全身麻醉聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)乳腺癌手術(shù)患者生存質(zhì)量、術(shù)后疼痛的影響

韓東梅，吉日木圖雅

(1.浙江省中醫(yī)院 麻醉科，浙江 杭州 310006；2.成都市婦女兒童中心醫(yī)院 麻醉科，四川 成都 610000)

乳腺癌手術(shù)為體表手術(shù)的一種，手術(shù)過(guò)程中對(duì)肌松要求不高，但對(duì)患者疼痛刺激較大，故術(shù)中減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)手術(shù)順利完成[1]、術(shù)后早日康復(fù)顯得尤為重要。單純采用全麻對(duì)麻醉藥的麻醉效果、麻醉藥物劑量要求較高[2]，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。近年來(lái)，隨著超聲引導(dǎo)、外周神經(jīng)定位等技術(shù)的不斷發(fā)展、成熟，使連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯成為可能，不僅提高了麻醉的鎮(zhèn)痛效果，也使麻醉安全系數(shù)得到改善[3-4]。本研究觀察麻醉方式對(duì)乳腺癌手術(shù)治療患者生存質(zhì)量、術(shù)后疼痛的影響，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析浙江省中醫(yī)院2016年1月—2018年9月收治的乳腺癌手術(shù)治療患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②手術(shù)為單乳全切除術(shù)，或同側(cè)腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)；③患者對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心腦血管疾病者；②存在凝血功能障礙者；③存在嚴(yán)重肝腎疾病者；④存在高血糖、糖尿病者；⑤存在神經(jīng)性疾病者。其中單純?nèi)砺樽?對(duì)照組)和全身麻醉聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯(觀察組)各60例。對(duì)照組年齡33～72歲，平均(50.85±8.93)歲；體質(zhì)量50～72 kg，平均(63.18±6.74)kg；手術(shù)時(shí)間85～140 min，平均(105.42±20.64)min。觀察組年齡32～75歲，平均(51.37±8.98)歲；體質(zhì)量51～74 kg，平均(63.86±6.72)kg；手術(shù)時(shí)間82～145 min，平均(106.36±20.68)min。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 全身麻醉 以密達(dá)唑侖2 mg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，舒芬太尼1.5～1.8 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣。手術(shù)過(guò)程中給予舒芬太尼、維庫(kù)溴銨輸注，丙泊酚勻速泵入，使患者心率、血壓維持在術(shù)前的25%左右。手術(shù)結(jié)束前15 min，停止使用丙泊酚。術(shù)前PCA泵舒芬太尼100 μg，氟比洛芬酯150 mg，雷莫司瓊0.6 mg+0.9%氯化鈉250 mL中，自控給藥量1 mL，鎖定時(shí)間15 min，手術(shù)結(jié)束后打開(kāi)PCA泵。

1.3 胸椎旁神經(jīng)阻滯 全麻誘導(dǎo)前，給予面罩吸氧，咪達(dá)唑侖1～2 mg，舒芬太尼5 μg鎮(zhèn)靜。取患者患側(cè)上位，穿刺點(diǎn)為胸T3間隙中點(diǎn)延線外側(cè)2.5～3 cm處。常規(guī)皮膚消毒后，以1%利多卡因局部麻醉，連接好周?chē)窠?jīng)刺激器，設(shè)置初始參數(shù)：3 mA、2 Hz、6 v。以可留置的神經(jīng)叢阻滯套件中的刺激針與皮膚垂直進(jìn)針，針尖達(dá)橫突，測(cè)量插入深度并退至皮下，調(diào)節(jié)針尖方向，針尖穿過(guò)橫突后再進(jìn)針1 cm，針尖穿過(guò)肋橫韌帶后，摸到相應(yīng)階段肋間肌收縮，達(dá)椎旁間隙，回抽無(wú)氣、無(wú)血時(shí)，注入2～2.5 mg/kg的0.5%羅哌卡因。麻醉起效15 min后，進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。全麻誘導(dǎo)方法、全麻方法同對(duì)照組。術(shù)前30 min經(jīng)椎旁注入15 mL 0.375%羅哌卡因，連接電子輸入泵，泵入0.25%的羅哌卡因，給藥量5 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.4 觀察指標(biāo) ①不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較。于麻醉前(T0)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T1)、全麻蘇醒即刻(T2)、術(shù)后12 h(T3),監(jiān)測(cè)2組平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。②生存質(zhì)量比較。術(shù)后6個(gè)月，采用生存質(zhì)量核心文件(QLQ-C30)評(píng)價(jià)乳腺癌患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量[5]。得分越高，生存質(zhì)量越好。③術(shù)后疼痛比較。于麻醉前(T0)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T1)、全麻蘇醒即刻(T2)、術(shù)后12 h(T3)的靜息狀態(tài)下，采用VAS評(píng)分法評(píng)價(jià)患者疼痛情況?？偡?～10分，0分為無(wú)痛，10分為最嚴(yán)重的疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SAS9.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T0點(diǎn)，2組HR、MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3點(diǎn)時(shí)，觀察組HR、MAP均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后疼痛及生存質(zhì)量比較 T0、T1時(shí)間點(diǎn)，2組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2、T3時(shí)間點(diǎn)，觀察組VAS評(píng)分均低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月，觀察組軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能、角色功能、社會(huì)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后6個(gè)月2組患者生存質(zhì)量比較分)

3 討論

常規(guī)全身麻醉下行乳腺癌手術(shù)治療，易引起患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，呼吸功能恢復(fù)緩慢等情況，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳[6]。椎旁阻滯麻醉為近年來(lái)治療多種疼痛性疾病的區(qū)域阻滯技術(shù)，可通過(guò)將麻醉藥物直接作用于單側(cè)肋間神經(jīng)、背支、交感鏈，產(chǎn)生一側(cè)胸壁麻醉效果，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)呼吸的影響較小[7-8]，該法鎮(zhèn)痛效果好、操作方便、并發(fā)癥少。

本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中MAP、HR保持平穩(wěn)，且均顯著低于對(duì)照組，而全麻患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較為明顯，這與Pace等[9]的研究結(jié)論一致。分析可能的原因?yàn)椋郝?lián)合應(yīng)用全身麻醉與胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，使支配手術(shù)區(qū)域的傳入神經(jīng)得到較完善的阻滯，手術(shù)操作中刺激強(qiáng)度變化時(shí)，通過(guò)傳入神經(jīng)傳遞的疼痛信號(hào)并未發(fā)生相應(yīng)改變，符合麻醉可達(dá)到穩(wěn)定的麻醉深度，避免手術(shù)刺激強(qiáng)度不同導(dǎo)致的應(yīng)激水平差異、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。

由于乳腺癌患者經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷、長(zhǎng)期化療的不良反應(yīng)及自身女性形象的改變，易出現(xiàn)焦慮、抑郁心理，從而對(duì)生存質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[10]。術(shù)中麻醉深度及術(shù)后麻醉蘇醒情況，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)顯得尤為重要。觀察組患者術(shù)中幾乎感覺(jué)不到疼痛，術(shù)后早期蘇醒后，疼痛程度也較輕，創(chuàng)傷性事件對(duì)患者術(shù)后不良心理影響更小，從而使患者身心恢復(fù)程度更好，生存質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組。本研究中，T2、T3時(shí)間點(diǎn)時(shí)VAS評(píng)分觀察組均低于對(duì)照組，可能與椎旁神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間、胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可提供完善而持久的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[11]。

綜上所述，乳腺癌手術(shù)中采用全身麻醉聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，可提高患者生存質(zhì)量、降低術(shù)后疼痛，減少術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，鎮(zhèn)痛效果良好。