利用宏基因組測(cè)序確診肺結(jié)核及非結(jié)核分枝桿菌肺病各一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

馬瀟梟，高寶安，牟干，劉玲

結(jié)核病及非結(jié)核分枝桿菌（non-tuberculosis Mycobacterium，NTM）肺病是全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的生命健康。病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果是臨床診斷結(jié)核病及NTM肺病的金標(biāo)準(zhǔn)，然而傳統(tǒng)病原微生物檢測(cè)技術(shù)面臨著陽(yáng)性率低、檢測(cè)周期長(zhǎng)等局限性，不能滿(mǎn)足臨床快速診斷的需求，尤其對(duì)那些臨床癥狀及影像學(xué)特征不典型、痰抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)多次陰性者作用有限，常導(dǎo)致誤診、誤治[1-3]。宏基因組測(cè)序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）通過(guò)直接測(cè)定樣本中所有DNA/RNA基因組信息即可實(shí)現(xiàn)所有病原菌的鑒定及分型，在復(fù)雜性、混合性感染疾病的診治中具有巨大潛力。近年來(lái)，mNGS在非典型結(jié)核病及NTM肺病診斷中也嶄露頭角[1-2，4]，本文報(bào)道了借助mNGS確診的1例結(jié)核分枝桿菌及NTM混合感染引起的肺結(jié)核患者及1例NTM感染引起的NTM肺病患者的診療經(jīng)過(guò)，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)這兩種疾病的認(rèn)識(shí)、鑒別診斷水平以及對(duì)mNGS在復(fù)雜感染性疾病病原微生物鑒定中應(yīng)用的認(rèn)識(shí)。

本文價(jià)值：

（1）本文報(bào)道了利用近期備受關(guān)注的宏基因組測(cè)序（mNGS）確診的2例常規(guī)病原學(xué)檢測(cè)陰性的疑難病例，其中1例確診為結(jié)核分枝桿菌及非結(jié)核分枝桿菌混合感染，1例確診為非結(jié)核分枝桿菌肺病。通過(guò)病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，進(jìn)一步明確了mNGS在結(jié)核分枝桿菌感染及非結(jié)核分枝桿菌肺病中的應(yīng)用價(jià)值，開(kāi)拓了臨床工作者對(duì)于疑難危重感染性疾病患者的診療思路。（2）通過(guò)對(duì)本文患者1的報(bào)道，提示在臨床工作中，對(duì)常規(guī)病原學(xué)檢測(cè)陰性而高度懷疑結(jié)核分枝桿菌感染的患者要反復(fù)行病原學(xué)檢測(cè)；胸腔積液、外周血mNGS結(jié)果的迥異可能提示胸腔積液中結(jié)核分枝桿菌含量較低，外周血結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)也可能成為一種重要補(bǔ)充。（3）通過(guò)追蹤患者2的診療全過(guò)程及結(jié)局，提升了臨床工作者對(duì)非結(jié)核分枝桿菌肺病的重視，展示了mNGS在非結(jié)核分枝桿菌肺病診療中的優(yōu)勢(shì)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者1，男，91歲，2020-05-04因“咳嗽、咳痰伴氣促4個(gè)月，發(fā)熱2 d”就診于宜昌市中心人民醫(yī)院?，F(xiàn)病史：患者4個(gè)月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，痰多不易咳出，伴活動(dòng)后胸悶氣促，無(wú)乏力、盜汗、消瘦，無(wú)胸痛、心悸、咯血，胸部CT檢查提示“左下肺少許感染，左側(cè)胸腔積液，慢性支氣管炎”。2020-01-25，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，于宜昌市第三人民醫(yī)院住院治療，2020-02-03及2020-02-05復(fù)查新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性，好轉(zhuǎn)出院。院外仍有間斷咳嗽咳痰、活動(dòng)后胸悶氣促?；颊? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，測(cè)體溫最高達(dá)37.8 ℃，伴咳嗽、咳痰，咳少量白色黏痰，偶有胸悶氣促，活動(dòng)后明顯，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)鼻塞流涕、咽痛、胸痛、咯血；為求進(jìn)一步診治來(lái)本院。既往史：有慢性支氣管炎病史多年；3個(gè)多月前診斷為新型冠狀病毒肺炎，已治愈。有高血壓病史4年，最高血壓180/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），給予口服苯磺酸左氨氯地平片進(jìn)行降壓治療，血壓控制情況不詳；有冠心病病史4年；2016年于武漢行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，并口服阿司匹林及辛伐他汀進(jìn)行治療；否認(rèn)結(jié)核病及其他特殊疾病病史。體格檢查：雙肺呼吸音粗，左下肺呼吸音消失，右肺未聞及干、濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音；余無(wú)特殊。2020-05-01曾于本院門(mén)診行胸部CT檢查，結(jié)果示：考慮左肺滲出或感染，左側(cè)胸腔積液較前增多，左肺膨脹不全，慢性支氣管炎，見(jiàn)圖1A～D。心電圖示：心房撲動(dòng)；胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。床邊心臟彩色多普勒超聲檢查示：雙心房增大，左房室瓣輕度反流，右房室瓣中-重度反流。2020-05-04實(shí)驗(yàn)室檢查示：紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）50 mm/1 h（參考范圍0～43 mm/1 h），D-二聚體1.93 mg/L（參考范圍0～0.50 mg/L），血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）14.05 mmol/L（參考范圍3.60～9.50 mmol/L），肌酐（creatinine，Cr）128 μmol/L（參考范圍57～111 μmol/L），C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）60.1 mg/L（參考范圍0～10.0 mg/L），降鈣素原（procalcitonin，PCT）＜0.05 μg/L（參考范圍0～0.05 μg/L），N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）1 544 ng/L（參考范圍0～125 ng/L）；痰抗酸染色涂片、痰細(xì)菌/真菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)無(wú)陽(yáng)性結(jié)果，血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、甲型/乙型流感病毒抗原、支原體/衣原體免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）抗體、尿常規(guī)、便常規(guī)、抗可溶性抗原抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體未見(jiàn)明顯異常。2020-05-05行胸腔穿刺引流術(shù)，胸腔積液常規(guī)檢查示：黃色渾濁，蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)1 741×106個(gè)/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.08，單核細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.03，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.87，間皮細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.02；胸腔積液生化檢查示：總蛋白（total protein，TP）56.45 g/L， 清 蛋 白（albumin，Alb）32.81 g/L，乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）412 U/L，腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）47.0 U/L，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）1.0 μg/L，結(jié)核分枝桿菌DNA陰性；胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查：較多淋巴細(xì)胞，少量間皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞。肺癌六項(xiàng)：鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原4.1μg/L（參考范圍0～2.5μg/L），胃泌素釋放肽前體70.4 ng/L（參考范圍0～68.3 ng/L），其余指標(biāo)處于參考范圍；結(jié)核感染特異性T細(xì)胞檢測(cè)陽(yáng)性；鑒于患者高齡、基礎(chǔ)狀況差、胸腔積液增多及胸膜增厚原因不明、肺癌標(biāo)志物稍高，不排除惡性腫瘤可能；2020-05-09正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）示：（1）左側(cè)胸膜增厚，代謝增高；心包稍增厚，代謝增高；上述考慮炎性（結(jié)核??？）并左側(cè)胸腔及心包少量積液。（2）慢性支氣管炎；雙肺結(jié)節(jié)影，代謝不高，考慮炎癥。（3）右側(cè)鎖骨區(qū)、雙側(cè)腋窩、雙肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)炎性增生。予以胸腔閉式引流，抗感染藥物頭孢他啶2.0 g、1次/12 h（2020-05-04至2020-05-09），效果欠佳；調(diào)整抗生素為莫西沙星0.4 g，1次/d（2020-05-10至2020-05-16）、哌拉西林他唑 巴 坦 3.375 g，1次 /8 h（2020-05-10至 2020-05-19）。2020-05-12胸腔積液mNGS結(jié)果（由北京金匙基因科技有限公司提供）示未檢出病原微生物，見(jiàn)表1；2020-05-19復(fù)查胸部CT示：左側(cè)胸腔積液較前吸收，左肺復(fù)張，左側(cè)胸膜增厚，見(jiàn)圖1E～H，臨床高度懷疑結(jié)核分枝桿菌感染，再次送檢外周血進(jìn)行mNGS，2020-05-19回報(bào)檢出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（Mycobacterium tuber-culosis complex，MTBC）及堪薩斯分枝桿菌，見(jiàn)表1，考慮結(jié)核分枝桿菌及NTM混合感染，轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院進(jìn)一步治療。

圖1 患者1胸部CT檢查結(jié)果Figure 1 Results of chest CT examination in patient 1

患者2，男，56歲，2019-12-06因“畏寒、發(fā)熱伴咽痛1 d”就診于宜昌市中心人民醫(yī)院?，F(xiàn)病史：患者1 d前受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，測(cè)體溫最高達(dá)38.5 ℃，發(fā)熱時(shí)感頭痛、咽痛，伴有肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，偶有咳嗽、咳痰，無(wú)鼻塞流涕、胸悶胸痛、咯血，無(wú)盜汗、乏力、食欲不振、消瘦，自行口服布洛芬緩釋膠囊，上述癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治來(lái)本院。既往史：有支氣管擴(kuò)張病史30余年，否認(rèn)結(jié)核病及其他特殊疾病病史。體格檢查：呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干、濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音；余無(wú)特殊。診療經(jīng)過(guò)：2019-12-06血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）10.55×109/L（參考范圍 3.50×109/L～9.50×109/L），中性粒細(xì)胞百分比（percentage of neutrophils，NE%）86.7%（參考范圍40.0%～75.0%），淋巴細(xì)胞百分比（percentage of lymphocytes，LY%）6.3%（參考范圍20%～50%），CRP 65.27 mg/L，PCT 0.06 μg/L；痰抗酸染色涂片、痰細(xì)菌/真菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)均無(wú)陽(yáng)性結(jié)果，支原體/衣原體IgM抗體陰性，肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、甲型/乙型流感病毒抗原、凝血功能、便常規(guī)及隱血試驗(yàn)未見(jiàn)明顯異常。2019-12-06胸部CT檢查示：左肺見(jiàn)斑片狀影，左下肺支氣管擴(kuò)張，考慮感染，結(jié)核待排，見(jiàn)圖2A、B。2019-12-11支氣管鏡檢查示：左側(cè)支氣管管腔有大量膿性分泌物；左舌葉氣管鏡液基細(xì)胞學(xué)檢查示：較多纖毛柱狀上皮細(xì)胞，少量中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、基底細(xì)胞。氣管刷片細(xì)菌/真菌及抗酸染色涂片、肺泡灌洗液細(xì)菌/真菌培養(yǎng)、肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌DNA、曲霉菌免疫學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常，結(jié)核感染特異性T細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果處于臨界值、X-pert檢測(cè)陰性。予以抗感染藥物莫西沙星0.4 g、1次/d（2019-12-06至2019-12-11），哌拉西林他唑巴坦4.5 g、1次/12 h（2019-12-12至2019-12-18），止咳祛痰（溴己新、氨溴索）等對(duì)癥支持治療；2019-12-18復(fù)查胸部CT示：與2019-12-06胸部CT檢查結(jié)果相比，雙肺斑片狀影較前增多，見(jiàn)圖2C、D。復(fù)查支氣管鏡示：黏膜充血水腫，左側(cè)支氣管管腔內(nèi)見(jiàn)膿性黏稠分泌物。行左下葉肺泡灌洗術(shù)，肺泡灌洗液抗酸桿菌陽(yáng)性（+）：3～9條/100視野；遂診斷為肺結(jié)核。2019-12-20肺泡灌洗液mNGS結(jié)果（由北京金匙基因科技有限公司提供）示檢出膿腫分枝桿菌（見(jiàn)表2），膿腫分枝桿菌基因組覆蓋圖見(jiàn)圖3，修正診斷為NTM肺病，予以抗NTM治療。2020-05-19復(fù)查肺部CT示雙肺斑片狀影明顯吸收，見(jiàn)圖2E、F。

2 討論

結(jié)核病是全球十大死因之一，是發(fā)展中國(guó)家沉重的疾病負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的生命健康。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2019年全球結(jié)核病報(bào)告》[5]顯示，2018年全球約有1 000萬(wàn)（范圍為900萬(wàn)～1 110萬(wàn)）結(jié)核病新發(fā)病例，約145萬(wàn)（范圍為132萬(wàn)～158萬(wàn)）患者死于結(jié)核病。結(jié)核病由MTBC中的細(xì)菌感染引起，MTBC在核苷酸水平約有99.9%的相似度，臨床常規(guī)微生物實(shí)驗(yàn)室檢查難以精準(zhǔn)鑒別，目前已知的MTBC包括人結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、坎納分枝桿菌、非洲分枝桿菌、海豹分枝桿菌、田鼠分枝桿菌、Caprae分枝桿菌等，結(jié)核分枝桿菌是導(dǎo)致人類(lèi)結(jié)核病最主要的病原菌[6-7]。結(jié)核分枝桿菌可侵襲人體任何系統(tǒng)器官，臨床以肺部感染最常見(jiàn)，表現(xiàn)為原發(fā)性肺結(jié)核、血型播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、支氣管結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎等。結(jié)核病一般臨床診斷并不困難，然而近年隨著糖尿病患者的增多、免疫抑制劑及抗腫瘤藥物應(yīng)用的增加等，免疫損傷人群明顯增多，肺結(jié)核臨床表現(xiàn)越來(lái)越多樣化，而臨床癥狀及肺部影像學(xué)表現(xiàn)不典型、痰涂片抗酸染色陰性的肺結(jié)核常易與普通細(xì)菌性肺炎、肺惡性腫瘤等疾病相互混淆，導(dǎo)致肺結(jié)核誤診、漏診、誤治率增加，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3]。

表1 患者1 2020-05-12胸腔積液mNGS結(jié)果及2020-05-19外周血mNGS結(jié)果Table 1 Results of mNGS in pleural effusion on 2020-05-12 and mNGS in peripheral blood on 2020-05-19 of patient 1

圖2 患者2胸部CT檢查結(jié)果Figure 2 Results of chest CT examination in patient 2

表2 患者2 2019-12-20肺泡灌洗液mNGS結(jié)果Table 2 Results of mNGS in bronchoalveolar lavage fluid of patient 2

圖3 患者2膿腫分枝桿菌基因組覆蓋圖Figure 3 Genome coverage map of mycobacterium abscess in patient 2

結(jié)核性胸腔積液（tuberculous pleural effusion，TPE）是結(jié)核最常見(jiàn)的肺外表現(xiàn)，由結(jié)核分枝桿菌直接侵犯胸膜或者體內(nèi)結(jié)核病灶復(fù)發(fā)間接導(dǎo)致，部分患者胸部影像學(xué)并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的結(jié)核病灶[8]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)住院胸腔積液患者中約40%為T(mén)PE；雖然實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)的發(fā)展使TPE的診斷率提高，但仍有約20%的TPE患者無(wú)法明確病因[9]。結(jié)合本文患者1的臨床癥狀、影像學(xué)檢查、胸腔積液常規(guī)生化檢查、ADA以及結(jié)核感染特異性T細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果，考慮結(jié)核性胸膜炎可能性大，然而其常規(guī)病原學(xué)檢測(cè)均陰性，診斷不明；胸膜活檢病理學(xué)檢查對(duì)TPE診斷至關(guān)重要[10]，但是患者為91歲的高齡，基礎(chǔ)狀況差，有內(nèi)科胸腔鏡及支氣管鏡檢查相對(duì)禁忌證，難以進(jìn)一步明確病因，導(dǎo)致其臨床診療再次陷入困境。征得家屬同意后留取胸腔積液外送北京金匙基因科技有限公司進(jìn)行mNGS，結(jié)果示未檢出病原微生物；由于臨床高度懷疑結(jié)核性胸膜炎，再次送檢外周血進(jìn)行mNGS，結(jié)果示檢出MTBC及堪薩斯分枝桿菌，最終確診為結(jié)核分枝桿菌及NTM混合感染。

基于二代測(cè)序技術(shù)的mNGS不依賴(lài)傳統(tǒng)微生物培養(yǎng)，不需要特異性引物，單次運(yùn)行即可測(cè)定樣本中所有DNA/RNA基因組信息，實(shí)現(xiàn)所有病原菌的鑒定及分型，在臨床常規(guī)檢查反復(fù)陰性的復(fù)雜性、混合性感染性疾病的診治中表現(xiàn)出巨大優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)，mNGS在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用越來(lái)越多。2019年，ZHOU等[4]進(jìn)行的一項(xiàng)評(píng)估m(xù)NGS在臨床標(biāo)本中直接檢測(cè)MTBC診斷性能的前瞻性研究對(duì)105例臨床懷疑活動(dòng)性結(jié)核病患者的痰、腦脊液、膿液等直接臨床標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，并進(jìn)行X-pert檢測(cè)和mNGS，其中有45例患者臨床確診為活動(dòng)性結(jié)核病（13例肺結(jié)核和32例肺外結(jié)核?。籱NGS診斷活動(dòng)性結(jié)核病的靈敏度為44%、特異度為98%，與X-pert檢測(cè)的靈敏度（42%）相似，遠(yuǎn)高于常規(guī)涂片培養(yǎng)方法（29%）；表明二代測(cè)序技術(shù)能夠快速檢測(cè)多種標(biāo)本中MTBC，靈敏度及特異度較高，可用于活動(dòng)性結(jié)核病的早期輔助診斷。黃暢宇等[1]報(bào)道了利用二代基因測(cè)序技術(shù)診斷的1例復(fù)雜性肺結(jié)核患者。上述研究表明，mNGS在肺結(jié)核早期診斷中具有較大的價(jià)值。mNGS的另一大優(yōu)勢(shì)在于混合感染病原菌的鑒定，據(jù)報(bào)道，有10%～20%的結(jié)核病患者為混合感染[11]，同時(shí)其優(yōu)越的分辨率能夠區(qū)分復(fù)發(fā)和再感染[12]。本文患者1即利用mNGS確診為結(jié)核分枝桿菌及NTM混合感染。結(jié)核分枝桿菌的耐藥性是目前全球結(jié)核病防控的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，也是亟待解決的難題，因而監(jiān)測(cè)和了解結(jié)核分枝桿菌耐藥性的發(fā)展、演變、生物學(xué)和流行病學(xué)特點(diǎn)相當(dāng)重要，而mNGS能夠快速篩選與結(jié)核病發(fā)展相關(guān)的多個(gè)耐藥靶基因[13-14]，從而構(gòu)建多重耐藥結(jié)核和廣泛耐藥結(jié)核的個(gè)體化藥物治療方案[15-16]。相信未來(lái)mNGS必將在結(jié)核病診斷、治療、傳播鏈追蹤和持續(xù)耐藥性監(jiān)測(cè)等方面發(fā)揮巨大潛力，為結(jié)核病的診療和控制做出杰出貢獻(xiàn)。

近年來(lái)，NTM肺病發(fā)病率呈快速增加趨勢(shì)，尤其是在結(jié)核病疫情較低的發(fā)達(dá)國(guó)家，NTM的分離率已超過(guò)了MTBC[17]。NTM是指除MTBC和麻風(fēng)分枝桿菌以外的一大類(lèi)分枝桿菌的總稱(chēng)，細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)及抗原成分與結(jié)核分枝桿菌類(lèi)似。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前共發(fā)現(xiàn)190多個(gè)NTM物種及亞種，致病的NTM中，鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群菌株以30.0%居于首位，其次是膿腫分枝桿菌（17.5%）和偶然分枝桿菌（13.0%），而我國(guó)較常見(jiàn)的為戈?duì)柕欠种U菌及膿腫分枝桿菌感染[18]。NTM可侵犯肺、淋巴結(jié)、皮膚和軟組織等，以肺部感染多見(jiàn)，臨床癥狀可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、低熱、乏力、盜汗、消瘦等，多為慢性病程，亦可表現(xiàn)為急性病程[19]。結(jié)核病及NTM肺病患者臨床癥狀及肺部影像學(xué)表現(xiàn)均類(lèi)似，痰抗酸染色均可呈陽(yáng)性，若未進(jìn)一步菌種鑒定，易長(zhǎng)期誤診為結(jié)核分枝桿菌感染[20]。本文患者2臨床癥狀及肺部影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性，第2次支氣管肺泡灌洗液檢測(cè)出抗酸桿菌，遂誤診為肺結(jié)核，后來(lái)肺泡灌洗液mNGS檢出膿腫分枝桿菌，最終確診為NTM肺病。NTM肺病的診斷需結(jié)合呼吸系統(tǒng)以及全身臨床癥狀、肺部影像學(xué)表現(xiàn)以及NTM分離培養(yǎng)；其中NTM分離培養(yǎng)是確診NTM肺病以及區(qū)別肺結(jié)核的關(guān)鍵，常用方法包括傳統(tǒng)液體和固體培養(yǎng)基培養(yǎng)、高效液相色譜法（high-performance liquid chromatography，HPLC）、吖啶酯標(biāo)記的DNA探針測(cè)定法、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain Reaction，PCR）或多重PCR法、PCR-限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法（PCR-restriction fragment length polymorphism，PCR-RFLP）、DNA測(cè)序技術(shù)、反向雜交DNA擴(kuò)增技術(shù)等[20-22]。mNGS在NTM鑒定中也表現(xiàn)出了相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)及潛力。FEDRIZZI等[23]利用二代測(cè)序技術(shù)對(duì)NTM的47個(gè)類(lèi)型菌株進(jìn)行了測(cè)序，其中快生型分枝桿菌11株、慢生型分枝桿菌36株，同時(shí)，重構(gòu)和分析了41個(gè)以前未被描述的NTM物種的基因組，拓展了對(duì)NTM的認(rèn)識(shí)。黃暢宇等[1]報(bào)道了湖南省人民醫(yī)院2017年收治的1例常規(guī)抗結(jié)核治療效果欠佳的患者利用mNGS確診為NTM肺病，予以抗NTM治療10 d后患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT示肺部病灶較前吸收。上述文獻(xiàn)表明，mNGS在NTM肺病菌種鑒定、基因分型、流行病學(xué)調(diào)查以及臨床診療、改善患者預(yù)后等方面發(fā)揮了巨大的作用。

結(jié)核病及NTM肺病是全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，臨床工作中要進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率，減少誤診及漏診。對(duì)高度懷疑結(jié)核分枝桿菌感染者，應(yīng)充分結(jié)合常規(guī)抗酸染色鏡檢、結(jié)核桿菌培養(yǎng)以及分子生物學(xué)技術(shù)明確，早診斷、早治療，改善患者預(yù)后。對(duì)于呼吸道標(biāo)本抗酸染色陽(yáng)性者，不可忽略NTM感染的可能，尤其對(duì)那些抗結(jié)核治療效果差且持續(xù)痰涂片或痰培養(yǎng)抗酸桿菌陽(yáng)性者，需要高度警惕NTM感染，應(yīng)進(jìn)一步完善菌種分型鑒定予以明確，以免延誤診斷及治療。mNGS作為一種新型病原學(xué)診斷技術(shù)，隨著臨床病例報(bào)道及病例對(duì)照研究的逐漸增多，在感染性疾病致病病原體鑒定中表現(xiàn)出了巨大的潛力及優(yōu)勢(shì)，可以作為臨床常規(guī)檢測(cè)反復(fù)陰性、經(jīng)驗(yàn)性治療效果差的疑難復(fù)雜性疾病的一種重要補(bǔ)充診斷手段。

作者貢獻(xiàn)：馬瀟梟進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；高寶安進(jìn)行文章的可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；馬瀟梟、牟干、劉玲進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集與整理；牟干、劉玲進(jìn)行論文的修訂、英文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。

本文局限性：

首先，本文患者1因確診后轉(zhuǎn)往傳染病醫(yī)院進(jìn)一步治療，后續(xù)病例追蹤中斷。其次，本文報(bào)道患者的臨床標(biāo)本均外送北京金匙基因科技有限公司行mNGS，而非本院實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。上述不足可能使本文結(jié)果存在一定偏倚。