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    公共衛(wèi)生服務(wù)外包現(xiàn)狀及展望

    2020-08-31 14:56:24潘文君劉廣園傅浩
    介入醫(yī)學雜志(英文) 2020年4期
    關(guān)鍵詞:民營醫(yī)院服務(wù)外包政府購買

    潘文君 劉廣園 傅浩

    [摘要] 公共衛(wèi)生服務(wù)的重點是通過檢測疾病和公民行為、社區(qū)和環(huán)境健康的促進從而實現(xiàn)預(yù)防控制疾病、延長壽命和保護健康的目的。近年來,我國公共衛(wèi)生服務(wù)面臨農(nóng)村公共衛(wèi)生資源不平衡甚至匱乏、專業(yè)人才短缺、公共衛(wèi)生與臨床協(xié)作缺失、重治療輕預(yù)防等問題;而民營醫(yī)療機構(gòu)近年來規(guī)模和服務(wù)能力不斷提升,但其仍面臨衛(wèi)生資源閑置的困境。本文通過梳理國內(nèi)外文獻,總結(jié)公共衛(wèi)生服務(wù)外包的實踐現(xiàn)狀,探索我國實施公共衛(wèi)生服務(wù)外包的可行性和實踐路徑。

    [關(guān)鍵詞] ?服務(wù)外包;政府購買;公共衛(wèi)生;民營醫(yī)院

    公共衛(wèi)生服務(wù)是為預(yù)防控制疾病、延長壽命和保護健康,由政府主導、公民人人參與、社會效益回報周期相對較長的服務(wù)提供行為[1],具有成本低、效果好的特點。我國公共衛(wèi)生服務(wù)主要有兩類,一類是以疾病預(yù)防和控制為目的的基本公共衛(wèi)生服務(wù),另一類是突發(fā)公共事件的衛(wèi)生應(yīng)急、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健等其他公共衛(wèi)生服務(wù)。前者目前由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責提供,后者主要由疾病預(yù)防控制機構(gòu)、食品藥品監(jiān)督管理部門、婦幼保健機構(gòu)(各級婦幼保健院或其他醫(yī)療機構(gòu)的婦幼保健科)提供。目前,我國公共衛(wèi)生服務(wù)面臨農(nóng)村公共衛(wèi)生資源匱乏、專業(yè)人才短缺、公共衛(wèi)生與臨床協(xié)作缺失、重治療輕預(yù)防等問題[2]。而民營醫(yī)療機構(gòu)近年來規(guī)模和服務(wù)能力不斷提升,但仍面臨衛(wèi)生資源閑置的困境。本文旨在通過國內(nèi)外文獻梳理,了解公共衛(wèi)生服務(wù)外包的實踐現(xiàn)狀,探索我國實施公共衛(wèi)生服務(wù)外包的可行性和實踐路徑。

    1 公共衛(wèi)生服務(wù)外包的相關(guān)概念

    1.1服務(wù)外包及公共衛(wèi)生

    服務(wù)外包最初是指企業(yè)為提高核心競爭力,以商業(yè)合作的形式將其價值鏈中非核心業(yè)務(wù)交由外部更為專業(yè)的業(yè)務(wù)提供商來完成的經(jīng)濟活動。其目的在于通過優(yōu)化資源配置以提高效率、降低成本,并獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)。公共服務(wù)外包的本質(zhì)是把競爭和其他私人部門制度安排引入公共服務(wù)部門,主要指政府拿出一部分公共服務(wù)與私營部門、非營利性組織等合作,通過簽訂合同、委托授權(quán)的形式,以負責監(jiān)督合同的履行并支付報酬為主要職責,形成多元主體共同供給公共服務(wù)的格局,其目的在于削減政府規(guī)模、節(jié)約成本,同時提升服務(wù)效率。在公私部門承擔公共服務(wù)的角色和比例方面,公共服務(wù)外包存在著一定的維度和限度。延伸到公共衛(wèi)生領(lǐng)域,則指政府將原本由公辦衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的部分公共衛(wèi)生服務(wù)授權(quán)給民營衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供,政府在其中主要起委托、監(jiān)督的作用,以確保取得服務(wù)效果的基礎(chǔ)上保持服務(wù)的公益性。

    1.2政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)

    政府購買是公共品市場化提供的重要方式,也指各級政府在商品與勞務(wù)上的總支出,可大致分為從居民處和從企業(yè)處購買商品或服務(wù)。我國行政管理體制改革中,政府購買是轉(zhuǎn)變政府職能和提供社會福利的一種創(chuàng)新實踐,也是完善“政府-企業(yè)-社會”三元結(jié)構(gòu)的理性選擇 [3]。從政府購買的目的、主體和參與者而言,其本質(zhì)上是政府公共服務(wù)外包的形式之一。目前,我國的公共衛(wèi)生服務(wù)一部分由政府直接提供,如衛(wèi)生應(yīng)急、衛(wèi)生監(jiān)督等,一部分則通過向社會購買,比如我國的基本公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府購買的形式由基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供。

    2 衛(wèi)生領(lǐng)域服務(wù)外包相關(guān)實踐

    2.1衛(wèi)生領(lǐng)域服務(wù)外包的形式

    2.1.1 公私合營機制下外包衛(wèi)生服務(wù)

    公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的合作基本遵循PPP管理模式,即公共部門和私立部門合作。PPP管理模式是政府公共部門與私人部門在合作過程由私人部門提供產(chǎn)品和服務(wù)從而幫助政府公共部門實現(xiàn)職能的管理模式,在國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中有許多應(yīng)用和實踐,是傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)供給模式的創(chuàng)新。

    這種PPP模式在醫(yī)療領(lǐng)域有以下幾類表現(xiàn):公立醫(yī)院外包非臨床服務(wù)支持系統(tǒng);公立醫(yī)院外包臨床服務(wù);公立醫(yī)院外包專科臨床服務(wù);私人經(jīng)營公立醫(yī)院;私人籌資建造或回租公立醫(yī)院等[4]。英國的私人籌資模式(private finance initiative,PFI)和獨立醫(yī)療中心模式(independent sector treatment centers,ISTC)清楚地劃分了公私兩者間的權(quán)責,發(fā)揮了私人機構(gòu)資金流動迅速,調(diào)度方便的特點,緩解了醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中政府資金短缺、效率低、就診等待時間長等問題。美國以私立醫(yī)院為主的PPP模式即公私合營關(guān)系模式(one with private-public-partnership,PPP模式)主要應(yīng)用在新藥研發(fā)與醫(yī)學研究方面,如2003年開始美國衛(wèi)生系統(tǒng)中的私營部門在PPP模式下提供衛(wèi)生保健服務(wù),已覆蓋1.65億人,尤其是針對弱勢群體的衛(wèi)生救助合作項目取得重要進展[5]。骨關(guān)節(jié)炎計劃(osteorathritis initiative,OAI)在美國國立衛(wèi)生研究院(national institutes of health,NIH)以及國家衛(wèi)生研究院基金會(foundation for the national institutes of health,F(xiàn)NIH)代管的幾家私有醫(yī)藥公司的資金支持之下建立了4個臨床中心和一個數(shù)據(jù)協(xié)調(diào)中心,有助于新藥研發(fā)和科學研究[6]。印度中央政府及地方政府以PPP模式將私營部門與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門結(jié)合,表現(xiàn)在以下三個方面:一是鼓勵私營部門投資初級醫(yī)療保健中心(primary health center,PHC)同時參與公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè);二是將一部分公立醫(yī)院的非營利性職能移交給私立部門; 三是私立醫(yī)院可獲得銀行贊助等激勵措施,條件是需要為至少40%的貧困人群提供免費的住院及門診服務(wù)[7]。2011年2月至2012年2月期間,在印度南部兩個地區(qū)進行的一項橫向比較研究[8]顯示:來自公立醫(yī)院模型(government-public hospital-model,PH模型)的461名住院患者和來自PPP模型醫(yī)院的580名住院患者相比,后者滿意度更高,以此說明PPP模式下的醫(yī)院護理質(zhì)量更好。

    2.1.2 內(nèi)部合同制購買公共衛(wèi)生服務(wù)

    2004年,江蘇省無錫市將社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中的肺結(jié)核防治工作(共7項內(nèi)容)外包給一家民營醫(yī)院。浙江、重慶兩地分別于2004年、2005年探索用衛(wèi)生服務(wù)券為農(nóng)民購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù),服務(wù)人群涉及老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、高血壓和糖尿病患者。2008年,山東濰坊、安徽合肥兩地通過內(nèi)部合同制選擇部分優(yōu)質(zhì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供居民公共衛(wèi)生服務(wù),其中約40%為民營性質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

    2.2衛(wèi)生領(lǐng)域服務(wù)外包的內(nèi)容

    2.2.1 清潔服務(wù)外包

    在加拿大不列顛哥倫比亞省,省級醫(yī)療保健服務(wù)提供者將清潔工和食品服務(wù)工作者(CFSW)等支持服務(wù)外包給外部承包商,有學者在研究2001年至2008年卑詩省急性醫(yī)療機構(gòu)中每個醫(yī)院的年工傷率,每個醫(yī)院每個工人索賠的平均損失天數(shù)以及每個醫(yī)院的每個工人索賠的平均費用后,觀察到工傷率和每次工傷害損失天數(shù)有顯著減少,外包后清潔工的每次受傷平均成本顯著下降(P <0.05)[9]。另有學者[10]將2010年至2014年期間126個英國急性醫(yī)院信托基金中10萬個病床的每日MRSA發(fā)病率數(shù)據(jù)與患者和工作人員的清潔度調(diào)查數(shù)據(jù)聯(lián)系起來,發(fā)現(xiàn)在降低經(jīng)濟成本的同時,外包清潔服務(wù)也與MRSA的發(fā)病率增加有關(guān)(不包括醫(yī)院獲得性感染治療相關(guān)的額外費用)。

    2.2.2 疫苗供應(yīng)、物流外包

    南非西開普省政府將疫苗后勤工作分包給私營部門,早在2005已建立與私營部門物流服務(wù)提供商(logistics service provider,LSP)的合作伙伴關(guān)系。有學者[11]通過研究者之后的疫苗管理,證實了將疫苗供應(yīng)鏈功能外包給私營部門的一些理論上的好處。研究結(jié)果表明,供應(yīng)鏈的2個外包部門(省政府和衛(wèi)生中心)的表現(xiàn)要高于省政府管理的3個分部(省政府、地區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生中心)。南非國家衛(wèi)生部為其免疫計劃下所需的各種疫苗制作提供高額資金,并交付給南非的Biovac研究制作。其免疫計劃的凈值在2010年至2014年期間為8570萬美元。這些資金用于為該研究所的運營提供資金,包括疫苗研究,分銷和質(zhì)量控制。據(jù)定性調(diào)查[12]的受訪者稱,在資金的充足保證下疫苗可不間斷供應(yīng),同時在疫苗短缺時能夠得到迅速的補充。

    2.2.3 臨床護理及??品?wù)的外包

    有學者[13]對卡薩尼醫(yī)院臨床科室(耳鼻喉科和神經(jīng)外科)的外包護理服務(wù)進行了研究。數(shù)據(jù)來自問卷(內(nèi)部客戶的滿意度)和與官員的半結(jié)構(gòu)式訪談。外包后每人床的總?cè)藬?shù)從0.7增加到0.9,外包前內(nèi)部客戶對非政府工作人員績效的滿意率約為63.96%,外包后滿意率為64.55%。外包應(yīng)該帶來員工和患者的滿意度增加,提高效率和效益,但單獨外包護理人員,導致效率下降。一項研究[14]對160位兩個月內(nèi)接受過卡羅林斯卡大學醫(yī)院或外部私人單位MR檢查的患者展開,訪談得出:外包轉(zhuǎn)診明顯縮短了患者的等候時間, 91%的患者對外包單位的服務(wù)水平感到滿意。越南湄公河地區(qū)的一項研究[15]表明:即使離公共設(shè)施更近,80%以上的患者更愿意在私人部門進行治療。以此推測:初級門診服務(wù)外包能提升服務(wù)質(zhì)量。在印度,無法獲得緊急產(chǎn)科護理會導致孕產(chǎn)婦死亡。2005年,古吉拉特邦啟動了產(chǎn)科服務(wù)外包計劃。國家向經(jīng)認可的私人產(chǎn)科醫(yī)生支付固定費用,為貧困和部落婦女提供免費的產(chǎn)時護理,有助于降低孕婦、產(chǎn)婦和新生兒死亡率和發(fā)病率[16]。

    2.2.4 流行病、慢性病管理服務(wù)外包

    外包服務(wù)在疾病預(yù)防領(lǐng)域取得了較好的成效。馬來西亞瘧疾控制計劃(MCP)與沙巴州私人棕櫚油、橡膠和金合歡種植園開展合作,為瘧疾控制活動提供財政支持和人力資源,并制定新的工人篩查方案[17]。Argaw MD等學者[18]論證了病例管理外包對提高埃塞俄比亞瘧疾病例管理質(zhì)量的貢獻。印度對結(jié)核病的管理采取PPP模式,除公共部門外,安得拉邦市的一個私營部門管理著大量的結(jié)核病患者,80%的印度執(zhí)業(yè)醫(yī)生在私營醫(yī)療部門工作且單獨管理60%的結(jié)核病病例[19]。

    2.2.5 其他外包服務(wù)

    除了對單純疾病的預(yù)防以及治療外,如今的公共衛(wèi)生服務(wù)已擴展到更多層面,如Reza Ghasemi等[20]提出了外包基因組數(shù)據(jù)庫,建立了一個私有且高效的模型以解決個人基因組數(shù)據(jù)泄露的問題,并由政府組織提供訪問控制,可通過第三方運營商進行基因組測序以及遺傳疾病預(yù)測。而Reddy等[21]對醫(yī)院信息技術(shù)外包進行了探索,他們將農(nóng)村醫(yī)院的IT基礎(chǔ)設(shè)施外包,但承包人不是傳統(tǒng)的IT供應(yīng)商,而是本地區(qū)另一家規(guī)模更大、技術(shù)更先進的醫(yī)院,結(jié)果證明能節(jié)省成本基礎(chǔ)、形成規(guī)模經(jīng)濟以及共享IT專業(yè)知識,并且更符合醫(yī)院的運作模式。

    3 民營醫(yī)院參與公共衛(wèi)生服務(wù)的可行性

    3.1 民營醫(yī)院的快速發(fā)展

    截止2018年3月底,民營醫(yī)院數(shù)目達到19,139個,較2017年3月底增加了2,332個,診療人數(shù)達到0.4億人次,發(fā)展規(guī)模與數(shù)量呈不斷上升趨勢。但是,由于我國90%以上醫(yī)療機構(gòu)為公立醫(yī)院,衛(wèi)生資源總體上集中于公立醫(yī)院,加上過去民營醫(yī)院所處的政策環(huán)境限制重重,以及社會大眾對于民營機構(gòu)的不信任由來已久,導致與公立醫(yī)院相比,民營醫(yī)院處于明顯弱勢,其中最明顯的矛盾即是公立醫(yī)院因過度利用所導致資源緊缺,而民營醫(yī)院資源閑置、得不到充分利用。公立醫(yī)院的主要職能為醫(yī)療服務(wù),如將一部分公共衛(wèi)生服務(wù)外包給民營醫(yī)院,則可實現(xiàn)衛(wèi)生資源的有效配置與物盡其用,有利于提高服務(wù)的效率和質(zhì)量。

    3.2政策支持

    2013年,國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于政府向社會力量購買服務(wù)的指導意見》,提出對“教育、就業(yè)、社保、醫(yī)療衛(wèi)生等基本公共服務(wù)領(lǐng)域”,要“逐步加大政府向社會力量購買服務(wù)的力度”。2016年,《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》中指出要“面向社會資本擴大市場準入,完善各類社會資本公平參與醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的政策”,“擴大政府購買服務(wù)范圍,推動競爭性購買第三方服務(wù)” ,“創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式推動供給方式多元化”,其中特別提到“能由政府和社會資本合作提供的,廣泛吸引社會資本參與?!?/p>

    由此可見,我國民營醫(yī)院參與公共衛(wèi)生服務(wù)的政策環(huán)境不斷改善,已基本具備實施公共衛(wèi)生服務(wù)外包的外部條件。

    4 我國公共衛(wèi)生服務(wù)外包方向的展望

    現(xiàn)階段,我國民營醫(yī)院同樣面臨人才短缺的問題,能夠承擔的外包公共衛(wèi)生服務(wù)也有限,根據(jù)以往成功案例,可考慮從以下幾類途徑實施:(1)流行病、慢性病管理。民營醫(yī)院的滲透潛力大,可建立相比公立醫(yī)院更龐大的數(shù)據(jù)基線,開展更廣泛的服務(wù)。(2)疫苗管理。鑒于疫苗的使用特性,大面積、充足地部署能提高應(yīng)對突發(fā)疾病流行時的社會適應(yīng)力。將疫苗供應(yīng)鏈功能部分外包給私營部門,由其負責研究制作,私營部門免疫計劃所獲得的資金可用于為該研究所的運營提供保障,包括疫苗研究,分銷和質(zhì)量控制。(3)技術(shù)與專業(yè)知識支持。許多民營醫(yī)院擁有高精尖的設(shè)備與技術(shù),在面向市場時可以有更適合的指導方案。此外,隨著我國醫(yī)聯(lián)體模式的不斷擴展,民營醫(yī)院也可通過與公立醫(yī)院形成緊密的醫(yī)聯(lián)體,在承擔公共衛(wèi)生服務(wù)職責時更能有效協(xié)調(diào)利用公立醫(yī)院資源,有利于提高服務(wù)效率與質(zhì)量、改善民營醫(yī)院的社會形象、提升綜合服務(wù)能力。

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