從2019版中國急性胰腺炎診治指南看急性胰腺炎診療現(xiàn)狀

曾彥博 杜奕奇

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433

【提要】 隨著AP的基礎(chǔ)與臨床研究取得進(jìn)展，尤其是SAP的救治經(jīng)驗(yàn)不斷積累，2019版中國急性胰腺炎診治指南應(yīng)運(yùn)而生。新指南對于AP的分類、診斷及治療具有重要的指導(dǎo)意義。筆者收集國家臨床醫(yī)學(xué)中心急性胰腺炎數(shù)據(jù)庫中AP相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，以新版AP指南為診療標(biāo)準(zhǔn)，分析目前AP的診療現(xiàn)狀，旨在推進(jìn)AP的規(guī)范診療。

AP是臨床十分常見的急癥，也是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要病種?！吨袊毙砸认傺自\治指南(2019，沈陽)》(簡稱新版)[1]將AP分為MAP、MSAP和SAP 3類，其中SAP伴有持續(xù)性器官功能衰竭，同時(shí)后期可出現(xiàn)出血、胰瘺、感染等并發(fā)癥，病死率高[1]。雖然各個(gè)學(xué)科都頒布了AP指南，但中國幅員遼闊，不同醫(yī)院、不同學(xué)科對于AP的認(rèn)識及診治水平存在一定差異[2]。筆者通過選取國家臨床醫(yī)學(xué)中心AP數(shù)據(jù)庫2016年12月至2019年2月14 269例AP患者的臨床資料，以新版指南為指導(dǎo)，分析和總結(jié)目前我國AP診療現(xiàn)狀。

一、AP患者臨床資料

表1顯示，AP患者平均年齡為51歲，男性較女性多見。病因以膽源性最常見，高脂血癥性已躍居第二位，與國外酒精性病因居第二位略有不同[3]。國外高脂血癥性AP僅占1%～4%[4]。高脂血癥性AP有重癥化的傾向更應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的重視[5]。我國AP患者體重指數(shù)略高于正常值，可能與高脂血癥性AP患者較多有關(guān)。ERCP為AP最常見的醫(yī)源性病因，ERCP術(shù)前或術(shù)后即時(shí)應(yīng)用非甾體類抗炎藥物吲哚美辛(商品名消炎痛)50或100 mg肛栓、術(shù)前大劑量生長抑素靜脈滴注、胰管支架置入可預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生[6]。

表1 14 269例急性胰腺炎患者一般臨床資料

隨著中國醫(yī)保政策變化，醫(yī)保覆蓋面更廣，且異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)后更加方便患者就診，因此醫(yī)?；颊咻^自費(fèi)患者更多，但相關(guān)醫(yī)保政策對于藥物的調(diào)整也會(huì)影響AP患者的診療。

急診科作為AP收治的一線科室排在第一位，消化內(nèi)科排在第二位，一些重癥患者會(huì)收治至重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療。部分患者也會(huì)收治到外科、中西醫(yī)結(jié)合科進(jìn)行治療。總體來說這與AP非手術(shù)治療為主的治療策略是相符的。

感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis，IPN)是MSAP和SAP患者后期的最為常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致AP患者出現(xiàn)第二個(gè)死亡高峰的原因。既往IPN患者病死率高，但隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展，患者救治成功率已大幅度提高。新版指南建議采用進(jìn)階式微創(chuàng)引流或清除術(shù)的治療策略，即選擇CT或B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，或內(nèi)鏡超聲經(jīng)胃、十二指腸穿刺引流。在竇道建立的基礎(chǔ)上可進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡壞死組織清除術(shù)、內(nèi)鏡直視下壞死組織清除術(shù)和以外科腹腔鏡為基礎(chǔ)的視頻輔助腹腔鏡下清創(chuàng)術(shù)。如上述措施均效果欠佳，則采取常規(guī)的外科手術(shù)治療[1,7]。

腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension, IAH)也較為常見，特別是MSAP和SAP患者出現(xiàn)胰周大量滲出、腸麻痹等情況時(shí)。一旦出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome, ACS)時(shí)患者病死率極高，目前尚無較好的治療措施。若常規(guī)的引流腹腔積液、胃腸減壓、灌腸等措施效果欠佳，則應(yīng)采取手術(shù)治療[8-9]。除此之外，腹腔出血和消化道出血也是AP常見的并發(fā)癥。

本組資料顯示患者住院時(shí)間(14.43±12.68)d，住院費(fèi)用(45217.68±72604.32)元，死亡率5.71%。一旦患者出現(xiàn)IPN、ACS等相關(guān)并發(fā)癥會(huì)大幅度延長住院時(shí)間和增加住院費(fèi)用，患者病死率升高。住院時(shí)間超過100 d，費(fèi)用超過50萬元的患者不在少數(shù)。因此AP患者的治療不管是對于患者及家屬還是國家醫(yī)保都是較為沉重的負(fù)擔(dān)。

二、不同嚴(yán)重程度AP患者資料分析

表2顯示，不同嚴(yán)重程度AP患者的平均年齡、性別比、醫(yī)保占比、收治科室均與上述整體AP資料相似。但SAP患者的住院時(shí)間更長，相關(guān)評分(MCTSI、APACHEⅡ、改良Marshall和BISAP評分)均更高。

三、不同嚴(yán)重程度AP患者用藥及治療情況

表3顯示，AP的常規(guī)治療包括禁食、抑酸、抑酶、補(bǔ)液、腸內(nèi)營養(yǎng)、預(yù)防性使用抗生素等方面。對于MSAP和SAP患者需進(jìn)行器官功能維護(hù)，如持續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)、呼吸機(jī)支持等。

表2 不同嚴(yán)重程度急性胰腺炎患者一般臨床資料

H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可以通過抑制胃酸間接抑制胰腺分泌，同時(shí)還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。目前抑酸藥物最常使用的為質(zhì)子泵抑制劑，H2受體拮抗劑臨床上已不常用。抑酶常用藥物為烏司他丁和甲磺酸加貝酯，烏司他丁注射除了可廣泛抑制與AP 進(jìn)展有關(guān)的胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A 等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，因此在MSAP和SAP患者中應(yīng)用更為廣泛。新版指南推薦早期足量應(yīng)用。生長抑素類藥物包括醋酸奧曲肽和生長抑素，在各種類型AP中都有應(yīng)用，其中醋酸奧曲肽應(yīng)用更為廣泛。

對于MAP患者來說經(jīng)口進(jìn)食為首選，一般無需腸內(nèi)營養(yǎng)。但對于MSAP和SAP患者來說腸內(nèi)營養(yǎng)已被國內(nèi)外指南所推薦，早期(入院后24～72 h)采用腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保護(hù)腸黏膜屏障以及減少菌群易位，從而降低IPN的發(fā)生[10]。但本組資料顯示，目前MSAP及SAP患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)比例卻未超過50%。

SAP患者預(yù)防性使用抗生素的比例高達(dá)70%。目前對于SAP患者是否預(yù)防性使用抗生素仍有較大爭議，國外指南及相關(guān)薈萃分析提示，預(yù)防性使用抗生素非但不能降低胰腺壞死感染風(fēng)險(xiǎn)，反而會(huì)增加多重耐藥菌和真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]。新版指南指出在評估胰腺壞死范圍的基礎(chǔ)上(壞死面積>30%～50%)可酌情使用抗生素，持續(xù)器官功能衰竭的患者亦可以考慮預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

中醫(yī)中藥作為我國AP的傳統(tǒng)治療特色有良好的療效，但在各類型AP的應(yīng)用比例均不高。指南推薦生大黃口服或灌腸、芒硝外敷等可以緩解腹痛、腹脹、全身炎癥反應(yīng)。復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯、柴芍承氣湯有抗炎、緩解腸麻痹、保護(hù)腸黏膜屏障等作用[12-14]。

目前針對器官功能維護(hù)的治療比例仍較低，CRRT可用于伴有腎衰竭的SAP治療，當(dāng)進(jìn)展至呼吸窘迫綜合征時(shí)應(yīng)及時(shí)給予呼吸機(jī)輔助通氣。

表3 不同嚴(yán)重程度急性胰腺炎患者相關(guān)治療情況分析[例(%)]

四、不同嚴(yán)重程度AP患者療效分析

表4顯示，SAP患者病死率顯著高于MSAP和MAP患者。

五、小結(jié)

隨著基礎(chǔ)研究及AP相關(guān)臨床取得較大進(jìn)展，AP的治療療效有了較大程度的提高，新版指南對于AP的診療又進(jìn)行了很好的總結(jié)，對于AP規(guī)范治療具有重要的臨床意義。但新版指南在實(shí)踐中落實(shí)的現(xiàn)狀并不樂觀，仍有相當(dāng)一部分患者缺乏生長抑素類藥物、抑制胰酶活性藥物、腸內(nèi)營養(yǎng)等基礎(chǔ)治療。中醫(yī)中藥作為我國AP的傳統(tǒng)治療特色有一定的療效，但在各類型AP應(yīng)用比例不高。同時(shí)SAP患者病死率仍較高，對其器官功能支持率低，住院及花費(fèi)高，仍是亟待攻克的頑固堡壘，需要廣大醫(yī)務(wù)工作者繼續(xù)努力。

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