李夢玲,朱永正,張振領,賈紅玲,張永臣△
(1.山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250355;2.聊城大學,山東 聊城 252059;3.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,山東 濟南 250001)
中沖穴,最早載于《靈樞經(jīng)·本輸》,云:“心,出于中沖,中沖,手中指之端也,為井木?!焙笫馈夺樉难狻ぶ袥_》對其解釋道:“本經(jīng)之氣,中道而行,直達手中指之端,故名‘中沖’,其所治癥為身熱、煩渴、舌強、耳鳴、總為瀉熱也?!盵1]中沖穴的命名與其所在位置息息相關,考證各手經(jīng)的井穴,皆位于指側(cè),唯有心包經(jīng)井穴,位于中指尖端正中。歷代醫(yī)籍中關于中沖穴位置的記載大致可分為兩種:一曰在“手中指之端”,出于《靈樞經(jīng)·本輸》,《針灸甲乙經(jīng)》后補充“去爪甲如韭葉”;一曰“在手中指內(nèi)廉之端,去爪甲如韭葉”,出自《針灸大全》。后世多依據(jù)《靈樞經(jīng)》《甲乙經(jīng)》的定位。中沖穴操作方便、針感強,常為臨床所用,但尚欠缺系統(tǒng)的文獻整理,而數(shù)據(jù)挖掘技術作為一種深層次的新型數(shù)據(jù)分析方法,可利用關聯(lián)分析從海量數(shù)據(jù)集中找尋事物之間的相關性,從而高效地挖掘出潛在的屬性組合規(guī)則。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術對中沖穴1949年以前相關醫(yī)籍進行整理和總結,探析其主治優(yōu)勢病癥及腧穴配伍規(guī)律,以期為今后的臨床應用和科研提供借鑒和指導。
1.1.1 文獻來源(建庫—1949年10月1日) 以第5版《中華醫(yī)典》[2]所收錄的1156部歷代中醫(yī)典籍為檢索源,以“全國報刊索引”中的《民國時期期刊全文數(shù)據(jù)庫(1911—1949)》為索引,過錄《中國近代中醫(yī)藥期刊匯編》[3]為民國期刊資料來源。因中沖穴無別名,故以“中沖”“心包經(jīng)井穴”為檢索詞,提取相關條文,一一篩查,謹防遺漏。
1.1.2 納入標準 ①涉及中沖穴的單穴及配伍主治等相關條文;②涉及中沖穴的刺灸、穴位注射和掐按等治法的相關條文;③涉及中沖穴的信息完整的醫(yī)案、醫(yī)則和醫(yī)話等相關條文。
1.1.3 排除標準 ①中沖穴僅作為輔助他穴定位的標志、輔助病癥診斷或本穴未起任何治療作用的相關條文;②涉及中沖穴名稱的描述,但不是指心包經(jīng)井穴中沖的相關條文;③涉及中沖穴,但治療無效、誤治的相關文獻。
由2名研究人員參與,依納入、排除標準分別獨立進行篩選錄入,若同一條文或文章2人處理意見不一致時,由第3人參與討論,經(jīng)商討核實后確定。
1.2.1 腧穴名稱規(guī)范 參照《腧穴名稱與定位(GB/T12346-2006)》[4]、中國中醫(yī)藥出版社的全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸學》[5]《經(jīng)絡腧穴學》[6]等,對針灸處方中的腧穴名稱進行規(guī)范。對于醫(yī)籍中頻繁出現(xiàn)的通假字、繁體字、異體字和俗體字等現(xiàn)象,一律用對應的現(xiàn)在標準漢字替換。規(guī)范時要參照上下文、注解或所附圖示等進行解讀。
1.2.2 病癥名的規(guī)范 參照《中醫(yī)臨床診療術語·疾病部分(GB/T1675.1-1997)》[7]、中國中醫(yī)藥出版社全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學》[8]《中醫(yī)外科學》[9]《中醫(yī)婦科學》[10]《中醫(yī)兒科學》[11]《中醫(yī)眼科學》[12]《中醫(yī)耳鼻喉科學》[13]《中醫(yī)骨傷科學》[14]《中醫(yī)急診學》[15]等進行規(guī)范。若其中有不能包含的病癥或不能準確概括的病癥,則以醫(yī)籍中所載病癥名為準。
1.2.3 數(shù)據(jù)錄入規(guī)范 把符合納入標準的單穴主治、配伍主治條文規(guī)范化處理后,錄入SQL Server數(shù)據(jù)庫,利用SPSS Modeler作為數(shù)據(jù)挖掘工具,進行關聯(lián)規(guī)則分析,概括總結出中沖穴單穴主治病癥及優(yōu)勢病癥、配伍主治病癥及優(yōu)勢病癥、腧穴配伍規(guī)律等。
統(tǒng)計計算方式:①優(yōu)勢病癥頻次=配伍總頻次/病癥種數(shù);②平均腧穴配伍頻次=總配伍頻次/配伍腧穴個數(shù);③關聯(lián)規(guī)則分析算法:Apriori算法。
相關醫(yī)籍經(jīng)過搜集、整理、規(guī)范化之后,依照納入、排除標準剔除不符合部分,最終納入醫(yī)籍87部、民國期刊0冊,條文共計296條,其中單穴主治77條,配伍主治219條。
單穴主治納入條文77條,總頻次274次,詳見表1。單穴主治包括3個科別,共計22種;優(yōu)勢病癥(病癥頻次≥13次)9種,占比77.73%,分別為:熱病、汗證、煩心、心痛、身熱如火、煩滿、舌強、掌中熱和小兒夜啼。
表1 單穴主治各系統(tǒng)病癥頻次表
配伍主治納入條文219條,總頻次368次,詳見表2。配伍主治分為5個科別,共61種;優(yōu)勢病癥(病癥頻次≥7次)有17種,占64.40%,分別為中風、疔證、心痛、掌中熱、舌本痛、耳鳴、耳聾、小兒驚風、厥證、胸痹、熱病、煩心、短氣、舌強、嘔吐、面赤及汗證。
表2 配伍主治各系統(tǒng)病癥頻次表
此處將單穴與配伍主治優(yōu)勢病癥進行比較,觀察前后兩者異同,為臨床臨證應用提供思考基礎,詳見圖1。兩者均以內(nèi)科病癥為主,皆涉及內(nèi)科、兒科和五官科病癥;配伍后主治增加了外科疔證及傳染病科瘟疫戾氣類病癥;兩者共同主治有6種,分別為心痛、掌中熱、身熱如火、煩心、舌強及汗證。兩者不同優(yōu)勢病癥有14種,其中單穴多出煩滿、小兒夜啼和熱證3種;配伍后還可用于中風、疔證、舌本痛、耳鳴、耳聾、小兒驚風、厥證、胸痹、短氣、嘔吐和面赤諸證。
圖1 單穴-配伍優(yōu)勢主治病癥對比圖
關聯(lián)規(guī)則中支持度和置信度則是衡量關聯(lián)強度大小的標準,設定一定閾值的支持度和置信度的“中沖穴”的關聯(lián)規(guī)則,則可推出“配伍腧穴”。本研究中支持度表示該腧穴配伍出現(xiàn)的頻率占總配伍腧穴的百分比,置信度表示前項“中沖穴”出現(xiàn)后項“配伍腧穴”也出現(xiàn)的概率,越接近1表示后項隨前項出現(xiàn)的概率越高。Apriori算法屬于候選消除算法,是根據(jù)一種“低級到高級”的定律生成候選集,如果1個集合不是頻繁項集,則它的所有超集都不是頻繁項集。假設集合{A}不是頻繁項集,則它的任何超集如{A,B}、{A,B,C}必定也不是頻繁項集。根據(jù)支持度和可信度的預置消除不滿足條件的候選集,并不斷循環(huán)直到不再產(chǎn)生候選集。故觀察中沖穴與配伍腧穴的關聯(lián)程度,需選用高頻配伍腧穴。
經(jīng)統(tǒng)計可得,與中沖穴相配伍腧穴共142位,配伍頻次共1 478次,根據(jù)腧穴配伍情況而言,選用配伍頻次≥20次的腧穴進行關聯(lián)規(guī)則分析較為有意義。配伍頻次≥20次的有23位腧穴,配伍總頻次910次,占比61.57%,詳見表3,運用SPSS modeler中的Apriori算法對其進行關聯(lián)規(guī)則分析,選定網(wǎng)狀關聯(lián)圖,詳見圖2。多次試驗后,設定最佳的最低條件支持度閾值為2%、最小規(guī)則置信度閾值為20%較為合理。選出前3組優(yōu)勢配穴組為:中沖-關沖(支持度21.01%;置信度100%)、中沖-少沖(支持度20.21%;置信度100%)和中沖-少商(支持度18.35%;置信度100%)。
表3 配伍腧穴頻次表
圖2 配伍頻次≥20次的腧穴關聯(lián)規(guī)則分析圖
中沖穴為火經(jīng)木穴,其主治規(guī)律可概括為以下幾點:①從經(jīng)絡理論而言,“腧穴所在,主治所在”,既可單穴使用,如《針灸資生經(jīng)·手熱》云:“中沖,治掌熱?!盵16]又常配伍他穴使用,見《針灸資生經(jīng)·手麻痹不仁(不舉)》云:“中沖、少沖、勞宮、太泉、經(jīng)渠、列缺,主手掌熱。”[16]少沖、中沖與勞宮,井滎配伍,開利心竅,清瀉心熱,配以肺經(jīng)列缺、經(jīng)渠及太淵則掌熱可除。其次,心包經(jīng)起于胸中,內(nèi)行支屬心包絡,絡三焦;胸支經(jīng)脅達天池,上抵腋窩,下肘內(nèi)兩筋中,過腕入掌至中指端;掌支從勞宮分出,沿無名指出其端,交于三焦經(jīng)。“經(jīng)脈所過,主治所及”,凡本經(jīng)所過之腋腫、脅滿、肘臂攣痛和掌中熱等皆為所主優(yōu)勢病癥。最后,少沖的“特殊作用”便體現(xiàn)在其對心腦的良性調(diào)整作用,徐某研究針刺中沖穴對急性缺氧小白鼠能量代謝的影響,發(fā)現(xiàn)針刺中沖穴后一方面提高了大腦皮層、心肌Na+K+-ATPase活性,以保證能量的生成及ATP的利用,維持細胞穩(wěn)定;另一方面,又提高了大腦皮質(zhì)、心肌LDH的活性,減少了缺氧造成的乳酸堆積以減少乳酸堆積對機體所帶來的損害[17]。此研究結果與中沖用于心絞痛、中風和中暑昏厥等急救這一點相契合,從歷代醫(yī)籍中可窺見一斑,如《刺灸心法要訣·手部主病針灸要穴歌》云:“《乾坤生意》云:此為十井穴,凡初中風跌倒,卒暴昏沉,痰盛不省人事,牙關緊閉,藥水不下,急以三棱針刺中沖、少商、商陽、關沖、少沖和少澤,使血氣流通,實起死回生急救之妙訣也?!盵18]②從臟腑理論而言,古代醫(yī)籍主張的“病在臟者,取之井”,張氏等[19]對大鼠的“曲澤”“大陵”“中沖”穴區(qū)之間神經(jīng)血管顯微結構進行比較,結果也證實三者血管和神經(jīng)纖維密度呈遞增趨勢,這為中沖穴作為井穴是陰陽之氣始發(fā)之處,陰陽經(jīng)氣交接于四末,一穴可調(diào)陰陽理論提供了依據(jù)。首先,中沖為心包經(jīng)的止穴,內(nèi)屬心包外絡三焦,可主心胸、胃和神志病癥,如《針灸甲乙經(jīng)·六經(jīng)受病發(fā)傷寒熱病第一(下)》云:“熱病煩心、心悶而汗不出、掌中熱、心痛、身熱如火、浸淫煩滿、舌本痛,中沖主之。”[20]其次,心包為心臟的包絡,代君受邪,常用于治療心病諸癥。《備急千金要方·心臟脈論第一》云:“心病其色赤,心痛短氣,手掌煩熱,或啼笑罵詈,悲思愁慮,面赤身熱,其脈實大而數(shù),此為可治,宜服(闕宜服者藥)。春當刺中沖,夏刺勞宮,季夏刺大陵,皆補之;秋刺間使,冬刺曲澤,皆瀉之;又當灸巨闕五十壯,背第五椎百壯。”[21]最后,古人還將中沖穴列入熱病五十九刺的選穴之一,《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·熱病第二十三》云:“此申明上文之五十九穴也。兩手內(nèi)側(cè)者,肺之少商,心之少沖,心包絡之中沖,左右各三,計六痏?!盵22]
中沖穴配伍特色可總結如下:①表里經(jīng)配穴、本經(jīng)和交接經(jīng)配穴:中沖、大陵-少沖、神門-涌泉、太溪-隱白和太白治療心胸痞,見《針灸集成·胸》云:“心胸痞:涌泉、太溪、中沖、太陵、隱白、太白、少沖、神門(綱目)?!盵23]表里經(jīng)、本經(jīng)和交接經(jīng)井原相配伍,選用心包經(jīng)、心經(jīng)井原以開胸散結,腎經(jīng)、脾經(jīng)井原穴以滋先后天之本,同時又助心腎相交,諸穴相配則胸痞可散、諸證可除。②同名經(jīng)配穴:中沖-大敦配伍治療小兒急驚風、手足搐搦等,見《針灸大成·八脈圖并治癥穴》云:“小兒急驚風,手足搐搦:印堂、百會、人中、中沖、大敦、太沖、合谷?!盵24]印堂、百會和人中上定腦竅,中沖、大敦上下同名經(jīng)井穴相配以安心肝之神,同時輔以四關穴以行氣解痙止痛,則驚風可熄、抽搐可解。③大接經(jīng)法配穴:大接經(jīng)法首見于羅天益的《衛(wèi)生寶鑒》[25],《針灸集成·風》云:“治中風偏枯,大接經(jīng)從陽引陰:至陰與涌泉、中沖與關沖、竅陰與大敦、少商與商陽、厲兌與隱白、少沖與少澤;大接經(jīng)從陰引陽:少商與商陽、厲兌與隱白、少沖與少澤、至陰與涌泉、中沖與關沖、竅陰與大敦,凡此十二經(jīng)井穴也。羅謙甫治趙僧判中藏,刺十二井穴愈;又治張安撫中藏,灸十二井穴愈?!盵23]以十二井穴循環(huán)流注次序以接經(jīng)的大接經(jīng)法是針對中風偏枯的一種特殊配穴法,理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論的“從陽引陰”“從陰引陽”,其認為井穴為陰陽經(jīng)氣相交之處,針之可接通十二經(jīng)的經(jīng)氣。中風偏枯之癥,由經(jīng)氣不通、氣血不暢和左右不能環(huán)周循行所致,故針刺井穴使十二經(jīng)氣血相通,左右環(huán)周循行。④手十二井穴配穴法:手經(jīng)十二井穴聯(lián)合亦是用于中風卒厥的一種特殊選穴方法?!夺樉募伞な稚訇幮慕?jīng)(共九穴)》云:“少沖……凡初中風跌倒、卒暴昏沉、痰涎壅滿、不省人事、牙關緊閉、藥水不下,急以三棱針針少商、商陽、中沖、關沖、少澤及此穴,使氣血流通,乃起死回生急救之妙穴。”[23]
綜上所述,中沖單穴主治病癥共22種,優(yōu)勢病癥9種,占比77.74%;配伍主治共61種,優(yōu)勢病癥17種,占比64.40%。主治病證主要以腧穴所在部位之掌熱、經(jīng)脈所過部位之腋腫脅滿及肘臂攣痛、心與神志病、急癥和熱病等方面為主;在腧穴配伍方面,中沖穴多以本經(jīng)配伍、同名經(jīng)配伍、交接經(jīng)配伍、表里經(jīng)配伍、大接經(jīng)法及手十二井穴配穴法為主。對中沖穴古代臨床應用規(guī)律的研究,應將中沖穴古代相關文獻與現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘進行深度結合,以期提供更加詳實、全面的文獻依據(jù),為今后臨床實踐服務。