抑郁癥患者精神病性癥狀與童年期虐待及防御方式的關(guān)聯(lián)研究

季益富,杜洋,王安珍,關(guān)建軍,孫健,嚴(yán)凡凡

抑郁癥伴精神病性癥狀(Psychotic Major Depression,PMD)指抑郁發(fā)作時(shí)存在幻覺、妄想、緊張綜合征等精神病性癥狀[1-2]。既往研究[1-3]表明PMD的發(fā)病機(jī)制可能與某些社會心理因素有關(guān)。童年虐待作為社會心理因素重要環(huán)節(jié),有研究[3-4]發(fā)現(xiàn)童年虐待是兒童和成年期情感障礙發(fā)展的預(yù)測因子,約半數(shù)抑郁癥患者在發(fā)病前存在早期負(fù)性事件。心理治療理論[5]認(rèn)為早期遭到虐待的個體,缺乏養(yǎng)育者情感回應(yīng),依戀關(guān)系發(fā)育不良,個體無法區(qū)分內(nèi)部體驗(yàn)和外部體驗(yàn),自我感受缺失,現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰适?易出現(xiàn)精神病性癥狀。說明童年期虐待和抑郁癥患者精神病性癥狀之間可能存在某種相關(guān)性。童年虐待對兒童的人格及應(yīng)對方式也會產(chǎn)生不良影響[4]。童年期有虐待經(jīng)歷的抑郁障礙患者,成年后大部分采取的是不良心理防御機(jī)制[1,4]。目前國內(nèi)對于伴或不伴精神病性癥狀抑郁癥患者的研究主要集中在臨床特征的研究,而對于兩者間某些社會心理因素的差異如童年虐待和防御方式等研究較少。本研究旨在探討童年期虐待及防御方式與抑郁癥患者精神病性癥狀之間的相關(guān)性,為抑郁癥發(fā)病原因中心理因素的作用提供一些有意義的數(shù)據(jù)資料。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年10月至2018年4月合肥市第四人民醫(yī)院住院及門診抑郁癥患者作為研究對象,入組標(biāo)準(zhǔn):①符合《國際疾病分類》第10版(ICD-10)[6]中抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn);②漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)版本[7](Hamilton Depression Scale-24,HAMD-24)評分≥20分③初中以上文化程度,年齡在18～70周歲,男女不限;④患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往明確診斷雙相障礙;②存在明確影響軀體或神經(jīng)系統(tǒng)的疾病;③繼發(fā)于軀體疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的抑郁障礙。

共入組160例抑郁癥患者,首先由同一名精神科主任醫(yī)師經(jīng)過系統(tǒng)的臨床訪談,然后根據(jù)癥狀自評量表[7]精神病性得分(≥30分界定為有精神病性癥狀)將入組者分組。抑郁癥伴精神病性癥狀(研究組)80例,其中門診患者19例,住院患者61例;抑郁癥不伴精神病性癥狀患者(對照組)80例,門診患者34例,住院患者46例。本研究程序和內(nèi)容獲得合肥市第四人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)[2017029]。

1.2 方法

1.2.1 測量工具 ①一般資料調(diào)查表:包括患者的性別、年齡、受教育年限、病程、首次發(fā)病年齡、首次就診年齡、父母教養(yǎng)原則等情況。②兒童期虐待問卷(Childhood Trauma Questionnaire,CTQ)[8]:量表共28個條目,包含情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視和軀體忽視5個維度。每個條目采用1～5的五點(diǎn)計(jì)分法。情感虐待≥13分,或情感忽視≥15分,或性虐待≥8分,或軀體虐待≥10分,或軀體忽視≥10分,界定為該維度虐待陽性。本研究將≥3維度虐待陽性定義為童年虐待陽性[9]。③防御方式問卷(the Defense Style Questionnaire,DSQ)[10]:問卷共88個條目,包括不成熟防御方式、成熟防御方式、中間型防御方式和掩飾4個分量表。每個條目采用1～9的九級評分方法。分值越接近9,表明越頻繁使用該防御機(jī)制。④HAMD-24:由 24個條目組成。8分<總分 ≤20分,可能有抑郁癥狀;20 分<總分 ≤35分,輕或中度抑郁;總分 >35 分,重度抑郁。⑤癥狀自評量表(Symptom Checklist 90,SCL-90):由 90 個項(xiàng)目組成,總分≥160 分,或陽性項(xiàng)目數(shù)超過 43 項(xiàng),或任一因子分>2 分,考慮篩選為心理異常。

1.2.2 施測方法 由同一名研究人員進(jìn)行量表評分,所有入組者就診當(dāng)天完成一般情況調(diào)查表、兒童虐待問卷、防御方式問卷、漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24項(xiàng)版本)和癥狀自評量表的評分。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析,采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)比較兩組的基本人口學(xué)特征;采用協(xié)方差分析比較兩組的CTQ和DSQ得分;采用多因素 Logistic 回歸進(jìn)行影響因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人口學(xué)資料比較 兩組年齡(t=2.78,P=0.006)、首發(fā)年齡(t=2.35,P=0.020)、首次就診年齡(t=2.78,P<0.01)、HAMD-24評分(t=4.10,P<0.001)、父母教養(yǎng)原則(χ2=50.43,P<0.01)、父母之間的關(guān)系(χ2=10.24,P=0.010)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;受教育年限、病程和主要教養(yǎng)者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組CTQ和DSQ評分比較 以年齡、首發(fā)年齡、首次就診年齡、父母之間關(guān)系、父母教養(yǎng)原則和HAMD-24總分為協(xié)變量進(jìn)行協(xié)方差分析顯示,兩組CTQ各維度得分、總分和不成熟防御方式差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;協(xié)變量對CTQ和DSQ評分的影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。在童年期虐待、防御方式的分布上,研究組有童年虐待經(jīng)歷76例(60.8%),無童年虐待經(jīng)歷4例(11.4%);不成熟防御方式58例(75.3%),成熟型防御方式7例(20.0%),中間型防御方式15例(31.3%),兩組間經(jīng)卡方檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表1 兩組CTQ及DSQ評分比較

表2 兩組童年虐待和防御方式分布的比較(例數(shù),%)

2.3 抑郁癥患者精神病性癥狀多因素Logistic 回歸分析 以組別(1=抑郁癥伴精神病性癥狀組,2=抑郁癥不伴有精神病性癥狀組)為因變量,童年期虐待二分類(1=有童年期虐待經(jīng)歷,2=無童年期虐待經(jīng)歷),防御方式(1=成熟防御方式,2=不成熟防御方式,3=中間型防御方式),父母之間關(guān)系(1=感情好,2=感情一般,3=感情差,4=離婚或分局),教養(yǎng)原則(1=基本一致,2=不太一致,3=不一致),年齡、首發(fā)年齡、首次就診年齡(1=青年期:18～35歲,2=成年期:36～60歲,3=老年期:61～75歲)和HAMD-24評分(1=輕中度抑郁,2=重度抑郁)為自變量的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示:年齡、童年虐待情況、防御方式和HAMD-24評分進(jìn)入方程,即發(fā)病年齡越早、有童年虐待經(jīng)歷、抑郁程度越重、不成熟防御方式得分越高的患者更易出現(xiàn)精神病性癥狀。見表3。

表3 抑郁癥患者精神病性癥狀多因素Logistic 回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示,伴精神病性癥狀抑郁癥組(PMD組)年齡、首發(fā)年齡和首次就診年齡均低于不伴精神病性癥狀抑郁癥組(NMD組),與李秀英等[11]的研究一致;PMD組父母教養(yǎng)原則中“不一致”比例和父母之間關(guān)系中“感情差”比例最多,說明更早遭遇負(fù)性生活事件,可能會導(dǎo)致更多的生活壓力、人際關(guān)系緊張、心理不適應(yīng)等問題,可能會更早出現(xiàn)抑郁癥相關(guān)癥狀,可能是PMD組年齡提前的原因;兩組HAMD總分比較發(fā)現(xiàn),PMD組HAMD總分顯著高于對照組,既往研究[12]發(fā)現(xiàn),精神病性癥狀的存在并不代表抑郁癥癥狀的嚴(yán)重程度,本研究與此結(jié)果不一致,這可能與樣本來源醫(yī)院、研究者對抑郁癥狀嚴(yán)重程度的評價(jià)及精神癥狀的認(rèn)識不同有關(guān)。

PMD組CTQ各維度得分和總分均顯著高于對照組,系本研究新發(fā)現(xiàn),說明有童年虐待經(jīng)歷的抑郁癥患者可能更易出現(xiàn)精神病性癥狀,這與PMD發(fā)病機(jī)制中社會心理因素因素相呼應(yīng),最新研究[13]顯示右側(cè)枕下葉腦灰質(zhì)萎縮是精神分裂癥與抑郁癥患者的共同之處,同時(shí)PMD組患者存在膝下扣帶回結(jié)構(gòu)和功能異常[14],而童年虐待可使成年抑郁癥患者的神經(jīng)內(nèi)分泌改變,從而導(dǎo)致抑郁癥患者海馬體積變小[15]。童年虐待可能會通過改變抑郁癥患者的腦結(jié)構(gòu),進(jìn)而使患者出現(xiàn)精神病性癥狀;PMD組不成熟防御方式得分高于NMD組,這與既往研究[11]結(jié)果相似,可能是NMD組抑郁程度較輕的原因。

Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡越早,有童年虐待經(jīng)歷,抑郁程度越重,不成熟防御方式患者更易出現(xiàn)精神病性癥狀,成熟防御方式患者精神病性癥狀的發(fā)生越少。說明童年虐待可能是抑郁癥患者精神病性癥狀的危險(xiǎn)因素,成熟防御方式可能是其保護(hù)因素。李秀英等[11]發(fā)現(xiàn)精神障礙陽性家族史、發(fā)病年齡早、認(rèn)知障礙重與抑郁癥是否存在精神病性癥狀有關(guān)。本研究與之有相似之處。本研究提示臨床醫(yī)生接診發(fā)病年齡早、有童年虐待經(jīng)歷、抑郁癥狀較重的抑郁癥患者應(yīng)注意辨別是否存在精神病性癥狀,以便及時(shí)采取相應(yīng)的治療策略。至于部分PMD患者是否會在以后的時(shí)間里轉(zhuǎn)化為精神分裂癥,還有待于以后進(jìn)一步研究。

本研究的不足:一是研究問卷均為自評問卷,可能存在回憶偏倚,未來可采用多種評定方法,更全面的評估;其次,抑郁癥狀的發(fā)生受多種因素影響,如遺傳因素、近期生活事件、人格等,未來可綜合考慮多種相關(guān)因素影響;最后,本研究為橫斷研究,只能發(fā)現(xiàn)童年虐待、防御方式與抑郁癥患者精神病性癥狀的關(guān)聯(lián),無法確立因果關(guān)系,未來可結(jié)合功能性磁共振成像技術(shù)做PMD患者腦網(wǎng)絡(luò)功能連接方面的研究,以明確PMD與童年虐待和防御方式之間具體機(jī)制。