基于區(qū)間回歸的中國(guó)城市老年人身體活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)性收益研究

郭家良，向 春，于洪軍，馮曉露，杜文婭，劉 路，仇 軍

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基于區(qū)間回歸的中國(guó)城市老年人身體活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)性收益研究

郭家良1，向 春1，于洪軍1，馮曉露1，杜文婭1，劉 路2，仇 軍1

1.清華大學(xué), 北京 100084; 2. 南京師范大學(xué) 體育科學(xué)學(xué)院, 江蘇 南京 210046

為了給出城市老年人參與身體活動(dòng)產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)收益的定量證據(jù)，對(duì)其身體活動(dòng)量和醫(yī)療開(kāi)支的相關(guān)性進(jìn)行了實(shí)證分析。向中國(guó)47座城市的55歲及以上成年人發(fā)放問(wèn)卷，共取得4 083個(gè)有效樣本。使用區(qū)間回歸方法探究老年人身體活動(dòng)量與醫(yī)療開(kāi)支的相關(guān)性，結(jié)果表明：老年人身體活動(dòng)總量與醫(yī)保報(bào)銷修正后的總醫(yī)療開(kāi)支呈顯著的負(fù)相關(guān)（=-0.148，<0.05）；從身體活動(dòng)類型上看，在交通活動(dòng)、家務(wù)活動(dòng)、體育鍛煉和工作相關(guān)活動(dòng)中，進(jìn)行家務(wù)活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)收益最高；從醫(yī)療開(kāi)支項(xiàng)目來(lái)看，在門診費(fèi)、住院費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)中，參與身體活動(dòng)節(jié)省住院費(fèi)的收益最高。基于回歸系數(shù)估算，如果全國(guó)老年人均達(dá)到世界衛(wèi)生組織指定的高強(qiáng)度或中等強(qiáng)度身體活動(dòng)最低推薦量標(biāo)準(zhǔn)，可以產(chǎn)生一年33億元或183億元人民幣的經(jīng)濟(jì)性收益。結(jié)論：以減少整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療開(kāi)支負(fù)擔(dān)為表現(xiàn)，城市老年人參與身體活動(dòng)能夠產(chǎn)生可觀的經(jīng)濟(jì)性收益；參與不同形式的身體活動(dòng)、在不同醫(yī)療開(kāi)支項(xiàng)目上產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)性收益之間存在差異。

身體活動(dòng)；經(jīng)濟(jì)性收益；醫(yī)療開(kāi)支；老年人

引言

近年來(lái)，我國(guó)社會(huì)老齡化形勢(shì)日趨嚴(yán)峻。根據(jù)2018年2月全國(guó)老齡辦發(fā)布的數(shù)據(jù)，截止到2017年底，我國(guó)60歲及以上人口已達(dá)2.41億，占總?cè)丝诒戎剡_(dá)17.3%，遠(yuǎn)超老齡化社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)線的10%。人口老齡化為社會(huì)開(kāi)支帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，有研究表明，65歲以上老年人口的人均衛(wèi)生費(fèi)用是65歲以下人口的2.7~4.8倍[9]，而老齡化所帶來(lái)的與年齡相關(guān)的社會(huì)開(kāi)支的增長(zhǎng)中，社會(huì)養(yǎng)老、衛(wèi)生保健和長(zhǎng)期護(hù)理開(kāi)支占到近一半[14]。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，2017年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支總額約為4.6萬(wàn)億元人民幣，比2016年增長(zhǎng)13.1%，按照文獻(xiàn)中老年人衛(wèi)生費(fèi)用的相對(duì)值[2]估計(jì)，2017年我國(guó)老年人醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支總額在2.1萬(wàn)億元人民幣左右。

在影響老年人身體健康和醫(yī)療開(kāi)支的諸多因素之中，缺乏運(yùn)動(dòng)正在成為主要的危險(xiǎn)因素之一。據(jù)估計(jì)，2013年身體活動(dòng)不足為全球醫(yī)療保健系統(tǒng)所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)約為538億美元[15]，一些發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保健開(kāi)支的1%~2.6%可歸因于身體活動(dòng)不足[18]。有研究證實(shí)，身體活動(dòng)能夠顯著降低心血管疾病、高血壓、Ⅱ型糖尿病等慢性病以及癌癥的患病風(fēng)險(xiǎn)，并延緩認(rèn)識(shí)功能的減退和保持身體機(jī)能正常[12,19]。因此，引導(dǎo)老年人增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，可能成為減少整個(gè)社會(huì)老年人醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支負(fù)擔(dān)的可行方法之一。事實(shí)上，老年人身體活動(dòng)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益問(wèn)題已經(jīng)成為相關(guān)學(xué)科的研究前沿問(wèn)題。

現(xiàn)有研究為老年人參與體育活動(dòng)產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)性收益提供了基本的事實(shí)基礎(chǔ)，但對(duì)其經(jīng)濟(jì)性收益的定量分析仍顯不足，尤其是缺乏在國(guó)家尺度基于大樣本的研究證據(jù)。因此，本研究在全國(guó)范圍內(nèi)收集數(shù)據(jù)，以醫(yī)療開(kāi)支為表征，對(duì)中國(guó)城市老年人的身體活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)性收益進(jìn)行實(shí)證分析。

1 研究方法

1.1 數(shù)據(jù)收集

2013年5月~2014年12月，在北京、江蘇、新疆、江西、安徽等15個(gè)?。ㄊ?、自治區(qū)）的47座城市，對(duì)當(dāng)?shù)?5歲以上老年人隨機(jī)發(fā)放老年人體力活動(dòng)問(wèn)卷（Physical Activity Scale for the Elderly, PASE問(wèn)卷），共回收問(wèn)卷4248份。我國(guó)一般將60歲及以上的成年人定義為老年人，國(guó)際上也有將65歲作為界定標(biāo)準(zhǔn)的做法，但結(jié)合我國(guó)實(shí)際國(guó)情，相比于到達(dá)某一個(gè)具體年齡，退休對(duì)于成年人生活方式和節(jié)奏的改變要大得多。在國(guó)家延遲退休政策實(shí)施前，我國(guó)平均退休年齡約為55歲，因此，本研究將樣本的年齡限制為55歲及以上。數(shù)據(jù)錄入后，將涉及身體活動(dòng)量計(jì)算中，出現(xiàn)明顯與實(shí)際情況不符的異常值的樣本剔除，最終納入本研究的有效樣本數(shù)為4 083個(gè)。

PASE問(wèn)卷是專門針對(duì)老年人設(shè)計(jì)的身體活動(dòng)量表，其中文版本結(jié)合中國(guó)老年人的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣做了相應(yīng)的調(diào)整，經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外學(xué)者的驗(yàn)證表明，中文版PASE問(wèn)卷具有良好的信度和效度，適合在中國(guó)老年人群中應(yīng)用[6,8]。本研究所使用的PASE問(wèn)卷在完整保留身體活動(dòng)調(diào)查問(wèn)題的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了對(duì)被調(diào)查者身心健康情況和醫(yī)療開(kāi)支情況的相關(guān)問(wèn)題。

1.2 數(shù)據(jù)分析

本研究首先對(duì)樣本的人口學(xué)特征、身體活動(dòng)量及醫(yī)療開(kāi)支情況進(jìn)行了描述性統(tǒng)計(jì)。接下來(lái)，將樣本按照醫(yī)療開(kāi)支水平進(jìn)行分組，對(duì)不同組別樣本的身體活動(dòng)量進(jìn)行方差分析。在此基礎(chǔ)上，用區(qū)間回歸（Interval Regression）方法，給出了城市老年人身體活動(dòng)與醫(yī)療開(kāi)支的定量關(guān)系。最后，根據(jù)定量關(guān)系對(duì)老年人參與身體活動(dòng)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)性收益進(jìn)行估算。

本研究中被解釋變量是被調(diào)查老年人的醫(yī)療開(kāi)支，包括總醫(yī)療開(kāi)支、門診費(fèi)、住院費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)共4項(xiàng)，其中，邏輯上后3項(xiàng)可以看作總醫(yī)療開(kāi)支的分項(xiàng)，但在本研究中并沒(méi)有嚴(yán)格的數(shù)學(xué)關(guān)系。在本研究中，我們使用被調(diào)查者醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例對(duì)4個(gè)醫(yī)療開(kāi)支變量進(jìn)行了修正，從而使其能夠反映全社會(huì)的總醫(yī)療成本。本研究中的解釋變量是其身體活動(dòng)量的大小，用PASE分值表示。PASE分值的計(jì)算基于PASE問(wèn)卷給出的算法，根據(jù)調(diào)查對(duì)象自我報(bào)告的身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)和頻率以及不同身體活動(dòng)方式的權(quán)重系數(shù)得到，可以視為衡量被調(diào)查者某一類型身體活動(dòng)量的連續(xù)型變量。本研究中包含交通活動(dòng)PASE、家務(wù)活動(dòng)PASE、體育鍛煉PASE和工作活動(dòng)PASE等4個(gè)類別的PASE分項(xiàng)以及總PASE，其中，交通活動(dòng)PASE反映老年人出門在通勤過(guò)程中走路和騎自行車的活動(dòng)量；家務(wù)活動(dòng)PASE反映老年人從事與家務(wù)相關(guān)的活動(dòng)的量，如打掃房間、照顧他人等；體育鍛煉PASE反映老年人有意識(shí)地選擇某項(xiàng)體育活動(dòng)進(jìn)行鍛煉所達(dá)到的活動(dòng)量；工作相關(guān)PASE反映老年人從事站或走的工作時(shí)的活動(dòng)量；總PASE是由上述4個(gè)PASE分項(xiàng)相加得到，反映被調(diào)查老年人各類型身體活動(dòng)的總量。同時(shí)，本研究還考慮了年齡、性別、地區(qū)、受教育程度、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)量、吸煙習(xí)慣和身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等8個(gè)干擾變量，并在統(tǒng)計(jì)中用于調(diào)整。

本研究使用SPSS軟件對(duì)樣本進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)和方差分析，使用STATA軟件進(jìn)行區(qū)間回歸。區(qū)間回歸適用于被解釋變量為區(qū)間型數(shù)據(jù)的情形，即無(wú)法知道樣本被解釋變量的準(zhǔn)確值，而是知道這一值所落在的范圍。根據(jù)知道范圍邊界的不同情況，可以分為左截尾數(shù)據(jù)（Left-censored Observations）、右截尾數(shù)據(jù)（Right-censored Observations）和區(qū)間數(shù)據(jù)（Interval Observations）。本研究中，為了提高調(diào)查對(duì)象填寫問(wèn)卷的意愿，降低填寫的隨意性，我們將4個(gè)醫(yī)療開(kāi)支指標(biāo)均設(shè)置為區(qū)間型數(shù)據(jù)。同時(shí)，在回歸中，對(duì)解釋變量和被解釋變量都做了取對(duì)數(shù)處理，使得回歸系數(shù)能夠方便地反映二者定量關(guān)系的相對(duì)值。

區(qū)間回歸的結(jié)果給出了身體活動(dòng)總量與總醫(yī)療開(kāi)支的相關(guān)系數(shù)?；诒狙芯繕颖究梢源砣珖?guó)老年人的假設(shè)，則可以從國(guó)家層面對(duì)老年人參與身體活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)性收益進(jìn)行估計(jì)。首先選擇一個(gè)老年人身體活動(dòng)量標(biāo)準(zhǔn)，假設(shè)現(xiàn)狀下身體活動(dòng)量未達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)的老年人均達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，則可以根據(jù)達(dá)標(biāo)后總體身體活動(dòng)量的變動(dòng)來(lái)計(jì)算總醫(yī)療開(kāi)支的變化率和變化量來(lái)衡量經(jīng)濟(jì)性收益。計(jì)算公式如下：

其中，Es表示在“全國(guó)老年人身體活動(dòng)量均達(dá)到某一標(biāo)準(zhǔn)”假設(shè)下相比現(xiàn)狀所能產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)性收益；Et為全國(guó)老年人總醫(yī)療開(kāi)支；Rt表示身體活動(dòng)總量與總醫(yī)療開(kāi)支的回歸系數(shù)；Ps表示達(dá)標(biāo)后全國(guó)老年人總體的身體活動(dòng)量水平，用達(dá)標(biāo)后的樣本總PASE均值替代；P0表示全國(guó)老年人總體的身體活動(dòng)量的真實(shí)水平，用樣本的總PASE均值替代。選擇不同的身體活動(dòng)量標(biāo)準(zhǔn)，可以得到不同的身體活動(dòng)經(jīng)濟(jì)性收益。2010年世界衛(wèi)生組織《關(guān)于身體活動(dòng)有益健康的全球建議》中，對(duì)65歲及以上老年人提出的活動(dòng)建議為“每周完成至少150 min中等強(qiáng)度有氧身體活動(dòng)，或每周至少75 min高強(qiáng)度有氧身體活動(dòng)”[5]，本研究據(jù)此將足量身體活動(dòng)的概念定義為達(dá)到中等強(qiáng)度最低推薦量和達(dá)到高強(qiáng)度最低推薦量。根據(jù)PASE分?jǐn)?shù)的計(jì)算方法，達(dá)到中等強(qiáng)度最低推薦量的老年人總PASE分值至少為57.50；達(dá)到高強(qiáng)度最低推薦量的老年人總PASE分值至少為28.75。較新的研究證據(jù)表明，身體活動(dòng)量達(dá)到中高強(qiáng)度身體活動(dòng)（Moderate to Vigorous Physical Activity, MVPA）最低推薦量的3~5倍的成人所獲得的健康收益最高[10]，因此，我們還估算了未達(dá)到中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度最低推薦量4倍的老年人如果達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)能夠節(jié)省的醫(yī)療開(kāi)支，其中，達(dá)到高強(qiáng)度最低推薦量4倍的總PASE分?jǐn)?shù)（115），相當(dāng)于達(dá)到中等強(qiáng)度最低推薦量的2倍；之所以成這樣的比例，是因?yàn)镻ASE分值的計(jì)算中對(duì)中強(qiáng)度體育鍛煉和高強(qiáng)度體育鍛煉賦予的權(quán)重系數(shù)相等。作為對(duì)老年人自我報(bào)告的身體活動(dòng)量可能存在的偏倚的對(duì)沖，我們還計(jì)算了未達(dá)到樣本總身體活動(dòng)量均值的老年人如果達(dá)到樣本均值所能節(jié)省的醫(yī)療開(kāi)支以供參考。

2 研究結(jié)果

2.1 樣本人口學(xué)特征、身體活動(dòng)和醫(yī)療開(kāi)支變量的描述性統(tǒng)計(jì)

本研究的樣本中，女性比男性多，女性的有效頻率為58.2%。地域分布上，東部的樣本大約是中西部樣本的兩倍。樣本的平均年齡為69.31歲，平均育有2.47個(gè)子女，平均BMI為23.30。樣本整體受教育程度較高，在報(bào)告了受教育程度的樣本中，超過(guò)80%至少接受了九年義務(wù)教育，超過(guò)25%接受了高等教育。反饋了婚姻狀況的樣本中，18%沒(méi)有配偶（即未婚、離異或喪偶）。吸煙習(xí)慣方面，煙民整體比例在20%左右（表1）。

樣本老年人的身體活動(dòng)情況，總PASE分?jǐn)?shù)的均值為103.11。由于PASE分?jǐn)?shù)的計(jì)算是基于老年人自我報(bào)告的身體活動(dòng)情況，因此，其絕對(duì)量對(duì)老年人的身體活動(dòng)量進(jìn)行衡量時(shí)結(jié)果偏高，但其相對(duì)量仍有較大的參考價(jià)值。身體活動(dòng)量的構(gòu)成中，家務(wù)活動(dòng)的貢獻(xiàn)最大，平均PASE分值達(dá)到44.92；體育鍛煉次之，平均PASE分值達(dá)到38.52；交通活動(dòng)PASE平均值為27.50；工作相關(guān)的活動(dòng)量最少，平均PASE分值僅為1.11（表1）。

表1 樣本人口學(xué)特征、身體活動(dòng)和醫(yī)療開(kāi)支變量的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表1還給出了樣本醫(yī)療開(kāi)支的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果，需要指出的是，這里的各項(xiàng)醫(yī)療開(kāi)支還沒(méi)有用報(bào)銷比例進(jìn)行修正。從總醫(yī)療開(kāi)支來(lái)看，開(kāi)始水平在0~1 000元和1 001~5 000元的比例大致相等，二者合計(jì)的有效頻率超過(guò)80%。門診費(fèi)處于0~500元和501~1 000元的樣本合計(jì)有效頻率也超過(guò)60%。而住院費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)開(kāi)支水平處于各自最低級(jí)別（住院費(fèi)0~ 1 000元，購(gòu)藥費(fèi)0~500元）的樣本有效頻率都超過(guò)了50%。

2.2 不同醫(yī)療開(kāi)支水平的城市老年人的身體活動(dòng)量差異

表2給出了不同醫(yī)療開(kāi)支水平下城市老年人各PASE的均值及其差異的顯著性。從總量上看，總醫(yī)療開(kāi)支水平越高的樣本，總PASE均值越低，盡管顯著性水平一般（<0.1），仍可認(rèn)為二者存在一定的負(fù)相關(guān)趨勢(shì)。在20組方差分析的結(jié)果中，有8組具有顯著性差異（<0.05），且從均值上看，大多符合醫(yī)療開(kāi)支水平越高，PASE均值越低的趨勢(shì)。因此，有必要進(jìn)一步對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸，來(lái)探究城市老年人身體活動(dòng)量與醫(yī)療開(kāi)支之間的定量關(guān)系。

表2 不同醫(yī)療開(kāi)支水平的城市老年人的PASE均值差異

2.3 城市老年人身體活動(dòng)總量與醫(yī)療開(kāi)支的區(qū)間回歸結(jié)果

衡量城市老年人身體活動(dòng)總量的總PASE與總醫(yī)療開(kāi)支的區(qū)間回歸結(jié)果見(jiàn)表3。其中，模型1納入了年齡、性別和地區(qū)3個(gè)干擾變量進(jìn)行調(diào)整；模型2在模型1的基礎(chǔ)上再加入受教育程度、婚姻狀況和子女?dāng)?shù)量3個(gè)干擾變量進(jìn)行調(diào)整；模型3在模型2的基礎(chǔ)上再加入吸煙習(xí)慣和BMI兩個(gè)干擾變量進(jìn)行調(diào)整。結(jié)果表明，在依次加入控制變量的條件下，總PASE和總醫(yī)療開(kāi)支之間始終呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系。在納入最多干擾變量進(jìn)行調(diào)整的情形（模型3）下，總PASE與總醫(yī)療開(kāi)支的回歸系數(shù)=-0.148，表明對(duì)于被調(diào)查的中國(guó)城市老年人，其總活動(dòng)量每提高一倍，總醫(yī)療開(kāi)支下降14.8%。

表3 總PASE與總醫(yī)療開(kāi)支的區(qū)間回歸結(jié)果

注：*表示0.05顯著性水平下顯著，**表示0.01顯著性水平下顯著，下同。

總PASE與門診費(fèi)、住院費(fèi)、購(gòu)藥費(fèi)的區(qū)間回歸結(jié)果（表4）表明，在控制變量最多的情形下，總PASE分?jǐn)?shù)與住院費(fèi)之間呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系（<0.01），與門診費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)之間的相關(guān)關(guān)系則不顯著?？侾ASE與住院費(fèi)的回歸系數(shù)=-0.259，表明城市老年人身體活動(dòng)量每提高1倍，住院費(fèi)下降25.9%。

表4 總PASE與門診費(fèi)、住院費(fèi)、購(gòu)藥費(fèi)的區(qū)間回歸結(jié)果

2.4 城市老年人不同類型身體活動(dòng)量與醫(yī)療開(kāi)支的區(qū)間回歸結(jié)果

將模型中總PASE替換為各分項(xiàng)PASE進(jìn)行回歸后，結(jié)果如表5所示。從總醫(yī)療開(kāi)支來(lái)看，家務(wù)活動(dòng)PASE與總醫(yī)療開(kāi)支呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系（<0.05），回歸系數(shù)= -0.117；體育鍛煉PASE與總醫(yī)療開(kāi)支呈顯著的正相關(guān)關(guān)系（<0.05），回歸系數(shù)=0.128；交通活動(dòng)PASE和工作相關(guān)PASE與總醫(yī)療開(kāi)支相關(guān)性不顯著。此外，四個(gè)PASE分項(xiàng)與門診費(fèi)的相關(guān)關(guān)系均不顯著；家務(wù)活動(dòng)PASE與住院費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)均呈顯著的負(fù)相關(guān)（<0.05），相關(guān)系數(shù)分別為 -0.183和-0.101；而體育鍛煉PASE與住院費(fèi)則呈顯著的正相關(guān)（<0.05），相關(guān)系數(shù)=0.164。

2.5 老年人參與身體活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)性收益

以全國(guó)老年人的總醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支為表征，以現(xiàn)有樣本的總PASE均值為基線，假設(shè)未達(dá)到高強(qiáng)度身體活動(dòng)最低推薦量的老年人均達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，則可以產(chǎn)生一年33億元人民幣的經(jīng)濟(jì)性收益；同理，如果分別以中等強(qiáng)度最低推薦量（相當(dāng)于2倍高強(qiáng)度最低推薦量）、2倍中等強(qiáng)度最低推薦量（4倍高強(qiáng)度最低推薦量）和4倍中等強(qiáng)度最低推薦量為標(biāo)準(zhǔn)，則分別能夠產(chǎn)生183億、986億和3 890億人民幣的經(jīng)濟(jì)性收益。作為對(duì)比，如果以現(xiàn)有樣本的總PASE均值為標(biāo)準(zhǔn)，則現(xiàn)有未達(dá)標(biāo)老年人達(dá)標(biāo)后可以產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)性收益為768億元人民幣。

表6 不同身體活動(dòng)量標(biāo)準(zhǔn)假設(shè)下老年人參與身體活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)性收益估計(jì)

3 討論

本研究基于全國(guó)范圍內(nèi)的大樣本調(diào)查，對(duì)城市老年人參與身體活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)性收益進(jìn)行實(shí)證分析，給出了定量的研究證據(jù)。本研究總有效樣本量超過(guò)4 000個(gè)，最終進(jìn)入每個(gè)回歸模型的樣本量也在1 600~3 200之間，這樣的樣本量在國(guó)內(nèi)類似的實(shí)證研究中尚不多見(jiàn)，也提升了研究的科學(xué)性和可靠性。數(shù)據(jù)分析方法方面，本研究針對(duì)量表數(shù)據(jù)中經(jīng)常出現(xiàn)的區(qū)間型數(shù)據(jù)選用了區(qū)間回歸方法。傳統(tǒng)上，對(duì)于這一類數(shù)據(jù)，較為普遍的處理方式是用區(qū)間中值代替觀測(cè)值，然后再進(jìn)行一般線性回歸。有研究指出，與傳統(tǒng)方法相比，區(qū)間回歸能夠提高回歸結(jié)果的準(zhǔn)確性[4]。老年人身體活動(dòng)和醫(yī)療開(kāi)支的定量關(guān)系是本研究關(guān)注的核心問(wèn)題，使用區(qū)間回歸的方法進(jìn)一步提高了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。此外，本研究利用樣本的醫(yī)療報(bào)銷比例數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療開(kāi)支進(jìn)行了修正，從而將老年人身體活動(dòng)與個(gè)人醫(yī)療開(kāi)支的關(guān)系轉(zhuǎn)化為與整個(gè)社會(huì)的總醫(yī)療開(kāi)支的關(guān)系，進(jìn)而從國(guó)家尺度上對(duì)老年人參與身體活動(dòng)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)性收益規(guī)模進(jìn)行了估計(jì)。上述做法在國(guó)內(nèi)同類研究中均具有一定的開(kāi)創(chuàng)性，是本研究的主要貢獻(xiàn)。

研究結(jié)果表明，作為經(jīng)濟(jì)收益的表征，社會(huì)的總醫(yī)療開(kāi)支與城市老年人身體活動(dòng)量呈現(xiàn)顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，這一相關(guān)性也被國(guó)內(nèi)外的研究所證實(shí)。以中國(guó)老年人為樣本的研究中，李文川等人的研究表明，有鍛煉習(xí)慣老年人的醫(yī)療開(kāi)支顯著高于無(wú)鍛煉習(xí)慣老年人（<0.05），并且提高老年人身體活動(dòng)量能夠降低老年人醫(yī)療開(kāi)支每年人均487.15元[2]。按照2017年年底全國(guó)老齡人口2.41億計(jì)算，如果全國(guó)老年人積極參與體育鍛煉，能夠通過(guò)節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支而實(shí)現(xiàn)1 174億元人民幣的經(jīng)濟(jì)收益。遺憾的是，該文章中沒(méi)有給出干預(yù)前后老年人體育鍛煉量的變化情況，因此無(wú)法與本研究對(duì)老年人身體活動(dòng)經(jīng)濟(jì)性收益的估計(jì)直接進(jìn)行比較，但這一收益規(guī)模大致相當(dāng)于本研究中以2倍中等強(qiáng)度身體活動(dòng)最低推薦量為標(biāo)準(zhǔn)的估計(jì)（986億）。國(guó)外研究中，一項(xiàng)于2010年在澳大利亞針對(duì)中老年婦女進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查研究，根據(jù)身體活動(dòng)量和靜坐時(shí)間將樣本分為4個(gè)組比較醫(yī)療開(kāi)支，結(jié)果表明：少活動(dòng)-多靜坐組年醫(yī)療開(kāi)支的中位數(shù)比多活動(dòng)-少靜坐組高110澳元[17]。楊光等人2013年的一項(xiàng)針對(duì)日本老年人的研究表明，老年人的步行速度能夠部分地反映其運(yùn)動(dòng)能力，并與醫(yī)療費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)，高、中、低步速老年人的月醫(yī)療開(kāi)支均值分別為456.8美元、392.3美元和316.8美元，組間差異顯著（=0.037）[7]。需要指出的是，現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中對(duì)人群參與身體活動(dòng)所能獲得經(jīng)濟(jì)性收益的估計(jì)較為廣泛地采用與本文類似的估計(jì)方法，即將人群按照某一標(biāo)準(zhǔn)劃分為缺乏運(yùn)動(dòng)的和足量運(yùn)動(dòng)的，然后估算前者轉(zhuǎn)變?yōu)楹笳咚軒?lái)的收益大小，但由于參與身體活動(dòng)的收益具有邊際效應(yīng)，從而使得該方法具有一定的局限性，在今后的研究中需要對(duì)收益的邊際效應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步討論。

與類似的實(shí)證研究相比，本研究在探討老年人身體活動(dòng)量與醫(yī)療開(kāi)支的關(guān)系時(shí)，不僅考察了總量之間的關(guān)系，還對(duì)身體活動(dòng)和醫(yī)療開(kāi)支進(jìn)行了分類，并發(fā)現(xiàn)：老年人參與不同類型的身體活動(dòng)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)性收益存在差異，參與等量身體活動(dòng)對(duì)不同類別醫(yī)療開(kāi)支的節(jié)省效應(yīng)也存在差異。世界衛(wèi)生組織制定的《關(guān)于身體活動(dòng)有益健康的全球建議》中指出，對(duì)于65歲及以上的成人，身體活動(dòng)包括在日常生活、家庭和社區(qū)中的休閑時(shí)間活動(dòng)、交通往來(lái)（如步行或騎車）、職業(yè)活動(dòng)（如果仍然從事工作的話）、家務(wù)勞動(dòng)、玩耍、游戲、體育運(yùn)動(dòng)或有計(jì)劃的鍛煉[5]，本研究也采取較為普遍接受的分類方法，將身體活動(dòng)劃分為交通活動(dòng)、家務(wù)活動(dòng)、體育鍛煉和工作相關(guān)活動(dòng)4個(gè)類別。本研究結(jié)果表明，經(jīng)濟(jì)性收益由高到低的身體活動(dòng)類型分別為家務(wù)活動(dòng)、工作相關(guān)活動(dòng)和交通活動(dòng)，而體育鍛煉不僅沒(méi)有正向收益，反正可能增加老年人的醫(yī)療開(kāi)支。體育鍛煉所呈現(xiàn)的結(jié)果與其他研究發(fā)現(xiàn)有一定的出入，這可能是由以下幾個(gè)因素導(dǎo)致的：一方面，體育鍛煉尤其是高強(qiáng)度的體育活動(dòng)可能會(huì)增加老年人受傷的風(fēng)險(xiǎn)從而導(dǎo)致額外的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；另一方面在調(diào)查中我們了解到，許多老年人正是由于身體健康狀況不佳，出于自我調(diào)整或遵從醫(yī)生建議而有意識(shí)地進(jìn)行體育鍛煉，但本研究的橫截面數(shù)據(jù)無(wú)法體現(xiàn)出這種因果關(guān)系。相比之下，家務(wù)勞動(dòng)更加安全也更符合中國(guó)老年人的活動(dòng)習(xí)慣，回歸結(jié)果也支持其成為增加老年人身體活動(dòng)量的適宜方式。此外，不同類別的身體活動(dòng)還暗示著不同的活動(dòng)強(qiáng)度，盡管本研究未能深入到探討不同強(qiáng)度身體活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)性收益的差異，但一些現(xiàn)有研究已經(jīng)涉及到這一話題：2015年一項(xiàng)在美國(guó)進(jìn)行的研究考察了中年時(shí)有心肺疾病史的成人在之后的生活中接受運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)改變醫(yī)療開(kāi)支的作用情況，結(jié)果表明，接受的運(yùn)動(dòng)干預(yù)強(qiáng)度每提高1 MET，受訪者每年的醫(yī)療保健開(kāi)支男性和女性平均降低6.8%和6.7%[11]。由此可見(jiàn)，身體活動(dòng)強(qiáng)度和身體活動(dòng)量都是影響老年人身體活動(dòng)經(jīng)濟(jì)性收益的重要變量，在今后的研究中應(yīng)該對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度給予更多關(guān)注。

在老年人身體活動(dòng)節(jié)省不同類別醫(yī)療開(kāi)支的差異性方面，研究結(jié)果表明，在門診費(fèi)、住院費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)中，相同的身體活動(dòng)量對(duì)住院費(fèi)的節(jié)省效應(yīng)最顯著，總PASE與住院費(fèi)的回歸系數(shù)=-0.259，表明身體活動(dòng)量每提高一倍，住院費(fèi)下降25.9%；而總PASE分?jǐn)?shù)與門診費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)未呈現(xiàn)顯著相關(guān)。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告》中指出，2013年我國(guó)居民的兩周就診率和住院率分別為13.0%和9.0%，選擇到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的兩周病患者比例達(dá)到84.5%[1]，這表明住院相比于看門診和購(gòu)藥來(lái)說(shuō)，是利用比例較低的醫(yī)療服務(wù)，也暗示著患者患病更高的真實(shí)性和嚴(yán)重性。相比之下，由于社會(huì)醫(yī)療保障體系的不斷發(fā)展，患者看病、購(gòu)藥的便利性不斷提高，因此患者的就診和購(gòu)藥行為往往帶有更大的隨意性，這也可以解釋本研究中老年人身體活動(dòng)與門診費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)未呈顯著相關(guān)的結(jié)果。對(duì)于節(jié)省不同類別醫(yī)療開(kāi)支的差異，也有一些研究提供了可參照的證據(jù)：2017年一項(xiàng)美國(guó)的研究將樣本分為積極運(yùn)動(dòng)組和不積極運(yùn)動(dòng)組，并考察了其每年在私人診所、門診、住院、急診、家庭醫(yī)師處就醫(yī)的次數(shù)和花費(fèi)以及購(gòu)買處方藥的次數(shù)和花費(fèi)，結(jié)果表明，積極運(yùn)動(dòng)組在住院、急診和家庭醫(yī)生處就醫(yī)次數(shù)及花費(fèi)上均顯著低于不積極運(yùn)動(dòng)組，但在私人診所就醫(yī)的次數(shù)和花費(fèi)顯著更高[16]。另一項(xiàng)2017年來(lái)自巴西的研究考察了806位患有高血壓或糖尿病的老年人的身體活動(dòng)與藥物開(kāi)支情況，結(jié)果表明，身體活動(dòng)水平低的老年人比身體活動(dòng)水平高的平均每年藥物開(kāi)支高出29.5%[13]。綜合研究結(jié)果可知，老年人身體活動(dòng)在不同項(xiàng)目醫(yī)療開(kāi)支項(xiàng)目上表現(xiàn)出的經(jīng)濟(jì)性收益是存在差異的，但具體每一類項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)性收益如何還需進(jìn)一步的研究。造成差異的原因除了患者就醫(yī)行為本身的特點(diǎn)之外，還可能與社會(huì)文化情境、醫(yī)療保障體系以及調(diào)查對(duì)象的選取和數(shù)據(jù)處理方法有關(guān)。

本研究在區(qū)間回歸之前，利用方差分析檢驗(yàn)了不同醫(yī)療開(kāi)支水平下城市老年人各PASE的均值差異。方差分析一方面為區(qū)間回歸的必要性提供基礎(chǔ)和依據(jù)，另一方面統(tǒng)計(jì)得出值得關(guān)注的研究發(fā)現(xiàn)：樣本整體呈現(xiàn)醫(yī)療開(kāi)支越高的組別身體活動(dòng)量越低的趨勢(shì)，但并非都表現(xiàn)出簡(jiǎn)單的線性關(guān)系，如總PASE隨門診費(fèi)、住院費(fèi)的變化，交通活動(dòng)PASE隨門診費(fèi)的變化，以及購(gòu)藥費(fèi)隨家務(wù)活動(dòng)PASE的變化都呈現(xiàn)非線性特征。也有一些研究提供了相似的研究證據(jù)，如劉思言的一項(xiàng)基于方差分析的研究中，將老年人根據(jù)身體活動(dòng)量分為4個(gè)等級(jí)組，結(jié)果表明，身體活動(dòng)量由大到小4個(gè)組的平均年醫(yī)療開(kāi)支分別為436.58元、343.54元、564.25元和532.94元，組間差異顯著（=0.006）[3]。這些結(jié)果表明，老年人身體活動(dòng)經(jīng)濟(jì)收益的劑量效應(yīng)可能還需要通過(guò)非線性模型來(lái)進(jìn)行更精確的擬合。

4 結(jié)論與展望

本文利用PASE問(wèn)卷收集了中國(guó)城市老年人身體活動(dòng)和醫(yī)療開(kāi)支的橫截面數(shù)據(jù)，基于區(qū)間回歸等方法，定量地研究了中國(guó)城市老年人身體活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)性收益。以醫(yī)療開(kāi)支為表征，城市老年人參與身體活動(dòng)能夠產(chǎn)生可觀的經(jīng)濟(jì)性收益，每提高1倍總活動(dòng)量，能夠?qū)φ麄€(gè)社會(huì)的醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支實(shí)現(xiàn)14.8%的節(jié)省化效應(yīng)。城市老年人參與不同形式的身體活動(dòng)、在不同醫(yī)療開(kāi)支項(xiàng)目上產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)性收益之間存在差異：從身體活動(dòng)類型上看，在交通活動(dòng)、家務(wù)活動(dòng)、體育鍛煉和工作相關(guān)活動(dòng)中，進(jìn)行家務(wù)活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)收益最高；從醫(yī)療開(kāi)支項(xiàng)目來(lái)看，在門診費(fèi)、住院費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)中，參與身體活動(dòng)節(jié)省住院費(fèi)的收益最高。根據(jù)回歸系數(shù)估算，如果全國(guó)老年人均達(dá)到世界衛(wèi)生組織指定的高強(qiáng)度身體活動(dòng)最低推薦量標(biāo)準(zhǔn)，可以產(chǎn)生一年33億元人民幣的經(jīng)濟(jì)性收益；如果達(dá)到中等強(qiáng)度身體活動(dòng)最低推薦量標(biāo)準(zhǔn)，則可以產(chǎn)生一年183億元人民幣的經(jīng)濟(jì)性收益。

本研究及部分同類研究結(jié)果均表明，老年人進(jìn)行身體活動(dòng)有助于減少個(gè)人和整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療開(kāi)支負(fù)擔(dān)，從而產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)性收益。但受到老年人身體活動(dòng)數(shù)據(jù)和醫(yī)療開(kāi)支等相關(guān)數(shù)據(jù)的測(cè)量精度的限制，目前對(duì)身體活動(dòng)收益劑量效應(yīng)的精確計(jì)量和擬合、以及對(duì)不同形式和強(qiáng)度的身體活動(dòng)收益差異的探討還有待繼續(xù)深入，應(yīng)當(dāng)會(huì)在未來(lái)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)繼續(xù)成為老年人健康問(wèn)題的研究熱點(diǎn)。

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Study on the Economic Benefits of Physical Activity for the Urban Chinese Elderly Based on Interval Regression

GUO Jia-liang1, XIANG Chun1, YU Hong-jun1, FENG Xiao-lu1, DU Wen-ya1, LIU Lu2, QIU Jun1

1. Tsinghua University, Beijing 100084, China; 2. Nanjing Normal University, Nanjing 210046, China.

This empirical study is intended to provide quantitative evidence for the economic benefits achieved from physical activity among the urban population of the elderly. 4083 samples of Chinese adults aged 55 and above across 47 cities were collected by self-reported questionnaire Physical Activity Scale for the Elderly (PASE). Interval regression analysis was conducted to examine the relationship between physical activities and medical expenditures. The results showed that the total volume of physical activity was significantly associated with the total medical expenditure (=-0.148,<0.05). Among the activity domains of traffic activity, housework activity, exercise and occupational activity, housework activity is most highly and significantly relevant to medical expenses. Among outpatient fees, hospital fees and medication fees, hospital fees showed the highest associations with physical activities. Converting the inactive population to meet the minimum recommendations of physical activity by WHO can lead to an estimated annual economic benefit of 3.3 billion CNY under the medium-intensity activity recommendation or 18.3 billion CNY under vigorous-intensity activity recommendation. It is concluded that physical activity can be economically beneficial for older adults by reducing medical expenditures. The benefits vary for different activity domains and among different types of medical expenses.

G80-05

A

1002-9826(2018)06-0029-08

10.16470/j.csst.201806004

2018-06-08；

2018-10-19

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目資助(13ATY003)。

郭家良,男,在讀博士研究生,主要研究方向?yàn)轶w育組織與體育政策,E-mail: florains@icloud.com。