基于“從筋論治”理論探討針刀治療腰椎間盤突出癥的臨床思路與方法*

胡江杉,李 佳,胡 霞,李奕宏,唐宏圖

(湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430060)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是一種臨床常見病、多發(fā)病，是腰椎間盤因外傷或腰部軟組織慢性勞損導致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處突出或脫出，壓迫脊神經(jīng)或馬尾神經(jīng)而出現(xiàn)的病癥[1]。臨床以腰腿放射性疼痛、下肢及會陰區(qū)感覺障礙為主，嚴重時可導致下肢癱瘓。LDH發(fā)病率呈逐年上升且發(fā)病年輕化的趨勢，以腰4～5椎間盤、腰5～骶1椎間盤的發(fā)病率最高[2]，約占所有腰椎間盤突出癥患者的95%，發(fā)病時會對患者的日常生活和工作能力造成嚴重影響。

中醫(yī)學治療該病的方法眾多，如針灸、推拿、刮痧、拔罐和穴位注射等技術(shù)，可有效緩解局部肌肉痙攣，恢復LDH患者腰背兩側(cè)伸肌群的平衡狀態(tài)，改善腰椎活動功能，并能促進局部血液循環(huán)，保持氣血運行通暢，緩解腰部疼痛，因其操作簡便、療效顯著，已被廣泛用于臨床[3]。手術(shù)治療雖然在現(xiàn)代醫(yī)學治療中起著無可替代的作用，但由于其創(chuàng)傷大、經(jīng)濟費用高，而不可避免的存在局限性。近年來，針刀被廣泛用于治療腰椎間盤突出癥，臨床研究證實，針刀療法將傳統(tǒng)的針灸針和現(xiàn)代手術(shù)刀有機結(jié)合起來，具有療效確切、損傷微小和并發(fā)癥少的優(yōu)勢，且不破壞人體的解剖結(jié)構(gòu)，節(jié)省了患者的治療時間和治療費用，是一種不可多得的治療方法，在臨床治療中具有明顯效果[4]。筆者結(jié)合“從筋論治”理論，探討針刀治療腰椎間盤突出癥的臨床思路與方法，以期為臨床治療提供新思路。

1 “從筋論治”的理論基礎(chǔ)

“筋”屬于中醫(yī)學的“五體”[5]，“經(jīng)筋”一詞最早由《靈樞·經(jīng)筋》提出，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“筋”的含義主要包括肌肉、肌腱以及韌帶[6]?！端貑枴の迮K生成》篇曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)?！敝赋鼋钸B接于關(guān)節(jié)，這與骨骼肌大多附著于關(guān)節(jié)附近類似?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸白诮钪魇嵌麢C關(guān)也?！敝赋鼋畹纳砉δ苤饕獮檫B接和約束關(guān)節(jié)，主司運動?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發(fā)長”?！肮菫楦伞本褪侵腹穷^就像發(fā)揮固定作用的木樁；“筋為剛”指筋就像起約束作用的繩子，聯(lián)絡(luò)臟腑和骨骼。骨靠筋的伸展和收縮實現(xiàn)位移運動的功能，筋靠骨的支撐和承載協(xié)助身體完成各項運動。生理狀態(tài)下，“筋”“骨”處于一種平衡狀態(tài)，即“筋骨平衡”，當內(nèi)部或外界的某些因素打破這種平衡，就會出現(xiàn)“筋出槽，骨錯縫”的病理狀態(tài)，“筋出槽”是指筋的位置、形態(tài)、功能和狀態(tài)等發(fā)生改變，“骨錯縫”是指骨關(guān)節(jié)正常間隙或相對位置發(fā)生細微的改變，引起關(guān)節(jié)的活動受限或局部小關(guān)節(jié)錯位，由此產(chǎn)生疼痛。筋的損傷可以引起骨關(guān)節(jié)的錯位，骨關(guān)節(jié)的錯位也會改變筋的生理功能，此即“筋骨同病”。經(jīng)筋病證主要表現(xiàn)為經(jīng)筋循行所過筋肉、關(guān)節(jié)等出現(xiàn)疼痛或運動障礙，亦有經(jīng)筋的牽掣、陣攣、疼痛、強直和弛縱等癥狀[7]。目前有學者總結(jié)出“先治筋，后調(diào)骨”的經(jīng)驗，提出“筋骨失衡，以筋為先”的理論[8]，這一理論在腰椎疾病的治療和研究中有著重要的指導意義。

2 中醫(yī)學方法治療腰椎間盤突出癥概況

傳統(tǒng)中醫(yī)學中并無腰椎間盤突出癥的病名，該病屬于中醫(yī)學的“痹證”“腰腿痛”“腰痛”范疇[9]，古代文獻早有較多論述，《素問·痹證》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。中醫(yī)學認為，腰痛是指因外感、內(nèi)傷或挫閃跌撲，導致腰部氣血運行不暢、脈絡(luò)拘急或經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，引起以腰部一側(cè)或兩側(cè)或正中部位發(fā)生疼痛為主要癥狀的一類病癥，其發(fā)病原因主要責之于腎氣虧虛、筋脈失養(yǎng)，“邪之所湊，其氣必虛”，腰部是陽經(jīng)經(jīng)過的部位，六淫之邪侵襲，由皮毛而至經(jīng)絡(luò)，引起經(jīng)絡(luò)的氣血凝滯，發(fā)生腰痛。

目前，中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥的方式有針刺、灸法、推拿、刮痧、拔罐和穴位注射等[10]。研究表明，針刺能通過刺激人體的腧穴，并運用提插捻轉(zhuǎn)等手法，達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血和行氣止痛的目的。灸法通過灸火的熱力給人體以溫熱性的刺激，配合藥物達到溫通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛和消瘀散結(jié)的目的。推拿手法通過作用于人體體表的特定部位，調(diào)節(jié)機體的生理、病理狀態(tài)，緩解肌肉痙攣，達到防治疾病的目的。刮痧通過對經(jīng)絡(luò)、穴位的刺激，能促進機體陽氣升騰、血氣漸充，達到化瘀止痛和驅(qū)寒消滯的效果。拔罐療法能平衡機體與器官的功能，起到疏通腑氣、行氣活血和通經(jīng)止痛的作用。穴位注射既能發(fā)揮藥物的作用，又能配合針刺的特異性作用，藥物效能與針刺對機體功能整體性調(diào)節(jié)協(xié)同作用，促進患者局部血液循環(huán)，保持氣血運行通暢，增強了療效。中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥操作方法簡便、安全有效和不良反應(yīng)少，已被廣大患者接受和認可。由于腰痛是一種慢性復發(fā)性疾病，上述治療方法雖然能暫時緩解疼痛，但不能根治腰椎間盤突出癥，存在復發(fā)率高的缺陷。

3 針刀醫(yī)學對腰椎間盤突出癥的認識

針刀醫(yī)學認為，腰椎間盤突出癥是由于腰部外力作用如損傷、勞損等，改變了腰部正常的受力曲線，引起腰段弓弦力學解剖系統(tǒng)的力平衡失調(diào)，椎體與椎體之間的應(yīng)力集中，椎間盤受力異常而移位，移位的腰椎間盤纖維環(huán)破裂、突出及髓核脫出[11]。研究發(fā)現(xiàn)，針刀療法的應(yīng)用主要體現(xiàn)在針灸理論選穴配合針刀治療、直接采用針刀松解以及針刀聯(lián)合其他療法，如藥物、推拿手法等[12]，現(xiàn)就上述3個方面進行探討。

3.1 針灸理論選穴配合針刀治療

針灸理論選穴配合針刀治療的運用大多集中在針刀理論尚未完全建立時。聶容榮等[13]運用遠近配穴針刀療法，近取局部腰痛點行針刀治療，對粘連、瘢痕和攣縮的軟組織發(fā)揮針刀松解作用，遠取“輸”穴以針刀代針，快速直刺，發(fā)揮針灸針的“得氣”效果，兩者相輔相成，共成整體效應(yīng)。何麗等[14]選取督脈點、夾脊穴和上髎、次髎及其中點、坐骨神經(jīng)通路壓痛點進行針刀松解，此治療點多在弓弦結(jié)合部和弦的應(yīng)力集中部位，主要涉及棘上韌帶、棘間韌帶、骶髂后韌帶及椎旁肌肉的附著點，針刀通過松解、切割和剝離容易發(fā)生粘連攣縮的病變軟組織，重建軟組織動態(tài)平衡和脊柱生物力學平衡，改善腰椎失穩(wěn)狀態(tài)，同時可減輕椎管內(nèi)壓力，從而解除對血管及神經(jīng)根的壓迫。研究表明，腰部腧穴大多分布在背部肌肉行徑路線上[15]，針刀作用于局部腧穴，一定程度上既能發(fā)揮刺激穴位的治療作用，又能松解局部軟組織的粘連瘢痕，解除局部異常應(yīng)力，恢復腰椎力學平衡，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，緩解臨床癥狀。

3.2 直接采用針刀松解

基于針刀醫(yī)學理論研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥不僅是由于椎間盤本身退變，而且與周邊軟組織的力學失衡也密切相關(guān)[16]。針刀專家吳緒平等[17]根據(jù)網(wǎng)眼理論，設(shè)計了“回”字形針刀松解術(shù)，對腰部軟組織損傷的關(guān)鍵病變點進行整體治療，包括L3～5棘上韌帶、棘間韌帶，左右L3～5腰椎橫突，經(jīng)腰椎橫突根部L3～4、L4～5和L5～S1椎管外口的松解，胸腰筋膜的松解，髂腰韌帶的松解，在骶正中嵴上和兩側(cè)骶骨后面骶棘肌起點的松解以及L4～5、L5～S1棘突間隙兩側(cè)經(jīng)黃韌帶松解左右椎管內(nèi)口，臨床效果顯著。孟國成[18]采用針刀治療患椎間隙、患椎棘突上旁開1.5～2.0 cm處、患椎上、下棘突中點及椎旁壓痛點等陽性反應(yīng)點，對產(chǎn)生粘連、瘢痕和攣縮的軟組織進行松解和剝離，使腰椎生物力學平衡得以重建，從而疏通阻滯，達到調(diào)暢氣血、調(diào)節(jié)陰陽的目的。吳栩等[19]運用針刀松解腰部壓痛最明顯處，并對棘上韌帶、棘間韌帶和橫突間韌帶、筋膜和肌肉予以適度的松解、剝離，間接擴大腰椎間孔，使椎體韌帶間的牽拉力恢復平衡，進而能夠有效平衡腰椎內(nèi)外壓力，緩解神經(jīng)根卡壓的癥狀。楊光鋒等[20]采用“回”字形針刀整體松解術(shù)治療腰椎間盤突出癥，選取棘上、棘間韌帶、骶棘肌起點、關(guān)節(jié)突、L3～S1橫突、L4～5及L5～S1椎管內(nèi)口等部位，通過對腰部軟組織關(guān)鍵病變點的松解，能恢復腰部力平衡狀態(tài)，解除椎間盤與神經(jīng)根的粘連，避免局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，臨床治愈率較高?；卺樀夺t(yī)學理論對病變局部的軟組織進行松解，能有效分解粘連，改善局部肌肉痙攣，解除異常應(yīng)力，糾正腰椎力平衡失調(diào)，促使突出的髓核回納，起到治療腰椎間盤突出癥的效果。

3.3 針刀聯(lián)合其他療法

針刀聯(lián)合其他療法治療腰椎間盤突出癥在臨床應(yīng)用廣泛，馬金明等學者[21]采用“回”字形針刀整體松解術(shù)，選取棘上韌帶、棘間韌帶和骶棘肌起點等進行針刀松解，同時配合手法整復治療，通過整體松解腰部病變部位的筋膜、肌肉和韌帶等，有效分離椎間盤與神經(jīng)根的粘連，改善腰椎狀態(tài)與局部血運，重建腰部力平衡狀態(tài)。張學武[22]通過對病變部位的觸壓，尋找局部陽性反應(yīng)點，同時針刀松解棘上韌帶、棘間韌帶、橫突間韌帶和相應(yīng)的肌肉、筋膜等，間接擴大椎間孔，改善局部血供，并配合腰部推拿手法治療腰椎間盤突出癥，可舒筋通絡(luò)、活血止痛，調(diào)整關(guān)節(jié)紊亂，分離神經(jīng)根的粘連，解除神經(jīng)根的刺激和壓迫。訾建濤[23]運用獨活寄生湯加減補腎固本、溫陽散寒和理氣止痛的同時，聯(lián)合針刀反復提插切割病變部位的筋膜結(jié)節(jié)及其周圍的軟組織，以解除部分纖維組織的異常應(yīng)力，松解粘連、瘢痕的軟組織，加快炎癥消退，恢復肌張力，緩解臨床癥狀。樂俊明等[24]運用針刀對棘間韌帶、橫突間韌帶進行松解，配合使用補腎合劑以活血化瘀、補腎益氣和疏通經(jīng)絡(luò)，促進病變部位血液循環(huán)，逐漸恢復腰部軟組織功能，取得了較好臨床療效。翁煜宏等[25]選取腰椎病變部位的陽性反應(yīng)點，運用小針刀松解患椎椎間盤以及兩側(cè)椎間隙的痛性結(jié)節(jié)部位，修復椎體相關(guān)區(qū)帶內(nèi)軟組織的損傷，恢復脊柱生物力學平衡，并配合服用化瘀消痛湯，可降低患者血清中相關(guān)炎性因子的表達，抑制細胞炎性反應(yīng)，阻礙疼痛介質(zhì)的傳遞，促進局部血液循環(huán)，增強LDH患者免疫力，進一步減輕腰部疼痛。針刀聯(lián)合其他療法，既能發(fā)揮針刀松解局部軟組織的作用，又能進一步解除腰椎間盤的異常應(yīng)力，有效改善患者腰椎疼痛感和功能活動障礙等情況，提高臨床效果，降低復發(fā)率，發(fā)揮聯(lián)合效應(yīng)。

4 基于“從筋論治”理論探討針刀治療腰椎間盤突出癥的可行性分析

針刀醫(yī)學認為，退行性病變基礎(chǔ)上的腰段弓弦力學解剖系統(tǒng)力平衡失調(diào)是腰椎間盤突出癥發(fā)病的根本原因[26]。腰段弓弦力學解剖系統(tǒng)以腰椎為弓，連結(jié)腰椎的軟組織，如椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)韌帶、腰椎間盤、前后縱韌帶、黃韌帶、髂腰韌帶和棘間韌帶等為弦所形成的一個弓弦力學解剖系統(tǒng)[27]。針刀醫(yī)學認為，“弦先動，弓后動，弓隨弦動”，軟組織的粘連、瘢痕和攣縮，引起其附著部的骨組織的受力異常，產(chǎn)生硬化、鈣化和骨化，這與“從筋論治”理論不謀而合。傳統(tǒng)中醫(yī)學將腰椎間盤突出癥歸于“痹證”“腰痛”“腰腿痛”的范疇，《素問·刺腰痛論》曰：“肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳筋縮急……”，為從“筋”論治腰椎間盤突出癥奠定了理論基礎(chǔ)，針刀結(jié)合了中國傳統(tǒng)針刺技術(shù)與現(xiàn)代手術(shù)理念，正是從“筋”論治的工具[28]。

針灸理論選穴配合針刀治療，既能發(fā)揮針刀的作用，緩解肌肉痙攣，松解局部粘連、瘢痕和攣縮的軟組織，又能發(fā)揮針刺穴位的“得氣”效果，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血和調(diào)暢氣機?；卺樀夺t(yī)學理論直接采用針刀治療腰椎間盤突出癥，對病變部位的軟組織進行松解，在臨床廣泛運用。其中針刀專家吳緒平等根據(jù)網(wǎng)眼理論，設(shè)計的“回”字形針刀松解術(shù)，對腰部軟組織的關(guān)鍵病變點進行整體治療，基本涵蓋了與腰椎間盤突出癥發(fā)病有關(guān)的大部分肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)囊等組織，松解面積廣泛，覆蓋范圍全面，與“從筋論治”理論不謀而合，能有效改善腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀，緩解局部肌肉痙攣，調(diào)節(jié)腰部異常應(yīng)力，恢復腰段弓弦力學解剖系統(tǒng)力平衡，促進突出的椎間盤自行回納，值得在臨床推廣和運用。臨床治療時可根據(jù)患者病情酌情選擇最合適的治療點進行重點松解，以期達到治療點精而少、損傷面積小且立竿見影的效果。針刀聯(lián)合其他療法，如藥物、推拿手法，既能發(fā)揮針刀治療的作用，又可以配合其他療法，進一步松解局部軟組織的粘連、瘢痕、攣縮和堵塞，特別是配合推拿手法的運用，松解腰部病變部位的筋膜、肌肉和韌帶等，舒筋通絡(luò)、活血止痛，調(diào)整關(guān)節(jié)紊亂，有效分離椎間盤與神經(jīng)根的粘連，解除神經(jīng)根的刺激和壓迫，改善腰椎狀態(tài)與局部血運，重新恢復腰部力平衡，臨床療效顯著。

結(jié)合現(xiàn)有文獻研究表明，基于“從筋論治”理論探討針刀治療腰椎間盤突出癥主要體現(xiàn)在“理筋”，運用針刀松解肌肉起止點及其行徑路線的粘連、瘢痕、攣縮和堵塞，以及配合針刀術(shù)后的松解手法，達到“理筋”的目的，進一步減輕神經(jīng)卡壓，抑制局部無菌性炎癥的產(chǎn)生，恢復腰椎力平衡，促使突出的腰椎間盤自行回納，緩解臨床癥狀。

5 結(jié)語

近年來，中國腰椎間盤突出癥發(fā)病率呈持續(xù)增長且逐漸年輕化的趨勢，嚴重影響患者的正常工作及生活。中醫(yī)學的針刺、灸法、推拿、刮痧、拔罐和穴位注射等方法均對腰椎間盤突出癥有一定的治療效果，可疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血和緩解疼痛。針刀醫(yī)學作為針灸學的復古與創(chuàng)新[29]，對腰椎間盤突出癥有良好的治療效果，且已被大多數(shù)患者所接受，并在臨床中廣泛運用，但針刀療法作為一種新的治療手段，仍不可避免的存在一些不足：①目前，針刀主要用于治療軟組織損傷性疾病、骨關(guān)節(jié)疾病以及神經(jīng)卡壓綜合征，對內(nèi)外婦兒等其他雜病的臨床治療研究較少；②針刀治療屬于閉合性手術(shù)操作，要求醫(yī)護人員對局部解剖知識有全面和系統(tǒng)的掌握，以避免盲法治療所造成不必要的醫(yī)療失誤；③臨床研究類文獻較多，實驗動物研究和基礎(chǔ)研究類文獻相對較少，多學科、多領(lǐng)域交叉合作研究也尚且缺乏。今后，應(yīng)進一步改善針刀器械，規(guī)范操作流程，建立一個診斷步驟明確，操作過程安全規(guī)范的治療體系；積極探索針刀療法的適應(yīng)癥，對多系統(tǒng)疾病進行深入探索和研究，以期為針刀運用于臨床提供更廣闊的前景；開展多學科、多領(lǐng)域的交叉研究和合作探索，構(gòu)建多重思維和學科體系，為針刀醫(yī)學走向世界作出貢獻。

針刀療法是將針刺治療的針和手術(shù)治療的刀有機結(jié)合在一起的一種治療方法[1]，一方面可利用針的作用疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血，通則不痛；另一方面可利用刀的切割分離作用松解粘連、解除壓迫。針刀專家張?zhí)烀裾J為腰部靜態(tài)平衡力學單元是由椎體、椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突、脊柱韌帶和胸腰筋膜等構(gòu)成，維持著腰椎形態(tài)的穩(wěn)定；而腰部的豎脊肌、腰大肌等軟組織共同構(gòu)成了腰部動態(tài)平衡力學單元，起著加強腰背部關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用，腰部正常的力學平衡由動靜兩個力學單元共同作用維持[30]。軟組織的粘連、瘢痕、攣縮和堵塞可以改變脊柱力學平衡，加速腰椎間盤突出癥的病變程度，因此，基于“從筋論治”理論運用針刀治療腰椎間盤突出癥的臨床思路與方法，值得進一步探討。