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    脊柱側(cè)凸支具治療的現(xiàn)狀及研究進展

    2019-03-29 08:15:26袁望舒陳麗霞沈建雄劉穎王海余可誼叢卉
    中華骨與關節(jié)外科雜志 2019年9期
    關鍵詞:側(cè)凸支具矯正

    袁望舒 陳麗霞* 沈建雄 劉穎 王海 余可誼 叢卉

    (中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院1.康復科,2.骨科,北京 100730)

    脊柱側(cè)凸是常見的脊柱三維畸形,定義為冠狀面上脊柱的側(cè)方彎曲,常伴有不同程度的脊柱旋轉(zhuǎn)。通常,以彎曲≥10°(通過Cobb 角測量法)來界定脊柱側(cè)凸[1]。嚴重的脊柱側(cè)凸會導致患者自信心下降、心理焦慮、疼痛、肺部并發(fā)癥和功能受限等問題,給患者、家庭及社會帶來嚴重的心理和經(jīng)濟負擔[2-7]。

    脊柱側(cè)凸的治療方法分為手術治療和保守治療。國際脊柱側(cè)凸研究協(xié)會(Scoliosis Research Soci?ety,SRS)將觀察和支具列為脊柱側(cè)凸的保守治療方法。國際脊柱側(cè)凸矯形與康復治療協(xié)會(The Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment,SOSORT)更是對支具的使用進行了詳細的分析與規(guī)定。研究報道,支具佩戴時間和強度達到醫(yī)師要求后,青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的有效率可達75%[8]。目前歐美國家對支具的研究和認可度較高,國內(nèi)對支具的認識和應用一直處于“參差不齊”的狀態(tài)。

    1 國際上應用較廣的支具

    1.1 Boston支具

    Boston 支具誕生于20 世紀60 年代末70 年代初的美國波士頓,由John Hall 醫(yī)師和Bill Miller 支具師共同研發(fā),是全球應用較廣的全天佩戴硬性支具(圖1)。Boston支具是一個治療體系,包括醫(yī)師、支具師、物理治療師、護士和家長的共同參與。Boston支具的使用原則[9]:①對稱性的初始模型是設計加工的基礎;②藍圖設計關注的是單個傾斜的椎體,而非Cobb角度;③糾正側(cè)凸的同時要保證矢狀位上脊柱的生理曲度和骨盆的中立;④被動矯正的同時配合主動矯正;⑤加壓襯墊作用于頂椎及其下部;⑥加壓部分對面要適當釋放空間;⑦去旋轉(zhuǎn)力要盡量成對出現(xiàn);⑧配合特定性體操和其他運動訓練;⑨團隊合作。

    Boston 支具的禁忌證包括:嚴重的平背、嚴重的肋骨畸形、頂椎在T6 以上或L3 以下、過度肥胖。Sanders等[10]研究表明,Cobb角在25°~45°之間的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者,通過嚴格佩戴Boston支具會有效地降低病情進展至需要手術治療的概率。Don?ald 等[11]研究表明Boston 支具的治療效果最好的是Risser征0或1和三角軟骨未閉合的患者。相比佩戴時間小于7 h的有效率31%,當佩戴時間超過12 h,有效率可達82%。國內(nèi)臨床中Boston支具不多見,可能與其后開口的設計有關(前開口的支具更方便患者穿戴)。

    圖1 Boston支具

    1.2 Charleston支具

    Charleston 支具是著名的夜間支具,一般在夜間佩戴8~10 h,形狀似彎曲的香蕉(圖2)。Charleston支具取模時要將患者維持在過矯正的位置,跟傳統(tǒng)的胸腰骶矯形器相比,牽拉軟組織、減少凹側(cè)椎體壓力的作用更強。研究表明,對于Risser 征為0的輕中度特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者來說,與單純的觀察相比,佩戴Charleston夜間支具可以有效地減少患者將來佩戴全天支具的概率[12]。

    圖2 Charleston支具

    1.3 Chêneau支具及其衍生支具

    Chêneau 支具是20 世紀60 年代研發(fā)而成,最初稱為Chêneau-Toulouse-Munster(CTM)支具,是目前全球應用較廣的支具之一(圖3)。Chêneau支具的矯正原理分為被動和主動。被動原理指在三點力系統(tǒng)作用下脊柱彎曲凸側(cè)向凹側(cè)的轉(zhuǎn)移,目的在于多維度的高度矯正、中軸延伸、減重、胸椎去旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎。主動原理在于:椎體生長作為矯正條件,引導胸廓不對稱的呼吸模式,重新排列脊柱相關肌肉以提供生理作用和抗重力作用[13]。Zaborowska 等[14]對79例Cobb 角在20°~45°之間的進展中特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者進行支具治療發(fā)現(xiàn),Chêneau 支具可以阻止48.1%的患者病情加重,減少患者接受手術的概率。

    圖3 Chêneau支具

    Rigo-Chêneau 支具是Chêneau 支具最著名的衍生支具,由Manuel D.Rigo 醫(yī)師主要研發(fā)而成(圖4)。Rigo-Chêneau 支具利用襯墊加壓和釋放空間來得到三維的積極矯正模型。襯墊加壓提供空間、定向、形態(tài)上的三維矯正;釋放空間提供組織移動、生長及呼吸運動,從而使單純的硬支具轉(zhuǎn)化為動態(tài)硬支具。Rigo-Chêneau 支具的特點是熱塑材料制作的前開口硬性支具,可以根據(jù)身體反饋進行三維的動態(tài)運動。Rigo-Chêneau 支具根據(jù)主彎和代償彎的不同,大體分為3 弧型,4 弧型,非3 非4 弧型和腰/胸腰型四種類型[15]。LouAnn等[16]發(fā)現(xiàn),對于依從性良好的患者來說,Rigo-Chêneau 支具治療能夠有效改善Cobb角度、椎體旋轉(zhuǎn)、軀干旋轉(zhuǎn)角度、呼氣最大流速、生活質(zhì)量和心理因素等問題。

    1.4 Lyon支具

    圖4 Rigo-Chêneau支具

    圖5 Lyon支具

    Lyon 支具的起源最早可以追溯到200 多年前的Nicolas Andry,他出版的著作《矯形》中繪畫的Andry tree 更是在脊柱側(cè)凸矯形屆享有盛名。經(jīng)過數(shù)代人的研發(fā)改良,目前的Lyon支具(圖5)一般由六部分組成:①前后起到中軸延伸作用的兩個支撐條;②左右兩個穩(wěn)定骨盆帶的半外殼;③對于T7~T12 椎體的壓力部分;④對于T12~L4椎體的壓力部分;⑤對于前肋緣不對稱凸起處的壓力部分;⑥對于上胸段T4~T7的壓力部分。根據(jù)患者個體差異,這六部分的力會適當調(diào)整或增減。Angelo等[17]對69名Risser征0-2的胸椎側(cè)凸患者全天佩戴Lyon 支具2 年的跟蹤調(diào)查結(jié)果顯示:度數(shù)減少的有效率為85.5%,度數(shù)維持不變的概率為13%,而度數(shù)增加的概率僅為1.5%。Lyon 支具的優(yōu)點是能夠部分拆卸,隨著身體發(fā)育,僅做調(diào)整即可,不必替換整個支具;不足在于其支撐條是金屬材料,佩戴支具拍X線片時會遮擋脊柱的成像。

    1.5 Milwaukee支具

    二十世紀四五十年代,Walter Blount 教授及其團隊研發(fā)了Milwaukee 支具(圖6),并將它應用于特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者,這是目前為止最著名的治療脊柱側(cè)凸的頸胸腰骶矯形器[18],它主要是由前面鋁合金材質(zhì)的支撐棒和后面不銹鋼材質(zhì)的支撐棒組成,對下頜和枕部都有不同程度的固定支撐,同時在頂椎側(cè)方給予矯正力。Milwaukee 支具最初設計的矯正力是中軸延伸的豎直向上力和冠狀面上減小Cobb 角的斜向上力[19]。目前,Milwaukee 支具主要應用于頂椎在T7 之上的脊柱側(cè)凸患者[20]。Milwau?kee 支具公認的不足之處在于外觀上過于明顯,可能會影響患者的心理和日常生活治療,患者的依從性不高。但Maruyama 等[21]發(fā)現(xiàn),患者不必全天佩戴Milwaukee 支具,僅在家里和睡覺時佩戴即可起到矯正脊柱側(cè)凸的作用,并對患者心理和日常生活質(zhì)量沒有任何影響。

    圖6 Milwaukee支具

    1.6 PASB支具

    PASB(progressive action short brace)支具是由Lorenzo Aulisa教授在1976年研制而成的胸腰骶矯形器(圖7)。它的局限性是僅適用于腰椎側(cè)凸或胸腰椎側(cè)凸的患者,而不適用于胸椎側(cè)凸或胸腰椎雙側(cè)凸的患者。其生物力學原理是以最著名的三點力為基礎,并施加以外部作用力和持續(xù)反復的內(nèi)部作用力。外部作用力指的是石膏鑄模時所用到的長軸牽引的力、減少脊柱彎曲的力和去旋轉(zhuǎn)的力。持續(xù)反復的內(nèi)部作用力指的是根據(jù)石膏模型制作的聚丙烯支具給予脊柱的限制性和壓力的重新分配。PASB支具一般在背側(cè)會覆蓋大部分臀部,腹側(cè)會減少骨盆的前傾,以避免腰椎生理度曲加大。Aulisa 等[22]通過對50 名Risser 征0-2 的胸腰椎側(cè)凸患者進行為期最短24個月的支具跟蹤治療后發(fā)現(xiàn),PASB支具能夠有效地減少Cobb角度和椎體旋轉(zhuǎn)的度數(shù)。

    圖7 PASB支具

    1.7 Spinecor軟支具

    Spinecor是目前最著名的軟支具之一,已經(jīng)有20余年的歷史(圖8)。它使用的并非三點力的傳統(tǒng)生物力學原理,而是提出了動態(tài)矯正神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的姿勢再教育的理論。相比硬支具而言,Spinecor 更注重患者的臨床評估:姿勢評估、體傾情況、軀干旋轉(zhuǎn)角度等。Spinecor 不僅給予支具治療,也有相配合的體操訓練方法來提高治療效果。另外,Spinecor 還可以應用于成人的脊柱側(cè)凸,用來緩解疼痛,延緩度數(shù)進展、姿勢異常等情況。軟支具的舒適度和隱蔽性要遠遠好于硬支具,所以更容易被患者接受,依從性也會更好一些。Coillard 等[23]通過5 年的跟蹤研究發(fā)現(xiàn),Spinecor 能夠減小早期特發(fā)性脊柱側(cè)凸進展的可能性,并且其效果會維持較長時間。但關于它的治療效果一直存在爭議。隨著臨床經(jīng)驗的積累,大多數(shù)專家還是肯定其在度數(shù)小、年齡小的患者中的有效性,但軟支具的效果遠不及硬支具[24-26]。

    圖8 Spinecor軟支具

    1.8 Sforzesco支具

    Sforzesco 支具(圖9)起源于意大利,遵循SPORT理念,即對稱(Symmetric)、患者為主體(Patient-Ori?ented)、硬性(Rigid)、三維(Three-dimentional)。Sforzesco 支具的10個原則分為有效性和可接受性兩類。有效性包括:①力學有效性;②可主動運動;③三維矯正;④多樣性適應性;⑤團隊合作??山邮苄园ǎ孩偻昝赖纳眢w設計;②減少可視程度;③增大日常生活自由度;④個體化反饋;⑤認識-行為團隊方案[27]。Negrini等配對15名佩戴Sforzesco支具和Ly?on 支具的患者,通過觀察對比發(fā)現(xiàn),佩戴Sforzesco 支具的患者均無Cobb 角增加,相對于Lyon 支具的40%

    矯正率而言,Sforzesco 支具的矯正率可達80%,在提高美觀度和矢狀位生理曲度方面也有顯著效果[28]。

    支具治療的有效性與以下幾點相關:①Cobb角度的大?。虎诩怪鶄?cè)凸類型;③頂椎位置;④骨生長的成熟情況;⑤患者依從性;⑥佩戴支具后的矯正情況。其中⑤、⑥是可以人為控制的,為支具治療的關鍵。

    2 支具治療的新領域

    目前支具的治療效果已經(jīng)得到廣泛認可,但患者的依從性依然是影響治療效果的一個關鍵因素。分析患者的依從性欠佳的主要原因有三:一是不美觀,佩戴支具的患者大多是處于青春期的少年,對美觀度要求很高,患者從心理上排斥支具。二是身體不適,支具施加在身體上的力較大,適應期很容易引起不適感甚至疼痛感。三是不方便,支具一般比較笨重,有的支具穿脫甚至需要別人幫忙,使患者如廁、洗漱或參加體育運動等受到影響。出于以上考慮,越來越多的研究傾向于如何設計制作提高患者依從性的有效支具。

    圖9 Sforzesco支具

    隨著計算機技術的發(fā)展,支具的制作技術也得到了飛速提高,計算機輔助設計/計算機輔助制造(computer aided design/computer aided manufacturing,CAD/CAM)已其更加精準、快捷的優(yōu)勢,得到了全球各類支具流派的采納,在傳統(tǒng)的理念基礎上,創(chuàng)新出更加舒適有效的現(xiàn)代支具[29]。de Mauroy 等[30]對225名脊柱側(cè)凸患者進行調(diào)查研究,發(fā)現(xiàn)新研發(fā)的CAD/CAM Lyon 支具要比傳統(tǒng)的Lyon 效果好,它的即刻矯正率比傳統(tǒng)的Lyon 支具高40%,對“平背”的糾正也提高了10°(從18.4°提高到28.5°),同時外觀的軀干旋轉(zhuǎn)角度也得到了改善。

    為讓支具佩戴起來更加舒適方便,3D 打印技術也應用到制作支具的材料中來。3D打印的支具更小巧、透氣性更佳、矯正效果更好。雖然由于價格原因還得不到極大推廣,但隨著科技的發(fā)展和時代的進步,3D打印技術勢必會在支具領域占領一席之地[31]。

    佩戴支具的患者以十幾歲的青少年居多,其自制力和自律性較弱,為了監(jiān)測患者佩戴支具的依從性,溫度傳感器和壓力傳感器應運而生。通過溫度傳感器,我們可以檢測患者佩戴支具的時間。通過壓力傳感器,不僅可以檢測患者佩戴支具的時間,還可以檢測患者佩戴支具的松緊度。所有數(shù)據(jù)均可記錄并傳輸,通過互聯(lián)網(wǎng)技術,家長和醫(yī)師可以隨時觀察患者佩戴支具的情況,并隨意調(diào)取需要的數(shù)據(jù),為提高支具治療的有效性提供了極大的幫助[32]。

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