)核患者服藥依從性的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月中，服藥依從性差的肺結(jié)核患者比例達(dá)54.9%，與陳瑋等[6]報(bào)道的1 749例肺結(jié)核患者治療依從性差的比例為57.2%較為接近，說(shuō)明肺結(jié)核患者具有較低的治療依從性。本研究多因素分析結(jié)果顯示流動(dòng)人口、復(fù)治、醫(yī)護(hù)人員無(wú)定期隨訪、服藥缺乏監(jiān)督、不良心理、藥物不良反應(yīng)是影響肺結(jié)核患者服藥依從性的危險(xiǎn)因素。⑴流動(dòng)人口：該人群的居住條件和經(jīng)濟(jì)條件較差，無(wú)穩(wěn)定工作，流動(dòng)性較大，防治意識(shí)淡薄，缺乏有效的治療和管理，從而導(dǎo)致該人群服藥依從性較差，給區(qū)域防治肺結(jié)核帶來(lái)困難[7]。⑵復(fù)治：此類(lèi)患者具有病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜、反復(fù)排菌等特點(diǎn)，多具有耐藥性；同時(shí)復(fù)治階段的治療具有病情反復(fù)、治療難度大、需聯(lián)合用藥的特點(diǎn)，導(dǎo)致復(fù)治患者的依從性要差于初治患者[8]。⑶缺乏有效監(jiān)督：醫(yī)護(hù)人員通過(guò)定期隨訪和干預(yù)可及時(shí)提醒患者按時(shí)服藥，家庭成員的監(jiān)督也對(duì)提高患者的服藥依從性至關(guān)重要[9]。⑷不良心理：患者確診感染肺結(jié)核后需要長(zhǎng)期治療?；颊邥?huì)擔(dān)心影響家庭、生活及工作等，也會(huì)受到社會(huì)的歧視，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理。這些不良心理會(huì)降低患者的服藥依從性[10]。⑸藥物不良反應(yīng)：肺結(jié)核疾病治療多需要長(zhǎng)期聯(lián)合用藥，容易出現(xiàn)多種藥物不良反應(yīng)，如聽(tīng)力視力下降、肝腎功能損害、藥物過(guò)敏。不良反應(yīng)容易引起患者產(chǎn)生負(fù)性情緒，擔(dān)心藥物副作用而自行停止服藥或減少用藥量[11]。

基于影響肺結(jié)核患者服藥依從性的危險(xiǎn)因素的分析，可采取以下干預(yù)措施提高肺結(jié)核患者的服藥依從性：⑴加強(qiáng)肺結(jié)核患者院外健康教育和隨訪指導(dǎo)。通過(guò)微信平臺(tái)或微信群，定期推送視頻、圖片、文字等健康教育內(nèi)容，對(duì)患者進(jìn)行跟蹤和隨訪，定期提醒患者按時(shí)服藥。⑵做好流動(dòng)人口的管理。對(duì)于經(jīng)濟(jì)狀況差、文化程度低的流動(dòng)人口患者，應(yīng)定期跟蹤管理，督促其定期復(fù)查，監(jiān)督其用藥情況，提高其自我管理能力；同時(shí)爭(zhēng)取政府的支持，免除該類(lèi)患者的藥物治療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。⑶進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減少負(fù)性情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解患者的心理，根據(jù)其不同心理特征，進(jìn)行溝通、鼓勵(lì)、解釋、暗示、放松療法等，消除或緩解其負(fù)性情緒，激發(fā)其治療信心，提高其服藥依從性。⑷提高家庭及社會(huì)的支持。在院內(nèi)可對(duì)患者的直系親屬進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，讓患者家屬意識(shí)到家屬督導(dǎo)服藥的重要性；定期在社區(qū)進(jìn)行結(jié)核疾病防治知識(shí)的宣教，獲得社區(qū)、社會(huì)的支持。⑸合理用藥指導(dǎo)。定期對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，讓患者充分意識(shí)到“全程、聯(lián)合、規(guī)律、適量”的用藥原則[12]，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥對(duì)治愈肺結(jié)核的重要性。

綜上，肺結(jié)核患者服藥依從性還需提高，流動(dòng)人口、復(fù)治、醫(yī)護(hù)人員無(wú)定期隨訪、服藥缺乏監(jiān)督、不良心理、藥物不良反應(yīng)是影響肺結(jié)核患者服藥依從性的危險(xiǎn)因素，需在臨床進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。