25G玻璃體切除聯(lián)合顯微鏡直視下眼內(nèi)光凝、冷凝治療復(fù)雜性鋸齒緣截離

王曉亞，黃 勝，楊秋林，文戀煉，卿 晨，李 慧

（1.貴州省銅仁市人民醫(yī)院眼科，貴州 銅仁 554300；2.貴州省銅仁市松桃縣人民醫(yī)院眼科，貴州 銅仁 554300）

鋸齒緣截離是一種特殊類型的孔源性視網(wǎng)膜脫離，占視網(wǎng)膜脫離的3.3%～28.9%，其在解剖位置、發(fā)生機(jī)制、組織形態(tài)等方面與別處視網(wǎng)膜有差異，發(fā)生原因與眼外傷、眼內(nèi)手術(shù)等有關(guān)[2-3]。該類型病情進(jìn)展迅速，如不及時干預(yù)，可對視功能造成很大損傷。對較簡單的鋸齒緣離斷C2級以下的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，單純外路手術(shù)即可獲得較高的治愈率，但對于復(fù)雜性鋸齒緣截離，傳統(tǒng)手術(shù)有一定局限性[3]。本組應(yīng)用25G微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合顯微鏡直視下眼內(nèi)光凝、冷凝治療復(fù)雜性鋸齒緣截離取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年10月～2017年10月就診于我院鋸齒緣截離73例（73眼），均為單眼患病，男38例，女35例；年齡5～73歲，平均（39.1±3.7）歲；其中并發(fā)視網(wǎng)膜脫離56例，球內(nèi)異物25例（非磁性16例、磁性9例），外傷性白內(nèi)障17例，玻璃體積血16例，嚴(yán)重眼內(nèi)炎4例。術(shù)前視力：光感9例，HM：12例，F(xiàn)C：11例，0.01～0.04：24例，0.05～0.1：12例，0.2～0.5：5例。

1.2 異物情況

非磁性16例：玻璃5例、石沙4例、塑料4例、木質(zhì)3例，磁性異物9例。異物入口在角膜6例，角鞏緣9例，鞏膜10例。異物直徑1 mm～12 mm，鋸齒緣異物8例，玻璃體腔異物10例，視網(wǎng)膜異物（包括視網(wǎng)膜表面、球壁內(nèi)、視網(wǎng)膜下）7例，所有異物周圍均見不同程度的機(jī)化物包裹。

1.3 鋸齒緣截離情況

鋸齒緣截離位于鼻上方12例、顳上方10例、上方6例、鼻側(cè)12例、鼻下方6例、顳側(cè)11例、顳下方9例、下方7例；截離范圍＜90°33例，≥90°＜180°27例，≥180°＜270°9例，≥270°＜360°3例，360°1例。

1.4 檢查方法

73例患者根據(jù)患眼情況行遠(yuǎn)視力和近視力、Goldman眼壓計、裂隙燈顯微鏡、UBM、B 型超聲波、三面棱鏡、眼底鏡、OCT檢查，詳細(xì)記錄視力、鋸齒緣截離部位、形態(tài)大小、視網(wǎng)膜脫離范圍。

1.5 手術(shù)方法

手術(shù)使用Alcon公司生產(chǎn)的超聲乳化玻璃體切割一體機(jī)，對晶狀體破裂或混濁影響眼底觀察者，行晶狀體超聲乳化，根據(jù)眼底情況一期植入人工晶體。建立25G標(biāo)準(zhǔn)三通道，行玻璃體切除。對視網(wǎng)膜脫離過高者，先將中軸部及后部玻璃切除，將全氟化碳展平視網(wǎng)膜注入玻璃體腔，再將周邊及基底部玻璃體切除，并充分剝離視網(wǎng)膜前增殖膜；氣／液交換置換玻璃體腔液體。

顯微鏡下，裂孔周圍行激光光凝0.2 s，光凝能量300～550 mW，激光點包繞裂孔3排，光凝斑為灰白色或白色時，進(jìn)行鞏膜外冷凝封閉。

2 結(jié) 果

2.1 異物取出

球內(nèi)異物25例（非磁性16例、磁性9例），一次手術(shù)全部取出，異物取出率為100%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后發(fā)生一過性高眼壓5例，白內(nèi)障2例，玻璃體出血1例。一過性高眼壓5例局部應(yīng)用降眼壓藥物后控制。白內(nèi)障2例術(shù)后1月行晶狀體超聲乳化人工晶體植入，術(shù)后視力均上升到0.8。玻璃體出血1例術(shù)后半月吸收。

2.3 術(shù)后視力

術(shù)后視力：FC：1例，0.01～0.04：3例，0.05～0.1：13例，0.2～0.5：27例，0.6～08：18例，1.0：11例。

2.4 鋸齒緣截離復(fù)位率

73例鋸齒緣截離一次手術(shù)全部復(fù)位，復(fù)位率為100%。術(shù)后隨訪6～12個月未發(fā)現(xiàn)鋸齒緣截離。

3 討 論

既往研究眼外傷是鋸齒緣離斷的主要原因[4]，國內(nèi)盧鳳荷報道醫(yī)源性鋸齒緣離斷發(fā)生率11.53%[5]，醫(yī)源性鋸齒緣離斷引起學(xué)者們的重視。鋸齒緣處色素上皮稀疏，視網(wǎng)膜周邊部視網(wǎng)膜薄弱，玻璃體基底部皮質(zhì)的細(xì)胞排列與鋸齒緣處呈正切線方向，眼部手術(shù)創(chuàng)傷引起眼球短暫的變形、壓陷，導(dǎo)致眼球前段鞏膜迅速擴(kuò)張，超過玻璃體的擴(kuò)張，使玻璃體基底部對周邊視網(wǎng)膜的拉力快速增加，在此拉力下，視網(wǎng)膜撕裂形成裂孔，導(dǎo)致鋸齒緣發(fā)生離斷。有學(xué)者報道，手術(shù)創(chuàng)傷引起的視網(wǎng)膜裂孔是鋸齒緣截離發(fā)生的重要原因。手術(shù)中玻璃體基底部切除不完全，殘留的玻璃體在鋸齒緣部視網(wǎng)膜與睫狀體平坦部切口間形成橋狀連接，此處纖維母細(xì)胞增殖引起明顯的玻璃體收縮，加之絲裂原物質(zhì)及各種化學(xué)趨化因子的作用下形成的機(jī)化物和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致前段增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。

本組病例73例（73眼）鋸齒緣截離有以下特點：①均為單眼發(fā)病，患眼和對側(cè)建眼有6眼周邊部小范圍變形區(qū)域，其余患眼和對側(cè)建眼未見變形區(qū)域。②鋸齒緣截離病因：外傷性45例（61.64%）、格子樣變性6例（8.22%）、醫(yī)源性7例（9.59%）、其它15例（20.55%）。③鋸齒緣截離位于鼻上方12例（16.44%）、顳上方10例（13.69%）、 上方6例（8.22%）、鼻側(cè)12例（16.43%）、鼻下方6例（8.22%）、顳側(cè)11例（15.06%）、顳下方9例（12.32%）、下方7例（9.58%）。而文獻(xiàn)報道鋸齒緣截離在顳下象限發(fā)生率83.3%[3]，其分析可能與該處視網(wǎng)膜囊樣變形的好發(fā)部位有關(guān)。本組顳下象限9例（12.32%），與文獻(xiàn)報道差異較大，分析原因其文獻(xiàn)報道病例較少，僅為個案報道。本組特點外傷性和醫(yī)源性是鋸齒緣離斷的主要原因，患眼和對側(cè)建眼僅有6眼周邊部小范圍變形區(qū)域，視網(wǎng)膜變形不是本組鋸齒緣截離的主要原因。④截離范圍＜90°33例，≥90°＜180°27例，≥180°＜270°9例，≥270°＜360°3例，360°1例。其中9例（9眼）術(shù)前未發(fā)現(xiàn)細(xì)小鋸齒緣截離，術(shù)前漏診發(fā)生率12.33%。文獻(xiàn)見有齒緣截離誤診報道[4]，通常較小的鋸齒緣截離易被遺忘和忽略。⑤本組73例鋸齒緣截離一次手術(shù)全部復(fù)位，復(fù)位率為100%。文獻(xiàn)報道對于超過180°的巨大鋸齒緣離斷的視網(wǎng)膜脫離成功率11～25% 。本組超過180°的巨大鋸齒緣截離13例（13眼）一次手術(shù)復(fù)位率為100%，分析與采用25G微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合顯微鏡直視下眼內(nèi)光凝、冷凝治療有密切關(guān)系。

本組采用25G微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合顯微鏡直視下鞏膜外頂壓并眼內(nèi)光凝、冷凝的操作方法，具有其優(yōu)點：25G的開口更利于貼近視網(wǎng)膜操作，可以便捷的切割分離，且切割速度快，有利于徹底清除周邊基底部玻璃體及后皮質(zhì)，消除術(shù)后牽引導(dǎo)致的橋狀連接和環(huán)形收縮[6]；在手術(shù)顯微鏡下應(yīng)用導(dǎo)光纖維光源聯(lián)合冷凝器頭壓陷鞏膜尋找裂孔，達(dá)到全方位多角度看清玻璃體與鋸齒緣離斷的關(guān)系，易于發(fā)現(xiàn)術(shù)前不易查到的裂孔及異物，借助冷凝器頭壓陷檢查眼內(nèi)所有的部位，發(fā)現(xiàn)裂孔即時冷凝，對于裂孔較小優(yōu)先選擇眼內(nèi)光凝，減輕視網(wǎng)膜損傷；激光光凝的光斑反應(yīng)和能量均較易控制，利于及時調(diào)整光凝范圍，且對視網(wǎng)膜屏障的破壞較小[7]；光凝可產(chǎn)生局部熱效應(yīng)，促進(jìn)視網(wǎng)膜色素上皮與脈絡(luò)膜、神經(jīng)上皮的粘連，增加附著力，促進(jìn)裂孔封閉；光凝與冷凝聯(lián)合可縮短冷凝手術(shù)時間[7]。在手術(shù)顯微鏡下均能順利完成玻璃體切除、氣/液交換、鋸齒緣離斷視網(wǎng)膜裂孔光凝、鞏膜外冷凝等操作，最大限度避免醫(yī)源性損傷。

該方法成像清晰、立體感強(qiáng)、視野廣、手術(shù)安全、創(chuàng)傷小、手術(shù)精準(zhǔn)、手術(shù)成功率高，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，對黃斑部影響小，對術(shù)后視功能的恢復(fù)更有幫助。