卒中單元管理聯(lián)合重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效及安全性研究

范鴻飛，孫雅麗

急性腦梗死指人體正常的腦部血液供給短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)暫時(shí)性中斷，主要因腦部組織的供血?jiǎng)用}因出現(xiàn)粥樣硬化、血栓形成等致使管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致腦部組織出現(xiàn)急性供血不足，疾病發(fā)作形成急性腦梗死[1]。人體血尿酸水平可在過度肥胖、血脂異常、胰島素抵抗等代謝異常情況下明顯升高，因此其是臨床判斷機(jī)體代謝功能的常用指標(biāo)。研究表明，血尿酸是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。目前，我國老年急性腦梗死發(fā)病率較高，且多數(shù)患者遺留癱瘓、失語等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能及日常生活能力，進(jìn)而增加治療難度[3]。卒中單元是在院內(nèi)一定區(qū)域?yàn)槟X梗死患者提供具備明確診療規(guī)范及治療目標(biāo)的醫(yī)療綜合體，可延伸至患者的恢復(fù)期[4]；而重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死患者的有效性及安全性已被多項(xiàng)研究證實(shí)[5-7]。本研究旨在探討卒中單元聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取巴彥淖爾市醫(yī)院2019年收治的急性腦梗死患者114例，均符合《中國腦梗死急性期康復(fù)專家共識(shí)》[8]中的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病至入院時(shí)間＜24 h；（2）存在神經(jīng)傳導(dǎo)障礙并持續(xù)60 min；（3）顱腦CT檢查排除顱內(nèi)出血；（4）初中及以上文化水平；（5）首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎等重要器質(zhì)性疾病者；（2）合并嚴(yán)重并發(fā)癥、系統(tǒng)性疾病或血液、淋巴等循環(huán)系統(tǒng)障礙者；（3）合并肝腎功能不全者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，各57例。對(duì)照組中男37例，女20例；年齡45～78歲，平均年齡（61.5±4.5）歲；病程5～70 h，平均病程（35.0±4.2）h；合并癥：糖尿病15例，高血壓20例，高脂血癥22例。觀察組中男40例，女17例；年齡44～78歲，平均年齡（60.7±5.7）歲；病程5～68 h，平均病程（34.9±4.0）h；合并癥：糖尿病20例，高血壓24例，高脂血癥13例。兩組患者性別（χ2=0.360）、年齡（t=0.832）、病程（t=0.130）、糖尿病發(fā)生率（χ2=1.031）、高血壓發(fā)生率（χ2=0.592）、高脂血癥發(fā)生率（χ2=3.340）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)巴彥淖爾市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入院后均給予rt-PA（德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)S20160054）0.9 mg/kg（最大劑量50 mg），首先在1 min內(nèi)肌肉注射10%，剩余的90%于1 h內(nèi)靜脈滴注完畢；間隔24 h后，復(fù)查患者凝血指標(biāo)，并使用CT探測(cè)儀（型號(hào)：FF35 CT，北京依科視朗射線設(shè)備貿(mào)易有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行顱腦掃描，確定患者無出血后給予阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130078）300 mg，口服，1次/d，持續(xù)服用10 d后調(diào)整劑量為100 mg/d。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，即由護(hù)理人員向患者詳細(xì)講解注意事項(xiàng)、用藥方法等；觀察組患者采用卒中單元管理，具體流程如下：于患者入院后24 h內(nèi)完善凝血指標(biāo)、急診生化指標(biāo)及床邊心電圖等檢查，完成卒中查房并對(duì)患者各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，而后制定針對(duì)性的治療措施，并預(yù)防腦血管疾病發(fā)生；待患者生命體征穩(wěn)定后，由專人帶至康復(fù)室進(jìn)行卒中單元管理，即應(yīng)用專業(yè)儀器監(jiān)測(cè)患者生命體征，并遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦細(xì)胞代謝、減輕腦細(xì)胞水腫等支持治療；采用面對(duì)面宣講、播放視頻、發(fā)放宣傳圖冊(cè)等方式對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，并以通俗易懂的語言及時(shí)為患者答疑解惑；另外，由心理、語言、物理康復(fù)等專業(yè)治療師對(duì)患者展開針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)。兩組患者均持續(xù)干預(yù)21 d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、改良Rankin量表、Barthel指數(shù)評(píng)定量表（Barthel Index Rating Scale，BI）評(píng)估兩組患者治療前后神經(jīng)功能、身體狀況及日常生活能力。其中NIHSS包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視10項(xiàng)內(nèi)容[9]，將評(píng)分轉(zhuǎn)換為百分制，評(píng)分越高表明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。改良Rankin量表將患者狀況劃分為完全無癥狀、輕微癥狀（無明顯功能障礙）、輕度殘疾、中度殘疾、中重度殘疾、重度殘疾6個(gè)等級(jí)[10]，評(píng)分范圍為0～5分，評(píng)分越高表明患者神經(jīng)功能越差。BI內(nèi)容包括吃飯、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、如廁、床-椅轉(zhuǎn)移、平地移動(dòng)、上樓梯10項(xiàng)內(nèi)容[11]，滿分為100分，評(píng)分越高表明患者日常生活能力越強(qiáng)。（2）比較兩組患者的臨床療效，以患者治療后NIHSS評(píng)分降低≥91%為基本治愈，NIHSS評(píng)分降低46%～90%為顯著進(jìn)步，NIHSS評(píng)分降低18%～45%為有效；NIHSS評(píng)分降低程度≤17%為無效[12]。（3）比較兩組患者治療前后血尿酸水平。血尿酸檢測(cè)方法：抽取患者空腹靜脈血2 ml，3 000 r/min離心10 min（離心半徑15 cm），取血清。采用磷鎢酸法檢測(cè)血尿酸水平。（4）觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、腦疝、溶血性貧血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS評(píng)分、改良Rankin量表評(píng)分、BI評(píng)分 兩組患者治療前NIHSS評(píng)分、改良Rankin量表評(píng)分、BI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后NIHSS評(píng)分、改良Rankin量表評(píng)分低于對(duì)照組，BI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 臨床療效 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=2.059，P=0.040），見表2。

表1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分、改良Rankin量表評(píng)分及BI評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of scores of NIHSS，mRS and BI between the two groups before and after treatment

表1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分、改良Rankin量表評(píng)分及BI評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of scores of NIHSS，mRS and BI between the two groups before and after treatment

注：NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，BI=Barthel指數(shù)評(píng)定量表

組別 例數(shù) NIHSS評(píng)分 改良Rankin量表評(píng)分 BI評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 57 82.2±6.7 62.5±4.2 5.0±0.4 4.0±0.2 58.2±5.7 68.5±3.2觀察組 57 82.6±5.2 60.1±3.5 5.1±0.4 3.8±0.4 58.7±5.2 72.1±3.3 t值 0.356 3.321 0.403 2.921 0.539 5.736 P值 0.722 0.001 0.688 0.004 0.591 ＜0.001

表2 兩組患者臨床療效〔n（%）〕Table 2 Clinical effect of the two groups

2.3 血尿酸水平 對(duì)照組患者治療前、后的血尿酸水平分別 為（314.34±98.45）、（276.32±76.58）μmol/L； 觀 察組患者治療前、后的血尿酸水平分別為（317.23±89.57）、（232.75±73.41）μmol/L。兩組患者治療前血尿酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.164，P=0.870）；觀察組患者治療后血尿酸水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.101，P＜0.001）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 對(duì)照組患者治療期間出現(xiàn)出血5例、腦疝1例、溶血性貧血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.3%（7/57）；觀察組患者治療期間出現(xiàn)出血3例、腦疝1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.0%（4/57）。兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.905，P=0.341）。

3 討論

人腦部主要?jiǎng)用}出現(xiàn)短暫或持久性血流減少、中斷時(shí)，可導(dǎo)致機(jī)體代謝障礙，出現(xiàn)興奮性氨基酸毒性反應(yīng)、炎性反應(yīng)、半暗帶去極化及細(xì)胞凋亡等癥狀，最終形成腦損傷，這一過程突然發(fā)生時(shí)，患者可出現(xiàn)頭痛、眩暈、耳鳴、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，嚴(yán)重者昏迷，臨床將這一疾病表現(xiàn)稱為急性腦梗死。研究表明，采用溶栓治療腦梗死可有效疏通狹窄或閉塞的動(dòng)脈，進(jìn)而改善血液循環(huán)及腦部缺血、缺氧癥狀[13-17]，但部分患者在溶栓期間出現(xiàn)腦缺血再灌注損傷，導(dǎo)致溶栓成功率下降，分析原因可能與誘因、溶栓時(shí)間窗、血壓、年齡、體質(zhì)量、性別等有關(guān)[18]。因此，個(gè)體化的溶栓措施對(duì)急性腦梗死患者具有重要意義。

rt-PA是目前臨床治療急性腦梗死的主要溶栓藥物，屬于纖溶酶蛋白酶類，與纖維蛋白具有較強(qiáng)的親和力，可特異性激活血栓中纖溶酶原，提高血栓再通率，且不會(huì)引起系統(tǒng)性纖溶狀態(tài)[19]。尿酸是嘌呤代謝的正常產(chǎn)物，尿酸生成增多或排泄減少均會(huì)導(dǎo)致人體血尿酸水平出現(xiàn)不同程度的升高，故臨床常將其作為評(píng)估人體代謝的生物標(biāo)志物。研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死發(fā)病率與血尿酸水平呈正相關(guān)[20]。研究表明，rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死可改善黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)，進(jìn)而降低血尿酸水平，使嘌呤代謝功能恢復(fù)正常[21]。另外，在急性腦梗死后缺血半暗帶的形成時(shí)間差內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓較合理，其可通過早期恢復(fù)梗死區(qū)域的血流灌注來挽救局部損傷的腦細(xì)胞，進(jìn)而改善患者預(yù)后。

李宏建[22]研究表明，在常規(guī)醫(yī)療實(shí)踐下，在超早期時(shí)間窗內(nèi)接受靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者較少，而卒中單元管理能提高發(fā)病1 h內(nèi)接受靜脈溶栓治療患者占比。卒中單元是指在醫(yī)院一定區(qū)域針對(duì)腦梗死患者制定診療規(guī)范和明確診療目標(biāo)的科學(xué)管理體系，可延伸至患者恢復(fù)期、后遺癥期，其中包括社區(qū)醫(yī)療、家庭醫(yī)療及各個(gè)收治機(jī)構(gòu)[23]。卒中單元作為管理急性腦梗死患者的科學(xué)系統(tǒng)，可為住院患者提供專業(yè)的醫(yī)療管理模式，通過科學(xué)治療幫助患者有效掌握基本生活技能[24]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后NIHSS評(píng)分、改良Rankin量表評(píng)分及血尿酸水平低于對(duì)照組，BI評(píng)分高于對(duì)照組，且臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，與羅利俊等[25]研究結(jié)果一致，表明卒中單元聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效確切，可有效改善患者的神經(jīng)功能及日常生活能力，降低血尿酸水平。另外，兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明卒中單元聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死具有一定安全性。筆者總結(jié)卒中單元管理的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下方面：（1）可獲得較好的臨床效果。與常規(guī)護(hù)理相比，卒中單元管理可降低患者短期、長期病死率及致殘率，還可縮短患者住院時(shí)間、改善生活質(zhì)量，且不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（2）可減少不必要的醫(yī)療糾紛，對(duì)于改善目前緊張的醫(yī)患關(guān)系具有積極作用；（3）增加醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育，有利于提高醫(yī)療隊(duì)伍的整體水平；（4）增強(qiáng)宣傳教育力度，對(duì)于開展腦梗死的預(yù)防工作具有積極作用。

綜上所述，卒中單元管理聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效確切，可有效改善患者的神經(jīng)功能及日常生活能力，降低血尿酸水平，且安全性高。但本研究是小樣本量的單中心研究，且文獻(xiàn)支持少，導(dǎo)致結(jié)論可能存在偏倚，未來研究可規(guī)避不足做深入探討。

作者貢獻(xiàn)：范鴻飛進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫與修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；孫雅麗進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析。

本文無利益沖突。