“粗守形”之針灸臨床理論發(fā)微*

宋家敏，王亦樂，劉立安，湯立新

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院,北京 100700)

《靈樞·九針十二原》篇曰：“粗守形，上守神”是經(jīng)典用來強調守神的一句話。然而仔細推敲，“形”“神”二字在原文中更多是并列關系，也就是說在重要性方面，二者并無嚴重等級劃分，反而更多強調的是層次方法上的不同?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗菲嘌?“……故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。二者如同陰陽相互交融不可分割，陰陽的作用雖然奇妙不易把握,但是事物的運動變化并非無規(guī)律可循,不談“粗守形”便無法達到“上守神”[1]。

1 “形”之義

《說文》云：“形，象形也”，“形”的本義，當為容貌，引申為形體、形狀、聲音、表現(xiàn)。隨著古代哲學的發(fā)展，形已經(jīng)不單指外在形狀，更多的是一種以外揣內的表達，如《易系辭上》曰：“在天成象，在地成形，變化見矣”，是指人們只要知道天上日月星辰的運行法則，懂得了地上草木成型和變化的原理，那么對于過去和未來的情形自然而然就知道了[2]。由此可見，形在很早以前就已經(jīng)擁有超過我們第一認知的含義。且《黃帝內經(jīng)》中的名稱概念,也是應用了先秦邏輯中“以形正名”的方法,對人體生命活動的外在征象、疾病的癥狀表現(xiàn)進行“制形”,進而對“形”命名而形成的?？梢姡我呀?jīng)從一種“形而下”的描述，向著人們傾向于表達的內在規(guī)律靠近，例如臟象學說中象的表層是“形”，尋象以觀意，而象的深層是“神”，得意而忘象，通過“象”得到內在的規(guī)律“意”，那么就如同庖丁解牛一般，一切自在心中[3]。因此，“形”在歷朝歷代的演變中不僅代表了物質的存在形式，更參與到物質運動中，成為歷史思維的產(chǎn)物[4]。

1.1 “粗守形”之注解發(fā)微

唐代楊上善《黃帝內經(jīng)太素》中注：“粗守形者，守刺規(guī)矩之形，故粗。上守神者作工守神，守血氣，中神明，故工也。”[5]明代馬蒔在《黃帝內經(jīng)靈樞注證發(fā)微》也指出：“下工泥于形跡，徒守刺法”[6]；二者都認為粗守形，粗于刺法也。而明代張介賓《類經(jīng)》中注曰：“粗守形,粗工守形跡之見在也?！盵7]則更偏于闡釋“形”的內涵所指，即有形跡可見[8]。清代張志聰《黃帝內經(jīng)靈樞集注》中有不同意見,認為“粗守形者,守皮脈肉筋骨之刺”[9]。綜合以上各注家觀點，關于“粗守形”的認識大概可以分為兩種：一是守形跡之見，可理解為依據(jù)外在形態(tài)之改變而作為診療依據(jù)；二是守刺法，若將兩者解釋參合而論，可推測為在外觀形態(tài)改變的基礎上，于皮脈肉筋骨不同組織上施以不同的刺法。而使用不同的針具施治于不同的組織去治療各種疾病，欠缺的便是觀形之改變作為施治的依據(jù)，只有熟練掌握望形辨形之法，才能發(fā)揮針具針法所應有的作用。臨床上，有的醫(yī)家傾向于只在皮膚上進行淺刺，有的醫(yī)家偏向針刺深入至骨，再加上各家不同的進針手法及補瀉手法等，無論哪一種，都要掌握形的變化，術之于法，要在物質的變動中才可發(fā)揮完全。

1.2 辨證思維中的“形”

“守形”作為基礎的診療方向，如何辨證地看待“形”便顯得尤為重要。《靈樞·外揣》中言:“合而察之,切而驗之,見而得之,若清水明鏡之不失其形也”，“守形”就是對患者的整體信息收集完全，做到心如明鏡般有把握，而對患者的信息收集，則需要依靠醫(yī)家結合中醫(yī)理論對患者外在信息作以整合，就像中醫(yī)對疾病的認識就如《黃帝內經(jīng)》所講的陰平陽秘的狀態(tài)被打破，陰陽失衡發(fā)為病，從而表現(xiàn)出來的一系列無論外在或是內在的失衡表現(xiàn)；而西醫(yī)疾病的概念中：機體在一定條件下，由病因與機體相互作用而產(chǎn)生的損傷與抗損傷作斗爭的過程，在此過程中，患病機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)被破壞，組織細胞出現(xiàn)功能、代謝與形態(tài)結構的改變，表現(xiàn)出一定的癥狀、體征和社會行為異常[10]。舉個例子，臨床上西醫(yī)的檢查中，醫(yī)生通過對不同身體部位的不同檢測手段，獲得被檢測對象的形態(tài)特點、健康或患病程度、機能水平等各種準確信息，然后根據(jù)這些所獲得的信息做出針對性的治療手段或日常預防措施。不用精妙的儀器，單是對身體進行體格檢查就可以獲得這些信息，例如巴賓斯基征、查多可癥等可以作為錐體束損傷的可靠體征，這種司外揣內的表現(xiàn)，說明身體是存在溝通內外的聯(lián)系通道，而這種通道西醫(yī)以各種檢查顯現(xiàn)出來，中醫(yī)則是以四診合參、辨證論治等方式對“人體通道”進行闡述，雖然不像西醫(yī)的細胞一樣可以在顯微鏡下清晰可見，但是作為中醫(yī)學理論體系的主要特點，這種認識人體自身變化以及人與環(huán)境之間的聯(lián)系性和統(tǒng)一性的思維模式，便是中醫(yī)體系下自然進化所產(chǎn)生的結果。不管在學校還是臨床學習中，老師們經(jīng)常反復強調這句話，“不知經(jīng)絡,開口動手便錯”，當熟知經(jīng)絡走行后，掌握外在形跡之變，運用中醫(yī)診療規(guī)律，便可依據(jù)其變化來調整相應刺法灸法進行治療?？梢姡莆贞P聯(lián)部位的物質形態(tài)變化，熟悉在生理或病理過程的“形之變”，事物的內在聯(lián)系規(guī)律便心如明鏡般有所感知。

2 守形——氣血精神之基礎

《黃帝內經(jīng)》中有：“人始生、先成精、精成而腦髓生”“無形則神無以生”“血脈和則精神乃居”等形在神先的觀點,這是《黃帝內經(jīng)》有關形神問題認識的出發(fā)點[11]。可見“形”作為最基礎的治療方向是得到普遍認同的。要達到“上守神”的境界之前，“守好形”是根本。

2.1 守形可調氣

守形可調氣，調氣者必守形。《素問·三部九侯論》篇曰：“必先度其形之肥瘦，以調其氣之虛實”。形對應著人體的臟腑形骸以及維持生命活動的物質結構基礎，氣則概括功能層面，既可以根據(jù)患者形體特征推測其氣之逆順盛衰，也可以根據(jù)局部形體的變化規(guī)律推測其病變情況[12]。治療的最開始，對“形”的把握便是對患者治療前的整體狀態(tài)有所把握，以此考量氣之盛衰?！端貑枴ご讨菊摗菲?“氣實形實，氣虛形虛，此其常也，反此者病?！毙闻c氣相生相伴，形氣相得則常，不相得則失衡發(fā)為病，臨床上，不乏可以看到身體盛壯之人，說話聲音洪亮，眼睛有神，而羸弱之人，往往雙眼少神，有氣無力，這種情況不拘年齡，中老年人鍛煉得當，食養(yǎng)有節(jié)也要比熬夜焦慮、飲食不節(jié)的年輕人狀態(tài)好。

形作為氣的載體，在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，不僅有著預判的效果，更對治療中針刺的層次深淺、刺法起著決定性作用?！皻鈧矗蝹[，故先痛而后腫者，氣傷形也，先腫而后痛者，形傷氣也”。氣留行于形之間，氣傷則氣機失于通暢，阻于局部發(fā)為痛，作用于局部后成腫脹；形傷則先發(fā)于肌肉筋骨，局部腫成，后損及氣，氣血瘀滯而為痛。因此，可以根據(jù)這些獲得的形跡之變，來決定或為接下來要施行的刺法作參考，當沒有明顯的外在形態(tài)變化，就可以通過四診以毫針調氣，例如內科方面疾患；而當存在大的形態(tài)改變，如肩周炎、膝骨關節(jié)炎等對形態(tài)帶來較大改變的則著重調形，針刺部位則較深，刺激量也更大，理在調整肌肉自我恢復能力。因此，形氣的關系，可能比想象中更密切。“氣有多少，形有盛衰，上下相召，而損益彰矣”“形氣相任則壽，不相任則夭”，調氣者不離守形。

2.2 調形可守神

調形可守神，守神勿忘形。這里所說的神更多泛指廣義之神，即物質運動的規(guī)律法則?！墩f文》云：“神，天神，引出萬物者也?！狈彩挛镒兓疇铍y以形容、言不能盡意者，即為“神”[13]。結合內經(jīng)中神的表述，總結來說，就是所有生命活動的外在表現(xiàn)包括臟腑外在的生理功能表現(xiàn)、顯露于外的外在征象等均屬于神的內涵。對于形而言，形為神之宅，神為形之用，神就是形的變化功能，也就是聯(lián)系內在的規(guī)律體現(xiàn)。外在物質形態(tài)，不可獨立存在，每一種都有其對應的運動規(guī)律，這種規(guī)律小到細胞大到宇宙，相互影響關聯(lián)，所謂“形則神,神則能化矣”[14]。

《黃帝內經(jīng)》記載：月始生，則血氣始精，衛(wèi)氣始行;月廓滿，則血氣實，肌肉堅;月廓空，則肌肉減，經(jīng)絡虛，衛(wèi)氣去。”人生本天親地，即秉天地五運六氣以生五臟六腑，物雖與人異，然莫不是本天地之一氣以生[15]，人處于自然之間，自然對人體產(chǎn)生影響，帶來規(guī)律的變化，這便是“神”，其為內在運動規(guī)律的體現(xiàn)，這種體現(xiàn)，表于外，便是我們要守的“形”，“有諸內必形諸外”,這種內在規(guī)律變化表現(xiàn)于外，即使我們要守的“形”，而“守神”便是把觀察對象的運行規(guī)律內熟于心，通過調整其現(xiàn)于外的部分來達到“調神”的目的。因此，守形便是守神，調形便是調神。

3 “守形”之現(xiàn)代臨床發(fā)揮

《素問·經(jīng)脈別論》篇曰：“診病之道，觀人勇怯，骨肉皮膚，能知其情，以為診法”。中醫(yī)望診理論作為診法理論的重要組成部分，在臨床上發(fā)揮著不可替代的作用，“望而知之謂之神”，望其形色便知病所在，境界可謂至上[16]。針灸臨床上也是如此，骨骼、肌肉系統(tǒng)疾病是近年來針灸治療的熱點，且又與“經(jīng)筋”理論有相似之處，經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣“結、聚、散、絡”于筋肉、關節(jié)的體現(xiàn)，具有聯(lián)絡四肢百骸、主司關節(jié)運動的作用，《靈樞·經(jīng)脈》篇云：“骨為干，筋為剛，肉為墻”骨在筋中，筋居肉內，經(jīng)絡走行于肌肉筋骨之中，通過自身絡屬內可聯(lián)系五臟六腑，外在溝通皮脈筋肉，掌握了經(jīng)絡走行、肌肉解剖等物質組成等便可通過外在形跡之改變決定診療思路，做到心中有數(shù)[17]。

針灸守形之要點:“形”可見，“神”無形，上守神是每個醫(yī)家想要達到的境界，臨床中從守形基礎做起，做到察形、守神，進而才能達到“上工守神”的境界[18]。筆者認為，臨床上外在形跡之變可以通過以下3方面入手：①如果存在明顯的形態(tài)變化或通過體格檢查得出相關提示，比如4字試驗陽性所提示的骶髂關節(jié)及髖關節(jié)內有病變或內收肌方面問題，即使沒有明確診斷，也可以通過膝部與桌面之間的距離改變判斷患髖情況，治療方向上可以深刺以調形態(tài)肌肉，使肌肉加強自我調整能力，進而影響形態(tài)、改變膝部與床面之間的距離，“痛而以手按之不得者，陰也，深刺之”，深刺以刺激肌肉，帶動筋骨的調整，調暢經(jīng)絡的氣機，以達到形態(tài)的改變進而恢復平衡，如深刺治療頸型頸椎病[19]、電針深刺“腰突五穴”治療腰椎間盤突出癥[20]等。筆者曾在跟診導師學習過程中，遇到1例從天津來求診的患者張某，因既往病變，髖關節(jié)膝關節(jié)活動嚴重受限，勞作后加重，休息時緩解，藥物治療無效，來就診時，由家屬攙扶而至，站立時外在形態(tài)存在明顯改變，予以針刺內收肌，以及其他形態(tài)肌肉如臀小肌、臀大肌等，刺激相應肌肉以調整形態(tài)進而恢復功能，兩次治療結束后，患者已經(jīng)可以自己下蹲。②如果局部小形態(tài)的不和諧造成的疼痛或者有固定痛點的慢性病癥，采用淺刺并且“靜以久留”的刺法，微針以淺刺或者撳針久留針。臨床跟診中，導師曾診一患者劉某，左眼上瞼瞼板狀腺炎(重度)，經(jīng)抗炎治療后效果不顯著，采用針灸治療后，癥狀明顯改善，后在上下眼瞼附近加用撳針及局部微針淺刺，1個療程后，癥狀基本消失。微針淺刺在《黃帝內經(jīng)》中雖無直接記載，但“毛刺”“直針刺”“浮刺”“半刺”等均與皮下淺刺相關，而撳針則是久留針的一種發(fā)展延伸，針埋入皮內后，可產(chǎn)生連續(xù)而穩(wěn)定的刺激，不斷地促進局部經(jīng)絡氣血的調整，激發(fā)人體正氣，從而達到祛除病邪的目[21]，而且撳針針體短小、刺痛感輕微和患者接受度高，應用的安全性也較高[22]。③陷下類或嚴重肌肉萎縮類等內科相關疾病，則考慮灸法或藥物治療來升陽舉陷、補益氣血，使中土健運，肌肉充盈。臨床上疾病千變萬化，還是要根據(jù)疾病情況具體考量。

4 “粗守形”與治未病

醫(yī)學發(fā)展至今，很多新的疾病被發(fā)現(xiàn)被命名，診療手段也越發(fā)精進，血液化驗、影像學檢查和基因檢測每一項都為診療帶來了新思路，為患者帶去希望，與此同時，醫(yī)療模式也逐漸由“大眾醫(yī)療”轉向“以患者為中心”的個性化醫(yī)療服務模式[23]。而這也正與中醫(yī)辨證施治的診療思路不謀而合。疾病的發(fā)生發(fā)展過程是循序漸進積累的過程，期間如果謹察身體的形跡之變，及時預判疾病走向及轉歸，那么就可以做到真正的治未病。西醫(yī)關于亞健康的描述中，也包含著一個潛臨床狀態(tài)，指的是表現(xiàn)為與某些疾病相關的高危傾向、潛伏著向某一疾病發(fā)展的極大可能或已啟動向某一疾病發(fā)展的趨勢。正如《素問·繆刺論》篇曰：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈……極于五臟之次也”，疾病發(fā)生時會為人體提供預警，也許是感覺的異常，也可能是某些功能或體征的失調，其發(fā)展轉歸也有著自己的規(guī)律，如果在邪氣尚淺之時阻斷其入里傳播，便能及時防止疾病深入五臟，不至于到最后“死不治”的地步?！妒酚洝け怡o倉公列傳》中齊桓侯如果能在“疾在腠理”時遏制住病情發(fā)展，想必扁鵲也不會望而退走?！笆枪适ト瞬恢我巡?，治未病，不治己亂，治未亂”，如果能察形觀色在疾病發(fā)生之前做出預判與治療，做到未病防變，防病于先，對于患者而言，既減少了后期疾病的花費又可強身健體增強健康防病意識，可謂一舉兩得。

5 結語

“粗守形”守形之變、“上守神”守神之微，二者缺一不可，只有做到形神共養(yǎng)、謹和陰陽，才能達到“形與神俱，而盡終天年”的目的，臨床疾病繁雜多樣，筆者希望重視“守形”這樣新的思路，可以為越來越多的醫(yī)家所接受，為臨床診療多一種解決辦法。