無(wú)T波高尖的De Winter綜合征三例診治分析

劉東升，劉娜，張書研，李彬

De Winter綜合征的概念于2008年被提出[1]，該類患者心電圖以胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低為主要特征，并伴隨一系列變化，易被誤診為單純心內(nèi)膜下心肌缺血或不穩(wěn)定型心絞痛，而其冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果均顯示為前降支近端次全或完全閉塞，在診療過(guò)程中存在極大風(fēng)險(xiǎn)。隨著相關(guān)病例報(bào)道的增多，醫(yī)學(xué)界對(duì)De Winter綜合征的認(rèn)識(shí)逐漸增多[2-4]。但在實(shí)際臨床工作中，筆者遇到的De Winter綜合征患者的臨床特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道[5-7]存在一些差別，其中3例患者無(wú)明顯的T波高尖，極易被誤診或漏診，現(xiàn)將其特點(diǎn)歸納總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者1，男，54歲，主因“間斷胸痛1 h”于2019-04-07入滄州市人民醫(yī)院。既往高血壓病史5年，血壓最高達(dá)180/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），未治療；吸煙史30年，吸煙量5為支/d；無(wú)家族遺傳病史。入院后查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，心電圖檢查示：竇性心律，心率53次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.10 mV伴T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 0.20 mV，V2～V6導(dǎo)聯(lián) ST 段上斜型壓低 0.10～0.30 mV，無(wú)明顯T波高尖（見圖1A）。入院診斷為：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性冠脈綜合征，高血壓3級(jí)（很高危）。入院后按照急性冠脈綜合征給予常規(guī)處理，患者第1次心電圖檢查完成43 min后訴胸痛加重，復(fù)查心電圖可見V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.20 mV（見圖1B），完善準(zhǔn)備后行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）：造影可見左優(yōu)勢(shì)型冠狀動(dòng)脈，左前降支（left anterior descending artery，LAD）自近段100%閉塞（見圖2A），順利開通LAD閉塞血管并植入3.0 mm×33.0 mm支架1枚（見圖2B），順利結(jié)束手術(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查示：肌鈣蛋白I（troponin I，TnI）＞50 000.0 ng/L（參考范圍0～34.2 ng/L），總膽固醇5.99 mmol/L（參考范圍0～5.18 mmol/L），明確診斷為急性心肌梗死，術(shù)后強(qiáng)化抗栓治療，順利出院。

患者2，男，70歲，主因“突發(fā)胸痛4 h”于2019-05-24入滄州市人民醫(yī)院。既往腦梗死病史半年，現(xiàn)處于恢復(fù)期；吸煙史40年，吸煙量為20支/d；偶飲酒；無(wú)家族遺傳病史。入院后查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，心電圖檢查示：竇性心律，心率63次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05 mV，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05 mV伴T波倒置，V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低0.05～0.20 mV，無(wú)明顯T波高尖（見圖1C）。入院診斷為：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性冠脈綜合征，腦梗死。完善準(zhǔn)備后行急診PCI：造影可見右優(yōu)勢(shì)型冠狀動(dòng)脈，LAD近段局限性狹窄99%（見圖2C），于LAD病變處植入3.5 mm×28.0 mm支架1枚（見圖2D），順利結(jié)束手術(shù)。術(shù)后心電圖較前無(wú)明顯變化（見圖1D）。實(shí)驗(yàn)室檢查示：TnI 8 859.100 ng/L，總膽固醇4.31 mmol/L，明確診斷為急性心肌梗死，術(shù)后強(qiáng)化抗栓治療，順利出院。

患者3，男，50歲，主因“間斷胸骨后不適1個(gè)月，加重1 h”于2019-09-29入滄州市人民醫(yī)院。既往高血壓病史5年，控制情況不詳；吸煙史31年，吸煙量為30支/d；飲酒20年，飲酒量為1兩/d；有冠心病、高血壓家族史。入院后查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，心電圖檢查示：竇性心律，心率89次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05 mV，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 0.05 mV，V2～V6導(dǎo)聯(lián) ST 段上斜型壓低 0.05～0.30 mV，無(wú)明顯T波高尖（見圖1E）。入院診斷為：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性冠脈綜合征，高血壓3級(jí)（很高危）?；颊呷朐寒?dāng)晚按照急性冠脈綜合征處理，不適癥狀緩解，當(dāng)夜未再?gòu)?fù)查心電圖，次日晨起復(fù)查心電圖可見V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05～0.20 mV，T波正負(fù)雙向（見圖1F）。距入院心電圖檢查9 h時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查示：TnI 412.400 ng/L，總膽固醇4.29 mmol/L，明確診斷為急性心肌梗死。完善準(zhǔn)備后于當(dāng)日行PCI：造影可見均衡型冠狀動(dòng)脈，LAD近段彌漫性不規(guī)則狹窄99%（見圖2E），右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）中遠(yuǎn)段管狀狹窄85%，后側(cè)支起始處彌漫性狹窄85%（見圖2F），于LAD病變處植入3.5 mm×36.0 mm支架1枚（見圖2G），同時(shí)于RCA中遠(yuǎn)段植入3.5 mm×24.0 mm支架1枚（見圖2H），順利結(jié)束手術(shù)。術(shù)后強(qiáng)化抗栓治療，順利出院。

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

傳統(tǒng)的急性ST段抬高型心肌梗死已為廣大臨床醫(yī)生所熟知，近年來(lái)，De Winter綜合征也逐漸為廣大醫(yī)療工作者所知曉，然而其最重要的心電圖特征應(yīng)該是ST段上斜型壓低伴T波高尖，這樣，T波高尖就成了其主要的特征之一。本文3例患者在入院時(shí)心電圖既不具有ST段抬高的特點(diǎn)，也無(wú)T波高尖的特征，如按照以上的概念判斷，極易被忽視，而冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果均為左前降支（LAD）近段的嚴(yán)重狹窄，屬于需要進(jìn)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的急危重癥范疇。因此，本文可幫助大家對(duì)這類患者提高警惕，防止漏診及延誤治療時(shí)機(jī)。

2 討論

2008年 荷蘭鹿特丹心內(nèi)科醫(yī)生DE WINTER等[1]通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在1 532例LAD近段急性閉塞的患者中，有30例心電圖并未出現(xiàn)典型的胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而是表現(xiàn)為ST段壓低。隨著人們對(duì)這一現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)，類似的報(bào)道逐年增多，De Winter綜合征這一概念也應(yīng)運(yùn)而生[1]。而這一特殊現(xiàn)象的首次發(fā)現(xiàn)卻要追溯到1947年，當(dāng)時(shí)DRESSLER[8]在觀察心肌梗死早期出現(xiàn)高尖的T波時(shí)，已經(jīng)記錄到同時(shí)出現(xiàn)的ST段上斜型壓低，只是未給予命名。

DE WINTER等[1]在2008年發(fā)表的文獻(xiàn)中提出了De Winter綜合征患者心電圖標(biāo)準(zhǔn)，其特點(diǎn)如下：（1）胸前V1～V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低1～3 mm，ST段呈上斜型下移，隨后T波對(duì)稱高尖；（2）QRS波群通常不寬或輕度增寬；（3）部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不明顯；（4）多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。隨后劉元生[2-3]對(duì)其做了補(bǔ)充：（1）將aVR導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高的標(biāo)準(zhǔn)明確為0.2～2.0 mm；（2）提出可伴有下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段中度壓低。

對(duì)于De Winter綜合征的形態(tài)，目前多數(shù)學(xué)者遵循其初始標(biāo)準(zhǔn)，近年來(lái)大量的個(gè)案報(bào)道收錄的病例均遵循了上述心電圖特點(diǎn)[5-6，9-12]。然而，本研究3例患者無(wú)T波高尖，與上述經(jīng)典心電圖表現(xiàn)不一樣。根據(jù)《臨床心電圖詳解與診斷》[13]中的描述，T波高尖即常規(guī)心電圖中3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高聳T波，振幅≥1.0 mV或以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波振幅高于同導(dǎo)聯(lián)QRS波群的振幅；T波高尖多見于超急性期心肌梗死、變異型心絞痛、高鉀血癥、早復(fù)極綜合征、左心室舒張期負(fù)荷過(guò)重、部分腦血管意外、左束支傳導(dǎo)阻滯等。查閱既往文獻(xiàn)，魏莉娜[7]在其報(bào)道的病例中描述稱患者呈現(xiàn)De Winter ST-T改變的心電圖V2～V4導(dǎo)聯(lián)T波高尖，然而，筆者依據(jù)上述概念分析，本文3例患者心電圖并不符合T波高尖的定義。

圖1 3例患者心電圖Figure 1 Electrocardiogram of the 3 patients

圖2 3例患者PCI前及PCI后冠狀動(dòng)脈脈造影結(jié)果Figure 2 Preoperative and postoperative coronary angiography of the 3 patients

對(duì)于De Winter圖形產(chǎn)生的機(jī)制，目前醫(yī)學(xué)界尚未達(dá)成一致的意見，存在如下幾種學(xué)說(shuō)：（1）廣泛側(cè)支循環(huán)說(shuō)。最初認(rèn)為De Winter綜合征患者冠狀動(dòng)脈在長(zhǎng)期反復(fù)的缺血狀態(tài)下形成了廣泛的側(cè)支循環(huán)，當(dāng)其中一支血管發(fā)生閉塞時(shí)，側(cè)支循環(huán)可保護(hù)心肌避免出現(xiàn)透壁性缺血，故出現(xiàn)ST段不抬高反而壓低的圖形，而沒有形成良好的側(cè)支循環(huán)的患者發(fā)生一支血管閉塞時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)ST段抬高[14-18]。后來(lái)，VEROUDEN等[19]提出反對(duì)意見，其經(jīng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在LAD閉塞并伴有De Winter綜合征表現(xiàn)的患者中，僅少數(shù)患者有Rentrop 3級(jí)側(cè)支循環(huán)，從而推測(cè)前壁缺血透壁區(qū)域過(guò)大造成損傷電流無(wú)法向心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)傳導(dǎo)而是指向aVR導(dǎo)聯(lián)。（2）浦肯野纖維解剖變異說(shuō)。即認(rèn)為心內(nèi)膜在浦肯野纖維解剖變異的基礎(chǔ)上出現(xiàn)傳導(dǎo)延遲[1，3]，從而出現(xiàn)上述心電圖改變，然而該觀點(diǎn)并未得到更多學(xué)者的支持。（3）ATP不足說(shuō)。即認(rèn)為心肌缺血導(dǎo)致ATP產(chǎn)生不足，從而使細(xì)胞膜上的ATP敏感性鉀離子通道（ATP-sensitive potassium channel，KATP）失活，進(jìn)而導(dǎo)致心電圖上表現(xiàn)為ST段不抬高，且有研究者通過(guò)動(dòng)物模型驗(yàn)證了該觀點(diǎn)[1，3，20]。（4）M細(xì)胞缺血說(shuō)。有學(xué)者認(rèn)為，De Winter圖形的形成是內(nèi)外層心肌間的M細(xì)胞缺血的結(jié)果，因?yàn)槊繉有募〖?xì)胞對(duì)缺血及缺氧敏感度不同，所以此類特殊的細(xì)胞缺血造成了這種非ST段抬高又非ST段壓低的特殊圖形[21]。

關(guān)于De Winter綜合征中T波高尖的機(jī)制，有如下學(xué)說(shuō)：（1）鉀離子外流說(shuō)。有學(xué)者提出，冠狀動(dòng)脈次全閉塞至完全閉塞時(shí)，心肌細(xì)胞嚴(yán)重的缺血、缺氧導(dǎo)致其通透性增加，其內(nèi)部的鉀離子外流，從而造成復(fù)極延遲[14，22-23]及缺血心肌頓抑[4]，從而表現(xiàn)為T波高尖。（2）復(fù)極延遲伴隨跨膜動(dòng)作電位說(shuō)。MONTERO-CABEZAS等[24]、SALA等[25]、MONTERO-CABEZAS等[26]于2015年提出該觀點(diǎn)，即T波高尖及ST段上斜型壓低是心內(nèi)膜下復(fù)極的延遲伴隨跨膜動(dòng)作電位形成的圖形，跨膜動(dòng)作電位的特點(diǎn)是慢速的上升期和較長(zhǎng)的持續(xù)時(shí)間，跨膜動(dòng)作電位額外微小的改變施加在心外膜上導(dǎo)致J點(diǎn)壓低以及T波高尖。在ST段抬高型心肌梗死的心電圖演變過(guò)程中，超急性期也表現(xiàn)為T波高尖，其機(jī)制同樣無(wú)定論，其中也以鉀離子外流為主流學(xué)說(shuō)，即損傷的心肌細(xì)胞內(nèi)鉀離子快速外流，使動(dòng)作電位3相縮短，坡度陡峻，動(dòng)作電位時(shí)限縮短，從而出現(xiàn)T波高尖[27]。

綜上所述，本文3例患者心肌酶學(xué)標(biāo)志物水平升高及典型的胸痛癥狀（臨床表現(xiàn)）均符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其罪犯血管均為L(zhǎng)AD近段，病變特點(diǎn)均為完全閉塞或次全閉塞，術(shù)后心電圖的動(dòng)態(tài)演變也均符合心肌梗死的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，故均符合急危重癥特點(diǎn)，因此廣義上屬于De Winter綜合征的范疇，診斷方法及治療策略與急性ST段抬高型心肌梗死及經(jīng)典De Winter綜合征相同。然而，T波高尖是傳統(tǒng)的De Winter綜合征最重要的心電圖特點(diǎn)之一，該3例患者因不具備此特點(diǎn)極易被忽視。De Winter綜合征只是前人觀察到的一種現(xiàn)象，其機(jī)制并不明確，T波高尖的機(jī)制尚無(wú)確切定論，因此，很可能存在著未被發(fā)現(xiàn)的特征，這些特征如果被忽視，可能造成患者的誤診和漏診，故歸納總結(jié)這些新的特點(diǎn)對(duì)完善傳統(tǒng)的De Winter綜合征的概念和提高廣大醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)識(shí)、臨床診治的準(zhǔn)確性及及時(shí)性有很大幫助。

作者貢獻(xiàn)：劉東升負(fù)責(zé)手術(shù)操作、資料收集與整理、論文撰寫并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，進(jìn)行質(zhì)量控制及審校；劉娜負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集及整理；張書研負(fù)責(zé)病例資料收集；李彬負(fù)責(zé)手術(shù)操作及技術(shù)指導(dǎo)。

本文無(wú)利益沖突。