基于循證醫(yī)學的云教學查房在后疫情時代臨床實習教學中的應用

盧敏 范林鋒 江育林 林春燕

摘 ?要 新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間迫切需要醫(yī)學教育工作者及時適應在線實習模式，創(chuàng)新教學方法。南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院消化內科創(chuàng)新性地利用在線教學網絡資源豐富的優(yōu)勢，將循證醫(yī)學的理念引入線上實習中，彌補醫(yī)學生直接接觸臨床受限的不足，培養(yǎng)了學生自主學習、循證診療、解決復雜問題等綜合素質，值得推廣。

關鍵詞 內科學;云教學查房;循證醫(yī)學;臨床實習

中圖分類號：G434 ? ?文獻標識碼：B

文章編號：1671-489X（2021）19-0086-03

0 ?前言

在全社會的共同努力下，新冠疫情在我國得到有效控制，國內防控工作進入后疫情階段。在后疫情時代逐步恢復教學工作，調整教學方式，保證后疫情階段醫(yī)學生能正常向臨床醫(yī)生過渡，順利完成臨床實習，是后疫情時代醫(yī)學教育實踐面臨的新的挑戰(zhàn)與考驗[1]。

開展在線實習是后疫情階段醫(yī)學教學改革理念的重要體現(xiàn)。后疫情階段對醫(yī)院日?；顒訉嵭袊栏窀锌氐恼咭?，限制了醫(yī)學生與臨床的直接接觸。若可使醫(yī)學生在后疫情防控期間也能身臨其境地發(fā)現(xiàn)臨床問題、理論與實踐有機結合地解決臨床問題、緊隨醫(yī)學前沿地升華臨床問題，逐漸形成能綜合臨床證據、個人經驗與患者需求的循證醫(yī)學思維，那么就可以在后疫情時代找到一條兼顧正常醫(yī)學教育實踐和循證醫(yī)學教育改革的重要道路。

1 ?循證醫(yī)學理念在實習過程中的價值

循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）是一種以科學證據為核心，兼顧個人經驗與患者的實際狀況和意愿的診療理念?；谘C醫(yī)學的教學是一種新的教學方式，與傳統(tǒng)的實習教學方式即“臨床—教科書”結合的實習模式不同，強調臨床診療要基于最新最可靠的證據為決策依據，以臨床疑問為啟發(fā)，鼓勵學生主動查找相關資料和指南，培養(yǎng)學生用循證的思想發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并解決問題的能力[2-4]。

南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院消化內科在疫情防控的有限條件中，創(chuàng)新性地將循證醫(yī)學的教學理念融入在線實習教學中，推出基于循證醫(yī)學的云教學查房，旨在推動循證醫(yī)學理念在后疫情防控階段實習教學中的應用，讓無法實地實習的醫(yī)學生也能順利完成實習任務，并具備針對現(xiàn)實臨床問題的思考和應用能力。

2 ?循證醫(yī)學理念在云教學查房過程中的應用

2.1 ?在線實習前準備

帶教教師在教學大綱范圍內挑選典型臨床病例，以一名腹水查因的患者為例，初步確定教學內容、要點和教學目標，梳理線上教學流程，設計循證環(huán)節(jié)的植入，準備查房問題，梳理診斷思路，并提供相關文獻資料及證據、常用網絡資源（如UpToDate、PubMed、中國知網等）;充分進行醫(yī)患溝通，取得患者及家屬知情同意，錄制包含該患者病史、查體及初步檢驗檢查的資料視頻。學生組隊形成循證診療小組，在實習前查閱腹水相關背景知識及最新診療進展。

2.2 ?開展云教學查房

教師宣布本次查房目標，帶領兩名實習生到病房，開展基于騰訊會議的直播查房。本次查房案例為一名因腹脹九個月、發(fā)熱一周入院的老年女性，由實習生進行病史采集及查體，其他在線學生進行補充提問，帶教教師指出學生在病史采集與查體中的錯漏之處，以此為云實習的啟動事件，激發(fā)實習生的興趣與思考。

采用線上討論的形式，要求學員就本案例提煉病情簡介并作出擬診討論。教師在此階段以問題為導向，引導學生思考：“該患者的腹脹與發(fā)熱是否有關系？”→“為什么會出現(xiàn)腹脹和發(fā)熱？”→“腹水的機制有哪些？”→“如何確定腹水的病因？”→“可以采用哪些輔助檢查？”如同密室探寶或者警察斷案，從患者的癥狀體征切入，剝絲抽繭，最后發(fā)現(xiàn)疾病本質，引導學生思考并掌握腹水的病因、臨床表現(xiàn)及輔助檢查等重點內容。過程中當學生無法回答教師問題時，指引學生使用循證醫(yī)學工具及《肝硬化腹水及相關并發(fā)癥的診療指南2017》。

展示案例進一步的檢驗檢查結果，介紹消化內科重要檢查，如診斷性腹腔穿刺（腹水常規(guī)、生化、病原學及腹水病理）、胃腸鏡檢查、腹部CT、消化系彩超等;在解讀各項結果時，注意引導學生評價該項檢查優(yōu)缺點，了解診斷手段的前沿進展。本案例全面列舉了臨床常用的腹水評價方法——傳統(tǒng)腹部超聲、CT測量法、體質量與腹圍測量法、腹水引流計數(shù)法、超聲內鏡法等，并詳細指出各項檢查的優(yōu)缺點。例如：傳統(tǒng)腹部超聲檢查可清晰顯示腹水的深度和位置，評估腹水的量，同時進行腹腔穿刺定位;體質量與腹圍測量簡便易行且廉價，但檢查精準度較低，無法排除腸管擴張、消瘦所帶來的混雜因素;CT測量法較為精確，但存在費用較高、轉運流程煩瑣等缺點。直播現(xiàn)場醫(yī)師與患者及家屬溝通檢查必要性及風險，家屬表達經濟困難及減少患者痛苦的意愿，學員線上獻言獻策，最后綜合患者意愿、臨床經驗、循證依據三個方面，選擇簡便易行、廉價且較準確的腹水彩超檢查。整個教學過程，以腹水為點，以腹水診斷為面，廣納循證醫(yī)學證據，誘導學生主動思考并活用知識。

匯總各項檢驗檢查證據，要求學生給該腹水案例的擬診病因列出診斷依據，并與指南診斷標準作對比，帶教教師對教科書與最新權威標準異同進行分析。本案例，患者腫瘤指標CA125升高，缺乏特異性;無肝病病史，腹腔診斷性穿刺提示腹水為滲出性質，脫落細胞學發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，結合外院上腹部CT檢查未見肝硬化征象，排除肝硬化腹水;胃鏡及活組織病理檢查提示為低分化胃型腺癌，最后將目標診斷鎖定為胃癌腹腔轉移并發(fā)腹膜炎。這個過程旨在引導見習生以動態(tài)更新的角度去看待臨床診治標準，培養(yǎng)終身學習的習慣。

案例得出確定診斷的結果后，針對該腹水病例，可間斷放腹水處理，腹水病原學培養(yǎng)結果出來前，經驗性予以頭孢三代抗感染治療，及時復查腹水常規(guī)、生化;對于胃癌，待患者一般情況好轉，擬行全身化療及腹腔灌注化療。以上治療方案雖對實習學員不作要求，但鼓勵學員了解胃癌伴腹水的綜合治療手段，思考對于病情各異的患者，如何選擇個性化的最優(yōu)治療措施。

2.3 ?云教學查房后總結與歸納

云教學查房帶領實習生完成對腹水案例進行病史采集、查體、檢驗檢查、初步診斷、證據采集、確診、制訂治療方案、預后評價等完整流程后，教師總結回顧、歸納整個腹水診療的框架，讓學生梳理思路，并就腹水原因、輔助檢查手段、診斷與治療等重點環(huán)節(jié)進行強調和補充循證醫(yī)學的知識，拓展學生的眼界。實習生在內化腹水實習內容后，可提出對案例進行循證診治過程中遇到的問題，常見有醫(yī)學檢索平臺的獲取、文獻內容的理解與評價、指南標準與實際臨床應用的差異等，教師進行補充。

2.4 ?基于循證醫(yī)學的云教學查房的教學效果

針對此次創(chuàng)新性的云見習方式，編制了教學反饋調查問卷，就學生對基于循證醫(yī)學的云教學查房的興趣度、滿意度、自我收獲評價、教學效果認可度等方面進行調查，每一項以0～10分評分，正面評價越高，得分越高。評價結果如表1所示。

3 ?循證醫(yī)學理念在實習過程中的價值

3.1 ?傳統(tǒng)實習“臨床—教科書”教學模式的優(yōu)缺點

傳統(tǒng)臨床實習教學模式是帶教教師以教科書知識為出發(fā)點，結合相應臨床病例進行講解。這一模式是傳統(tǒng)醫(yī)學高校的主要教學形式，是在教育資源匱乏、教學理念陳舊、信息獲取途徑有限等歷史因素局限下不得已采用的較為高效的教學方式。隨著近年來我國綜合國力的增強，醫(yī)療教育資源逐漸充足，大數(shù)據時代信息資源飛速更新，傳統(tǒng)實習教學方式已不能滿足臨床人才培養(yǎng)的需要。國內教科書普遍存在知識陳舊、僵化的缺點，更未考慮患者個人意愿及需求，無法直接應用于個體差異巨大的患者。因此，傳統(tǒng)教學方法不能有效提高學生的學習興趣，更不能培養(yǎng)他們的臨床思維和獨立解決臨床問題的能力。

3.2 ?循證醫(yī)學契合醫(yī)學理論與實踐結合的理念

循證醫(yī)學是指將研究證據、臨床經驗與患者個體化三者綜合考量后應用于醫(yī)療決策的診療方法，最早由David Sackett定義，其核心是要求臨床醫(yī)生用被證實過的研究結論去進行臨床的診治[5]。傳統(tǒng)教學方法將醫(yī)學基礎知識、信息檢索、科研思維、統(tǒng)計學方法完全割裂開來，面對具體臨床問題時，醫(yī)生無法統(tǒng)籌各模塊知識的實際應用。循證醫(yī)學系統(tǒng)訓練了使用者的問題發(fā)現(xiàn)與歸納能力、信息檢索能力、知識評價能力以及技能實踐能力，每一步均涉及基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、醫(yī)學信息學的再學習，起到聯(lián)系舊與新、結合理論和實際的作用。

3.3 ?循證醫(yī)學與在線實習互補反應

后疫情時代，臨床實習條件受限，基于循證醫(yī)學的云教學查房以經典現(xiàn)場視頻案例為驅動事件，規(guī)范臨床診治的流程，實習生可利用網絡資源快速復習與建立案例背景基礎知識庫，識別疾病診斷要點，依托最新資料進行患者診療策略優(yōu)選，主觀能動性增加，知識運用更加靈活[6]。

從線上實習后學生整體評價問卷來看，基于循證醫(yī)學的云教學查房增添了醫(yī)學前沿知識，充分激發(fā)了學生的求知欲。問卷結果顯示學生教學滿意度高，對醫(yī)學知識的掌握、臨床思維的建立、繼續(xù)學習的熱情、分析問題解決問題的能力等方面均表示提升明顯，大部分學生希望能將此模式應用到其他系統(tǒng)的見習教學中。掌握知識最有效的方式是運用，基于循證醫(yī)學的線上查房提供了各種臨床問題，鍛煉了學生的文獻檢索、基礎知識運用、分析與評價能力。網絡資源的豐富及開放式的交流，消除了學生的畏懼情緒，寓教于樂，大大增加了學員的成就感，并形成激勵循環(huán)。

調查問卷還反映出學生互動積極性很強，因為基于循證醫(yī)學的云教學查房是一種共同發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的師生合作式實習。醫(yī)學診治技術日新月異，誰都不可能依靠既往的知識應對臨床問題，對于每一個病例，師生都是初學者。因此，這種云教學方式顛覆了既往教師作為權威方灌輸知識、學生填鴨式接受知識的方式。

循證醫(yī)學納入患者意愿及需要作為三大基本理念之一，具體體現(xiàn)是臨床醫(yī)生需要有愛傷觀念，充分考慮患者感受及經濟承受能力，綜合采用患者受益較大的診療技術。如本案例腹水患者腹水檢查的使用，考慮其經濟條件、一般情況較差，在尚無統(tǒng)一標準的情況下選擇無創(chuàng)、廉價、簡便且診斷效能較高的腹水彩超檢查，給學生生動展現(xiàn)了對患者的人文關懷，學生均表示感觸頗深。

4 ?結語

本次基于循證醫(yī)學的云教學查房展示了后疫情時代實習新模式，極大激發(fā)了學生的實習熱情，提升了他們掌握獲取最佳信息、研究證據、評估信息、應用知識的能力，培養(yǎng)了終身學習的習慣，學會自我學習。對后疫情階段教學條件受限的院校，這不失為一種提高實習熱情、順利完成教學目標的方式，值得研究借鑒。

參考文獻

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