不同氟卡尼激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果Brugada綜合征患者心電圖特點(diǎn)分析

武雋忞，崔曉迎，陳鳳英

Brugada綜合征（Brugada syndrome，BS）是一種由于心肌離子通道基因突變引起離子通道功能異常的疾病，臨床上約有20%無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者猝死屬于該類疾病[1]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)BS診斷的必要條件為心電圖（electrocardiogram，ECG）ST段抬高和右胸導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)[2]。同時(shí)部分BS患者的心電圖可在異常間或正常狀態(tài)下轉(zhuǎn)變，且部分BS患者藥物激發(fā)試驗(yàn)呈陽(yáng)性，而藥物激發(fā)試驗(yàn)可揭示不同類型（鞍型、隱匿型、間歇型）BS患者的異常ECG，且其診斷價(jià)值已得到公認(rèn)[3]。目前臨床上推薦的可用于藥物激發(fā)試驗(yàn)的藥物較多，如普魯卡因胺、氟卡尼、阿馬林等，其中以阿馬林最為常用，但其在世界許多地區(qū)的使用受到限制[4]。本研究旨在探討不同氟卡尼激發(fā)試驗(yàn)（flecainide provocation test，F(xiàn)CT）結(jié)果BS患者心電圖特點(diǎn)，以便及時(shí)判定BS患者病情嚴(yán)重程度，并及時(shí)開(kāi)展相關(guān)治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2013—2017年在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科行FCT的BS患者62例為研究對(duì)象，均符合歐洲心臟學(xué)會(huì)擬定的關(guān)于BS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者＞ 1個(gè)右胸導(dǎo)聯(lián)（V1～V3）出現(xiàn) bai1型ST段抬高，并且伴以下情況之一：（1）記錄到的室性心律失常（心室顫動(dòng)、自行終止）、多形性室性心動(dòng)過(guò)速、電生理檢查可誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)；（2）有心臟性猝死的家族史，尤其是＜45歲、家族成員中有穹窿樣改變的心電圖表現(xiàn)；（3）具有臨床相關(guān)癥狀（暈厥或夜間極度呼吸困難）；（4）除外其他引起ECG異常的因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有自發(fā)性Ⅰ型BS病史的患者；（2）合并惡性腫瘤的患者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者年齡、性別、臨床表現(xiàn)〔無(wú)癥狀、心悸、暈厥、癲癇〕、心血管疾病家族史。

1.2.2 FCT 所有患者口服400 mg氟卡尼進(jìn)行FCT。ECG顯示在V1～V3導(dǎo)聯(lián)中彎曲Ⅰ型ST段抬高≥1 mm即為FCT陽(yáng)性。根據(jù)FCT結(jié)果，將患者分為FCT陽(yáng)性組48例和FCT陰性組14例。

1.2.3 ECG檢查 采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)ECG以25 mm/s的速度和1 mV/cm的增益進(jìn)行記錄。使用在線卡尺（Eepee卡尺，Tomorsoft）分析所有ECG間距和持續(xù)時(shí)間。分析導(dǎo)聯(lián)Ⅱ中的以下參數(shù)：ECG模式（包括Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）、S波寬度、缺乏等電位ST段發(fā)生情況、早期復(fù)極發(fā)生情況、QRS切跡發(fā)生情況、QRS扭結(jié)發(fā)生情況、S波振幅改變發(fā)生情況、QT間期、S波時(shí)限、ST時(shí)限、RR間期、ST/QT比值、ST/RR比值。其中缺乏等電位ST段被定義為具有上升趨勢(shì)的ST段（偏離基線以上1 mm）[6]。早期復(fù)極指≥2個(gè)連續(xù)的下壁導(dǎo)聯(lián)中存在至少1 mm的J點(diǎn)抬高。QRS切跡指各導(dǎo)聯(lián)中QRS綜合波均模糊不清或有切跡。QRS扭結(jié)被定義為缺失的J點(diǎn)，并伴有S波向ST段傾斜[7]。S波振幅改變指ECG上S波載波幅度發(fā)生改變。通過(guò)連續(xù)3次的測(cè)量獲得每個(gè)參數(shù)的平均測(cè)量結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者均無(wú)心血管疾病家族史。兩組年齡、性別、臨床表現(xiàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組ECG導(dǎo)聯(lián)Ⅱ參數(shù)比較 兩組ECG模式、S波寬度、早期復(fù)極發(fā)生率、QRS切跡發(fā)生率、S波振幅改變發(fā)生率、S波時(shí)限、RR間期、ST/RR比值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；FCT陽(yáng)性組缺乏等電位ST段、QRS扭結(jié)發(fā)生率高于FCT陰性組，QT間期、ST時(shí)限短于FCT陰性組，ST/QT比值低于FCT陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

BS患者典型的ECG特征是V1～V3的穹窿形ST段抬高，其可通過(guò)Na+通道阻滯劑（如氟卡尼或阿馬林）激發(fā)后出現(xiàn)。根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)建議，BS患者的ECG可分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型[2]，其中I型ECG的特征明顯，但Ⅱ型和Ⅲ型ECG的特征不明顯（可能受益于激發(fā)），且常由于未被重視而導(dǎo)致BS的誤診。此外，有研究者發(fā)現(xiàn)BS患者ECG中的ST段抬高是動(dòng)態(tài)的，其隨自主神經(jīng)張力而變化，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型ECG在不同時(shí)間可能會(huì)出現(xiàn)于同一個(gè)體[8-9]。本研究48例FCT陽(yáng)性患者中，有29例（60.4%）為不明顯的（Ⅱ型、Ⅲ型）ECG。

盡管關(guān)于BS患者ECG的描述大多數(shù)集中在前胸導(dǎo)聯(lián)，但有研究者發(fā)現(xiàn)BS患者中仍存在較低導(dǎo)聯(lián)變化，尤其是Ⅰ型ST段抬高（除前壁心尖部導(dǎo)聯(lián)外），占BS患者的10%[9]。另外，有研究報(bào)道BS患者ECG的ST段抬高發(fā)生在孤立的下壁和側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)，雖然其確切機(jī)制尚未被闡明，但是研究者發(fā)現(xiàn)其與Na+通道基因tubing有關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，有10.4%的FCT陽(yáng)性患者發(fā)生了早期復(fù)極，14.6%的FCT陽(yáng)性患者發(fā)生了QRS切跡，表明在BS患者ECG導(dǎo)聯(lián)Ⅱ中可能存在J點(diǎn)缺失或?qū)?lián)Ⅱ中模糊的QRS復(fù)合波[11]。但關(guān)于J點(diǎn)異常是否反映了末端病變緩慢和延遲去極化的病變?nèi)孕韬笃谘芯窟M(jìn)一步探討。有研究者支持“去極化假說(shuō)”，其認(rèn)為ECG導(dǎo)聯(lián)Ⅰ中存在大/寬S波是BS患者發(fā)生室性心律失常的有力預(yù)測(cè)因子；在BS患者中，右心室流出道的延遲激活導(dǎo)致導(dǎo)聯(lián)Ⅰ中的S波與右束支阻滯患者導(dǎo)聯(lián)Ⅰ中的S波相同[12]。在正常ECG中，S波表示QRS向量的末端部分，可通過(guò)激活兩個(gè)心室基底部和右心室流出道來(lái)確定。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組S波振幅改變發(fā)生率、S波時(shí)限比較無(wú)統(tǒng)計(jì)差異，說(shuō)明FCT對(duì)BS患者ECG中的S波影響性較小，但部分患者ECG導(dǎo)聯(lián)Ⅱ中具有小的（＜2 mm）S波，S波特點(diǎn)對(duì)BS的預(yù)測(cè)價(jià)值還需進(jìn)一步研究。正常個(gè)體ECG中的ST段是等電點(diǎn)段，表示去極化結(jié)束和復(fù)極開(kāi)始之間的時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)CT陽(yáng)性組缺乏等電位ST段、QRS扭結(jié)發(fā)生率高于FCT陰性組，QT間期、ST時(shí)限短于FCT陰性組，ST/QT比值低于FCT陰性組，提示FCT陽(yáng)性與FCT陰性BS患者存在較大ECG差異，F(xiàn)CT陽(yáng)性者多表現(xiàn)為缺乏等電位ST段、QRS扭結(jié)。ST段抬高和ST時(shí)限短可能表明BS患者去極化和復(fù)極化之間存在重疊，這種重疊可能是推遲了去極化或者更早的復(fù)極化。而彭健等[13]研究表明，藥物激發(fā)試驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)隱匿型BS，但該研究樣本中FCT陽(yáng)性率較高，本研究與其存在差異，可能與樣本量不同有關(guān)。

表2 兩組ECG導(dǎo)聯(lián)Ⅱ參數(shù)比較Table 2 Comparison of ECG lead Ⅱ parameters between two groups

有研究顯示，BS患者的QT間期延長(zhǎng)發(fā)生在右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)而不是左心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)，且復(fù)極透壁彌散與BS的發(fā)生有關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)CT陽(yáng)性組QT間期短于FCT陰性組，提示FCT陽(yáng)性BS患者ECG導(dǎo)聯(lián)Ⅱ中QT間期縮短。

綜上所述，相比于FCT陰性BS患者，F(xiàn)CT陽(yáng)性BS患者ECG可出現(xiàn)缺乏等電位ST段、QRS扭結(jié)發(fā)生率升高，QT間期、ST時(shí)限縮短，ST/QT比值降低的情況。但由于本研究樣本量較少，可能存在一定偏倚，后期需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：武雋忞進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫(xiě)論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；崔曉迎進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；武雋忞、陳鳳英進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；陳鳳英進(jìn)行論文、英文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。