補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施問題及優(yōu)化對策

黃清會

摘要：近年，國家不斷推出深化醫(yī)療保障制度新政，倡導(dǎo)全面構(gòu)建多層次社會保障體系，逐步促進(jìn)社會保險、補(bǔ)充保險與商業(yè)保險相銜接。受參保人群規(guī)模、資金籌集和單位經(jīng)濟(jì)效益等因素影響，企事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險在當(dāng)前階段尚不普及，大部分單位都在積極進(jìn)行有益探索，但可借鑒的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)還不充足。本文針對補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施問題及優(yōu)化對策進(jìn)行了分析。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險;實(shí)施問題;優(yōu)化對策

一、補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施情況

1.1補(bǔ)充醫(yī)療保險合作模式

基于數(shù)據(jù)分析測算，案例單位每年預(yù)繳資金建立醫(yī)療基金，北京市基本醫(yī)療保險報銷后，可按規(guī)定比例通過補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷個人“自付一”部分醫(yī)療費(fèi)用。案例單位與專業(yè)保險公司簽訂補(bǔ)充醫(yī)療保險協(xié)議，按照約定比例向合作保險公司支付管理費(fèi)，由保險公司按照補(bǔ)充醫(yī)療保險規(guī)定為職工審核報銷。

1.2補(bǔ)充醫(yī)療參保人員情況

以2019年為例，案例單位參加基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險人員共計2249人（其中含在職職工參保1119人，退休職工參保1130人），基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險參保率100%。2019年實(shí)際享受補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇人員共計1992人，占參保人數(shù)的88.57%。

1.3基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險情況

以2019年為例，基本醫(yī)療保險繳費(fèi)2101萬元。2019年在職和退休職工就醫(yī)共計81616人次，醫(yī)?；鹬Ц?101萬元，為職工醫(yī)保賬戶打款539萬元，醫(yī)保基金為職工共計支付2640萬元。職工就醫(yī)發(fā)生的“自付一”部分511萬元，補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷460萬元。這在減輕職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)、發(fā)揮主體作用、提高職工醫(yī)療保障的感知度和獲得感等方面，成效較為顯著，總體達(dá)到了開展補(bǔ)充醫(yī)療保險工作的目標(biāo)。

1.4補(bǔ)充醫(yī)療保險數(shù)據(jù)分析

以2018、2019年度醫(yī)保數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，經(jīng)統(tǒng)計分析，案例單位補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施中呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：

1.覆蓋人員情況。單位職工補(bǔ)充醫(yī)療保險覆蓋范圍100%，參保人員數(shù)量及實(shí)際享受補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇人員數(shù)量較為穩(wěn)定，在職職工和退休職工比例基本為1：1。

2.費(fèi)用支出情況?；踞t(yī)療保險與補(bǔ)充醫(yī)療保險的支出總額與人均支出額較為穩(wěn)定。2018、2019年度案例單位補(bǔ)充醫(yī)療保險支出總額均在450萬元左右;2018、2019年度補(bǔ)充醫(yī)療保險人均支出額均在2300元左右。支出結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定。對2018、2019年度各年齡段及支出檔位數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析顯示（見圖1），案例單位補(bǔ)充醫(yī)療保險各年齡段支出額占比相對穩(wěn)定，各支出檔位支出金額占比相對穩(wěn)定。

3.支出額分布情況。支出費(fèi)用和享受待遇人員數(shù)量按照支出金額分檔統(tǒng)計顯示，實(shí)際享受補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇人員補(bǔ)充醫(yī)療報銷在3000元以下檔位較為集中。其中，2018年度該檔位人員為1505人，占比為76.7%，2019年度該檔位人員為1558人，占比為78.2%。

4.年齡分布情況。50歲以上人群受益較明顯，2018年補(bǔ)充醫(yī)療保險支出額占比78.9%，2019年補(bǔ)充醫(yī)療保險支出額占比79.3%。且隨年齡段的遞增，人均支出額呈現(xiàn)增高趨勢。

二、存在問題

2.1未享受待遇情況分析

以2019年度數(shù)據(jù)為例，在職人員未產(chǎn)生補(bǔ)充醫(yī)療保險支出額的人數(shù)為154人，占在職人員比例為14.01%;退休人員未產(chǎn)生補(bǔ)充醫(yī)療保險支出額的人數(shù)為25人，占退休人員比例為2.33%?；谕诵萑藛T和在職人員身體狀況和醫(yī)療需求差異等實(shí)際情況，未享受到補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇的在職人員比例遠(yuǎn)高于退休人員。

2.2實(shí)際支出情況分析

以2019年度數(shù)據(jù)為例，在職人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險支出總額為165萬余元，退休人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險支出總額為294萬余元，接近在職人員支出總額的1.8倍，支出差異較為明顯。人均支出額統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在職人員補(bǔ)充醫(yī)療保險人均支出額遠(yuǎn)低于退休人員，且低于2019年度補(bǔ)充醫(yī)療保險人均支出額2300元。

2.3訪談?wù){(diào)研情況分析

調(diào)研走訪該單位職工，特別是青年職工群體，職工普遍認(rèn)為只有發(fā)生就醫(yī)行為才能享受到單位補(bǔ)充醫(yī)療保險福利，由此，導(dǎo)致了一些非必要的就醫(yī)行為，或產(chǎn)生了不必要的藥品開支和過剩浪費(fèi)現(xiàn)象。調(diào)研走訪該單位社會保險工作人員，他們認(rèn)為從單位角度而言，上述現(xiàn)象不利于補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的節(jié)約，對職工保持健康總體目標(biāo)的激勵作用也沒有得以體現(xiàn)。

三、優(yōu)化建議

3.1優(yōu)化調(diào)整思路

基于對案例單位近兩年補(bǔ)充醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，著眼于解決當(dāng)前階段存在的問題，提出優(yōu)化調(diào)整思路如下：退休職工補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇和報銷方式保持不變，依然按照原有規(guī)定予以報銷。綜合考慮支出額分布和人均支出額情況，建議按照3000元/人的額度設(shè)立在職職工個人額度，報銷所需的費(fèi)用優(yōu)先從個人額度扣除。如超過3000元，由公共賬戶承擔(dān);如有結(jié)余，可在個人額度里長期積累。積累的個人額度，可根據(jù)后續(xù)政策，通過擴(kuò)大保障范圍（如覆蓋職工子女、配偶、父母）或提供補(bǔ)充醫(yī)療保障組合產(chǎn)品（如藥店購藥、抵扣重疾險）等，定期將此部分積累回饋給職工。

3.2方案可行性

1.政策層面。根據(jù)《財政部、勞動和社會保障部關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（財社[2002]第18號）精神，明確按規(guī)定足額繳納社會保險費(fèi)的企業(yè)，可自主決定是否建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，可從成本列支。根據(jù)《財政部、國家稅務(wù)總局關(guān)于補(bǔ)充養(yǎng)老保險費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策問題的通知》（財稅[2009]27號）精神，規(guī)定對補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)不超過職工工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分給予稅收優(yōu)惠。

優(yōu)化后的補(bǔ)充醫(yī)療保險方案符合政策相關(guān)要求，職工工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分如果用于支付職工的補(bǔ)充醫(yī)療保險，可以免交企業(yè)所得稅。這有利于職工待遇水平提升，也有助于節(jié)約成本。

2.資金層面。當(dāng)前支出比例情況。案例單位2019年度補(bǔ)充醫(yī)療實(shí)際支付總金額459萬余元，以2019年度工資總額的5%為標(biāo)準(zhǔn)，與規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)還有一定空間。增加投入部分測算：以在職人員按照調(diào)整后的個人賬戶金額進(jìn)行測算，總投入約為329.7萬元，以2019年度整體水平為參照，增加投入164萬元;2019年度在職人員實(shí)際支出額超過調(diào)整后的個人賬戶金額的共計148人，測算資金缺口約為30萬元。綜上，方案調(diào)整后預(yù)估投入增加額約為200萬元，年度投入總規(guī)模占工資總額比例仍處于5%以內(nèi)的規(guī)定范圍。

3.執(zhí)行層面。優(yōu)化調(diào)整后的資金管理繼續(xù)委托規(guī)范、專業(yè)化的保險公司對補(bǔ)充醫(yī)療保險基金進(jìn)行精細(xì)管理，同時，加強(qiáng)對補(bǔ)充醫(yī)療保險資金管理的使用監(jiān)督和財務(wù)監(jiān)管。

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