骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療進展

王金，安曉波，李金龍，李博，劉麗霞，李計東

(河北省井陘縣醫(yī)院骨科，河北 井陘)

0 引言

骨質(zhì)疏松癥在老年人中是一種常見的疾病，其特征在于骨量和微結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)性損傷，常會導致脆性骨折的發(fā)生。椎體壓縮性骨折(VCFs)作為骨質(zhì)疏松癥最常見的骨質(zhì)疏松性骨折類型，可導致患者慢性疼痛、身高減退、日常生活活動受限、壓瘡、肺炎和心理困擾等一系列風險增加。隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥，特別是骨質(zhì)疏松性骨折所致的醫(yī)療費用和社會經(jīng)濟負擔將進一步增加。據(jù)統(tǒng)計目前我國患有骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者人數(shù)已達4449萬，每年新增椎體骨折181萬人。鑒于其高發(fā)病率和對患者的諸多不良影響，循證預防及選擇合適的治療方法以改善患者的預后及生活質(zhì)量就顯得尤為重要。本文主要針對近年來單純骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的流行病學及治療方法的最新進展進行綜述。

1 發(fā)病機制

在過去的十年里，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機制研究主要集中在組織、細胞和分子層面，在細胞水平上，主要是指骨形成成骨細胞和骨降解破骨細胞之間的交流和耦合[1]。

破骨細胞起源于造血干細胞，其與單核細胞和巨噬細胞密切相關(guān)。從破骨細胞前體向完全活化的多核破骨細胞的分化主要取決于腫瘤壞死因子(TNF)家族的成員NF-κB配體(RANKL)的受體活化劑和巨噬細胞集落刺激因子(M-CSF)的允許作用[2]。RANKL在成骨細胞，骨-骨髓細胞以及T和B淋巴細胞中大量表達，激活其受體RANK在破骨細胞上表達，在RANKL誘導的RANK刺激后，誘導幾種關(guān)鍵的調(diào)控轉(zhuǎn)錄因子和酶促進破骨細胞的分化、增殖、多核化、激活和存活，并最終導致骨量被吸收[2]。值得引起注意的是，缺失RANKL或RANK的小鼠缺乏成熟的破骨細胞[3]。骨保護素(OPG)是一種天然存在的RANKL拮抗劑，在絕經(jīng)早期(雌激素缺乏急性期)骨髓基質(zhì)細胞和淋巴細胞的RANKL表達增加，并會伴有骨量的大量減少[4]。除了絕經(jīng)之外，抑制性激素用于治療性誘導的情況(例如患有前列腺癌的男性或患有受體陽性乳腺癌的女性)也與活化的RANKL/RANK途徑和增強的骨吸收相關(guān)聯(lián)[5]。各種激素和炎性細胞因子通過RANKL途徑調(diào)節(jié)破骨細胞的生物活性。此外，骨的局部破壞免疫和惡性骨疾病也與高RANKL活性相關(guān)，包括風濕性關(guān)節(jié)炎、牙周病、骨髓瘤骨病和骨溶解性骨轉(zhuǎn)移[6]。

2 流行病學

骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學地區(qū)差異很大，其可以影響到所有種族背景的人，并可導致發(fā)生災難性的并發(fā)癥，并發(fā)癥的范圍包括椎體壓縮性骨折到股骨頸骨折，其在北美和歐洲發(fā)病率最高，其次是亞洲、中東、大洋洲、拉丁美洲和非洲，由于亞洲的人口居各大洲之首，估計到2050年全球?qū)⒂谐^50%的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生在亞洲[7]。椎體壓縮性骨折(VCFs)是最常見的骨質(zhì)疏松性骨折類型，據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計[8]我國目前骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者人數(shù)已高達4449萬，并且每年新增椎體骨折181萬人，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，盡管其在所有年齡段當中都有可能發(fā)生，但女性比男性更容易罹患骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折。VCFs在老年人中更常見，因為脊柱骨密度(BMD)隨著年齡的增長而穩(wěn)定性下降，人們在到達八十歲時已經(jīng)失去了幾乎一半的中軸骨質(zhì)量，而隨著人口老齡化預計到2050年將翻一番，可以預見骨質(zhì)疏松性所致的椎體壓縮骨折在不久的將來會成為一種新興的公共衛(wèi)生問題[9]。

3 治療

OVCF的治療目標包括緩解疼痛、恢復功能、預防未來的骨折，首先應該討論患者的預期目標以及非手術(shù)治療(NSM)與經(jīng)皮椎體增強手術(shù)的益處和風險[10]。

3.1 非手術(shù)治療(NSM)

常規(guī)的NSM分為：制動臥床休息、支具佩戴、物理治療和應用藥物等手段。只要疼痛能夠忍受，應盡早鼓勵患者早期活動，如果疼痛難以忍受，臥床休息建議作為初始治療的一部分，但其可能會導致骨量和肌肉力量損失、壓瘡和深靜脈血栓形成的風險增加[11]。從理論上講，佩戴支具可以為骨折部位提供穩(wěn)定性并減輕患者疼痛，促進患者早期活動以防止骨折部位進一步的后凸塌陷。然而佩戴支具確實也存在一些潛在的缺點，包括肌肉萎縮、皮膚刺激以及在等待支具應用時的延遲康復[11]。有兩篇研究指出在OVCF治療方面建議行NSM，其將NSM推薦為OVCF患者群體的一線治療選擇[12,13]。Anselmetti等[12]通過對七種臨床因素的排列(骨折時間、MRI形態(tài)、活動是否受限、疼痛嚴重程度、脊柱畸形程度、骨折過程是否持續(xù)、肺或胃腸功能障礙是否存在)，評估了128種OVCF患者的不同治療方案的適當性，作者得出結(jié)論：NSM通常適用于缺乏MRI證據(jù)和沒有其他不利因素的MRI陽性患者。

3.1.1 藥物治療

治療骨質(zhì)疏松癥的藥物可分為兩類：減緩骨吸收的抗吸收藥物和促進骨形成的合成代謝藥物。Esses SI等研究[13]指出服用降鈣素在OVCF神經(jīng)功能完好的患者中，能顯著減輕疼痛并促進患者早期活動長達四周。美國食品和藥物管理局(FDA)目前已經(jīng)批準了相關(guān)藥物可用于治療骨質(zhì)疏松癥，從而有效降低椎體、非椎體和髖部骨折的風險，事實上，減少椎體骨折風險的明確證據(jù)是新型抗骨質(zhì)疏松癥藥物的注冊要求[14]。在這些抗骨質(zhì)疏松癥的藥物中，雙膦酸鹽對骨骼有很高的親和力，安全性很高，可以口服或靜脈給藥，是最大的一類抗骨質(zhì)疏松藥物。因為其相對合理的價格并被廣泛地用于治療各種骨質(zhì)疏松癥，包括女性絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松癥、男性和類固醇誘導的骨質(zhì)疏松癥以及Paget病[14]。雖然藥物治療目前來看被證明是有效的，但其大多數(shù)有一些局限性和副作用，影響長期的管理和依從性。

3.1.2 支具治療

支具通常是在診斷OVCF后六到八周內(nèi)開始佩戴，但是現(xiàn)有文獻證據(jù)顯示其對患者的療效有限[15]。Kim HJ等的研究[15]指出佩戴剛性的支撐物或軟的支撐物的OVCF患者與那些沒有佩戴支具的人相比，殘疾評分沒有顯著改善。理論上講，支具可以為骨折部位提供穩(wěn)定性、減輕患者疼痛并促進患者早期活動及防止骨折部位進一步后凸塌陷，然而支具也確實存在一些潛在的缺點，包括肌肉萎縮、皮膚刺激、額外費用的支出以及在等待支具應用時造成的延遲康復[16]。因此在應用支具治療患者因OVCF所引起的疼痛時應該平衡其可能引起的肌肉萎縮和皮膚并發(fā)癥等風險。

3.1.3 物理治療及運動

Dusdal K等的研究[17]指出物理治療能減輕OVCF患者的疼痛。Papaioannou A等的試驗[18]也表明物理治療可以減輕OVCF患者疼痛并改善患者的運動平衡和生活質(zhì)量。Cosman F等研究[19]同樣指出運動有益于所有骨質(zhì)疏松癥患者，加強背部伸肌鍛煉還可以提高肌力和骨密度，降低未來罹患OVCF的風險。

3.1.4 神經(jīng)根阻滯

美國矯形外科醫(yī)師協(xié)會(AAOS)對于OVCF患者使用L2神經(jīng)根阻滯臨時減輕疼痛提出了一個弱的建議，其指出接受L2選擇性神經(jīng)阻滯的患者疼痛減輕可達2周，但止痛效果會在1個月后消失[13]。神經(jīng)根阻滯或硬膜外注射可以使患有神經(jīng)根痛的患者受益，但醫(yī)生應該讓患者權(quán)衡其暫時性疼痛緩解的好處與該操作所存在的風險[13]。

3.1.5 椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)

經(jīng)皮椎體增強手術(shù)，包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體球囊后凸成形術(shù)(PKP)，PVP需要通過特制導針插入椎體并將液體水泥注入到塌陷的椎體，PKP則是經(jīng)皮將氣囊注入塌陷椎體使其恢復椎體高并注射水泥制劑以減輕疼痛，其適用于非手術(shù)治療疼痛緩解不充分的患者或持續(xù)性疼痛顯著影響生活質(zhì)量的患者[20]。其并發(fā)癥包括骨水泥外滲(更常見于PVP)、栓塞、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、出血、血腫、感染以及其他椎體新發(fā)骨折的發(fā)生[20]。

2010年AAOS強烈建議在OVCF神經(jīng)功能完好的患者中實施椎體成形術(shù)[13]。然而亦有研究質(zhì)疑了它們的有效性，兩項比較椎體成形術(shù)與假手術(shù)在治療急性或慢性OVCF患者的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，椎體成形術(shù)在減輕患者疼痛、改善患者運動功能及生活質(zhì)量上與假手術(shù)組無明顯差異[21,22]。相比之下，2013年基于六個隨機對照試驗的薈萃分析[23]指出與保守治療相比，椎體成形術(shù)在3個月、6個月和12個月時能夠提供OVCF患者更好的疼痛緩解、運動功能和生活質(zhì)量。Wardlaw D等的研究[24]顯示與一個月的保守治療相比實施PKP的患者生活質(zhì)量和運動功能均得到改善，其腰痛和殘疾發(fā)生率均較保守治療減少，在PKP術(shù)后OVCF患者疼痛減輕和生活質(zhì)量的改善可持續(xù)長達一年。Buchbinder及其同事最近對OVCF患者的11項隨機對照試驗和有關(guān)PVP的RCT進行Cochrane系統(tǒng)評價[25]中指出，其不確定實施了椎體成形術(shù)的患者會收獲更多的益處，他們的系統(tǒng)評價不支持PVP或PKP在OVCF患者中常規(guī)使用，并且認為椎體成形術(shù)與假手術(shù)相比沒有更明顯的臨床益處。同樣，AAOS根據(jù)相關(guān)研究[27,28]提出反對在OVCF患者中應用椎體成形術(shù)的建議，他們相信未來的證據(jù)不太可能推翻這些試驗的結(jié)果。McConnell及其同事根據(jù)其研究[29]指出，PVP應該用于已經(jīng)失敗或不能容忍保守或傳統(tǒng)管理的OVCF患者。

幾項系統(tǒng)評價和薈萃分析比較了椎體成形術(shù)與非手術(shù)治療減輕OVCF引起疼痛的有效性，Shi等人[30]綜合了9項研究、6項隨機對照試驗和3項臨床對照試驗，他們指出在第1至29天、90天和180天時與非手術(shù)治療相比，PVP可以顯著緩解患者疼痛，然而，當PVP與假手術(shù)直接比較時，兩組之間在疼痛結(jié)果方面沒有顯著差異。劉等人的研究[31]則發(fā)現(xiàn)PVP與保守治療在第2周和第4周時疼痛緩解沒有區(qū)別，但他們在第3、6和12個月時發(fā)現(xiàn)：PVP組的術(shù)后疼痛緩解優(yōu)于保守治療組。盡管有一些研究質(zhì)疑該療法顯著緩解疼痛的能力，但通過回顧文獻，總的來說OVCF患者使用PVP治療有更有效的疼痛控制效果，并且在1年內(nèi)PVP的止痛作用較保守治療更好。然而根據(jù)目前的臨床證據(jù)，絕大多數(shù)OVCF患者不應該在治療初期就接受經(jīng)皮椎體增強手術(shù)，應該保守治療至少3周，除非出現(xiàn)急性MRI確診的骨折并存在使患者不能耐受的疼痛或功能受限[31]。

4 預防

以前的研究[32]表明，老年患者罹患骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折后會嚴重影響他們的身心和生活質(zhì)量，雖然骨折愈合后疼痛得到緩解，但有關(guān)生活質(zhì)量的心理方面卻難以恢復并隨著時間的推移而惡化，因此強調(diào)了預防骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床重要性。經(jīng)皮椎體成形術(shù)及經(jīng)皮球囊擴張成形術(shù)是治療疼痛性OVCF患者的有效治療方法，這些手術(shù)的主要目標是治療疼痛和繼發(fā)畸形，但其絕不是骨質(zhì)疏松癥藥物的替代品[32]。OVCF患者的最佳治療包括預防額外的骨折和治療骨質(zhì)疏松癥，家庭醫(yī)生可以鼓勵患者適當負重并加強肌肉鍛煉、告誡患者戒煙和避免過度飲酒并評估跌倒的風險[19]。美國醫(yī)學研究所建議攝入充足的鈣(50-70歲男性每天1000毫克，51歲及71歲以上女性每天1200毫克)和維生素D(每天600國際單位)到70歲，70歲后每天800 IU，并在60歲以上的人群開展篩查骨質(zhì)疏松癥以確定最有可能從治療中獲益的患者，從而降低OVCF發(fā)生的可能性[19]。然而，美國預防服務工作組發(fā)現(xiàn)，每天補充維生素D超過400IU或每天補充鈣劑超過1000毫克，并不足以使絕經(jīng)后婦女免于骨折的一級預防[33]。

5 總結(jié)與展望

傳統(tǒng)上，OVCF患者經(jīng)過保守治療包括臥床休息、口服鎮(zhèn)痛藥物及肌肉松弛劑、佩戴支具和物理治療后，大多數(shù)骨折會在幾個月內(nèi)愈合，但仍有許多患者對保守治療不敏感，往往需要住院治療或長期護理。開發(fā)經(jīng)皮椎體成形術(shù)，作為不能耐受保守治療而存在持續(xù)疼痛的OVCF的替代選擇，這種技術(shù)已經(jīng)得到了廣泛的認可，通常被視為一種安全有效的手術(shù)。盡管如此，關(guān)于椎體成形術(shù)治療OVCF的急性和長期鎮(zhèn)痛效果是否優(yōu)于保守治療仍存在爭議。在NSM和椎體成形術(shù)這兩種主要治療方案中，保守治療仍被許多人認為是一線治療選擇[32]。這主要是因為保守治療的OVCF患者在幾周內(nèi)會有足夠的疼痛緩解，然而也有很多患者經(jīng)歷保守治療后仍存在嚴重疼痛，這是椎體成形術(shù)可能成為相關(guān)治療方案的時候。

總體而言，在開始其他治療之前，大多數(shù)患有急性OVCF的患者應該接受NSM，這是因為經(jīng)歷保守治療后的大多數(shù)OVCF患者病情會逐漸好轉(zhuǎn)，保守治療的主要指征包括具有陰性影像學證據(jù)的患者和未因嚴重疼痛或椎體畸形而受損的患者。而目前在科學界有一個相當一致的意見，認為NSM適用于疼痛程度低的患者和發(fā)生OVCF后的最初1-6周，而椎體成形術(shù)適用于不耐受NSM的嚴重疼痛患者或在4-6周時間范圍內(nèi)經(jīng)NSM后無明顯好轉(zhuǎn)跡象的患者。目前支持關(guān)于OVCF使用椎體成形術(shù)為首選治療的臨床證據(jù)是有限的，并且仍然很難預測哪些患者將會在疼痛管理上失敗，這需要更多的研究來充分確定哪些患者將從椎體成形術(shù)中獲益最多。