ERCP聯(lián)合EUS對(duì)人類(lèi)胰腺導(dǎo)管發(fā)育的新認(rèn)識(shí)

龐勇 杜超 黃尚卿 高茜 張輝 湯善宏 汪濤

西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，成都 610083

【提要】 通過(guò)1例病例分析人類(lèi)胰腺發(fā)育中腹胰導(dǎo)管和背胰導(dǎo)管的融合機(jī)制，合理解釋主胰管多變的形態(tài)，有利于提高ERCP胰管操作的成功率。

大多數(shù)哺乳動(dòng)物比如豬、豚鼠等都是膽管和胰管分別開(kāi)口于十二指腸[1-2]，膽汁和胰液沒(méi)有共同通道合流，已經(jīng)分泌入腸腔的部分胰酶可能在膽汁充分激活之前就隨腸蠕動(dòng)而流失掉了。高等靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物比如人類(lèi)、狒狒[1]等進(jìn)化為膽總管和主胰管合流后共同開(kāi)口于大乳頭，其目的是讓膽汁能在大乳頭Vater壺腹共同通道內(nèi)同步激活胰酶，然后再一起分泌入腸道，最大程度地發(fā)揮膽汁和胰液的消化效能。筆者認(rèn)為，為了實(shí)現(xiàn)膽汁和胰液的同步激活，人類(lèi)膽胰發(fā)育形成了一個(gè)類(lèi)似于火焰噴射器的結(jié)構(gòu)，其中腹胰在連接膽管和背胰中起著關(guān)鍵主動(dòng)作用。胰管導(dǎo)管的近側(cè)端先與膽總管末端合流形成共同通道即構(gòu)成火焰噴射器的噴嘴，讓膽汁在共同通道內(nèi)同步激活胰酶；在胚胎第7周時(shí)腹胰導(dǎo)管的遠(yuǎn)側(cè)端與背胰導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)融合[3-4]，將原先通過(guò)副胰管排泌的胰液分流到主乳頭共同通道來(lái)，作用在于給噴嘴加注額外的燃料，真正實(shí)現(xiàn)膽胰消化效能的最大化。目前對(duì)第一步膽胰合流異常的研究比較充分[5-6]，第二步腹胰導(dǎo)管和背胰導(dǎo)管的遠(yuǎn)側(cè)段是如何融合組成主胰管的機(jī)制尚不十分清楚[7]。從主胰管走行通常呈“S”形來(lái)分析，胰腺發(fā)育中腹胰和背胰導(dǎo)管可能是對(duì)端融合，但筆者團(tuán)隊(duì)在ERCP造影時(shí)發(fā)現(xiàn)1例患者主胰管走行并非“S”形，腹胰和背胰導(dǎo)管之間有曲折的連接段，走行呈反“Z”形。

患者女，70歲。因右腹間隙性脹痛2月于2019年8月入院。2年前因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)。體檢：右側(cè)腹部縱向長(zhǎng)約10 cm剖腹膽囊切除術(shù)后瘢痕，右上腹有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查：血總膽紅素19.3 μmol/L，谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶62.4 IU/L，堿性磷酸酶183.8 IU/L。MPCR提示肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張、主胰管輕度擴(kuò)張(圖1)。內(nèi)鏡診治經(jīng)過(guò)：初步診斷為奧狄括約肌功能障礙(Ⅰ型SOD)，先EUS排除十二指腸大乳頭結(jié)石和占位性病變，然后ERCP行乳頭括約肌切開(kāi)，置入膽管及胰管塑料支架。術(shù)后3日查血谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶降至51.8 IU/L，堿性磷酸酶降至正常范圍134.1 IU/L，患者腹痛緩解出院。ERCP造影見(jiàn)患者主胰管呈反“Z”形，腹胰管與背胰管不在同一個(gè)平面，兩者之間出現(xiàn)曲折的連接段，常規(guī)插管導(dǎo)絲易入胰頭向下的鉤突支，前旋后才能跨過(guò)連接段向上進(jìn)入體尾部背胰管(圖2)。EUS影像上患者低回聲腹胰和高回聲背胰之間的分界線非常明顯；而且主胰管全程擴(kuò)張，清晰地顯示連接段胰管全部位于低回聲腹側(cè)胰腺內(nèi)，表明連接段胰管完全屬于腹胰導(dǎo)管的分支(圖3)。

圖1 MRCP顯示肝內(nèi)外膽管、主胰管輕度擴(kuò)張

圖2 ERCP造影顯示主胰管呈反“Z”形，腹胰管與背胰管之間出現(xiàn)連接段，導(dǎo)絲1易入胰頭向下的鉤突支，導(dǎo)絲2前旋后才能跨過(guò)連接段向上進(jìn)入體尾部背胰管

圖3 EUS顯示主胰管全程擴(kuò)張，且低回聲腹胰和高回聲背胰之間的分界線非常明顯；連接段胰管全部位于低回聲腹側(cè)胰腺內(nèi)

討論本病例ERCP 導(dǎo)絲試探出腹胰導(dǎo)管前端垂直分出兩支：上行支為腹胰和背胰導(dǎo)管之間的連接段，下行支為腹胰的鉤突支。EUS影像上患者低回聲腹胰和高回聲背胰之間的分界線非常明顯，而且全程擴(kuò)張的背胰導(dǎo)管、腹胰導(dǎo)管和中間的連接段走行清晰，可以辨認(rèn)出連接段導(dǎo)管全部位于低回聲腹側(cè)胰腺內(nèi)，提示兩胰導(dǎo)管中間的橋接段完全屬于腹胰導(dǎo)管，而不是由背胰和腹胰導(dǎo)管共同組成。日本Kamisawa等[8]采用ERCP和免疫組織化學(xué)相結(jié)合的方法同樣也發(fā)現(xiàn)從十二指腸大乳頭開(kāi)口至主副胰管結(jié)合部之間的主胰管完全位于腹側(cè)胰腺內(nèi)，這說(shuō)明腹背兩胰導(dǎo)管之間的連接并非直接對(duì)端融合，而是另有機(jī)制。

在人類(lèi)胰腺發(fā)育中，腹胰導(dǎo)管如果和背胰導(dǎo)管一樣垂直于原腸向外生長(zhǎng)，則兩者走向平行，交匯融合的概率低。如果腹胰導(dǎo)管發(fā)育出上下鉤突支，垂直于背胰且主動(dòng)旋前錨定背胰導(dǎo)管，則兩者交匯融合的概率高。所以筆者提出腹背兩胰導(dǎo)管融合機(jī)制可能是腹胰導(dǎo)管先與膽管形成共同通道，隨即導(dǎo)管前端垂直分叉，發(fā)育出上下鉤突支如同拋出鐵錨一樣，旋前轉(zhuǎn)向背胰方向，鉤取背胰導(dǎo)管并交匯融合，連接成功，因此中間連接段胰管完全屬于腹胰，這樣才能解釋此病例EUS所見(jiàn)。

發(fā)育中腹胰導(dǎo)管分發(fā)出上下鉤突支的任一部分，包括下鉤突支都有融合背胰導(dǎo)管的可能，這也是內(nèi)鏡所見(jiàn)主胰管形態(tài)變化多端的原因。腹背兩胰導(dǎo)管融合點(diǎn)越接近腹胰導(dǎo)管分支的主干，形成的主胰管走行就越平順，常呈“S”形；融合點(diǎn)越接近分支的遠(yuǎn)端，形成的主胰管走行越曲折，中間出現(xiàn)連接段呈反“Z”形。如果腹胰導(dǎo)管發(fā)出的上下兩鉤突支都沒(méi)能融合到背胰導(dǎo)管，則導(dǎo)致胰腺完全分裂；腹胰導(dǎo)管只與背胰導(dǎo)管的下級(jí)屬支交匯融合則形成不完全分裂；腹胰導(dǎo)管上下鉤突支融合背胰失敗后，如果繼續(xù)圍繞十二指腸旋轉(zhuǎn)，兩分支可能相遇自行閉鎖融合，形成環(huán)狀胰腺。

筆者提出腹背兩胰導(dǎo)管融合機(jī)制假說(shuō)的目的在于盡力還原人類(lèi)膽胰發(fā)育的過(guò)程，厘清腹胰導(dǎo)管在連接膽管和背胰導(dǎo)管中的關(guān)鍵主動(dòng)作用，合理解釋主胰管多變的形態(tài)，有利于提高ERCP胰管操作的成功率。期待以后通過(guò)ERCP聯(lián)合EUS技術(shù)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)更多證據(jù)支持該觀點(diǎn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突