醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)溝通技巧教學探索

蔣文君 沈露茗 劉月影 董文霞

[摘 要]論文以臨床實踐中的醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)為基礎，探索與學生需求相匹配的教學模式，通過系統(tǒng)的多元化的教學設計，有針對性地對醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力進行培養(yǎng)和訓練，有效地提高了教學質量和學生專業(yè)能力。

[關鍵詞]醫(yī)患溝通;混合式教學;醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2020）12-0071-03

醫(yī)患溝通正在成為醫(yī)學教育的重要內容，醫(yī)患溝通能力已經(jīng)成為醫(yī)學生必備的核心技能之一，規(guī)范開展醫(yī)學生的醫(yī)患溝通技能培訓對醫(yī)學生今后從事臨床工作具有十分重要的意義。近年來，江南大學附屬醫(yī)院承擔著江南大學醫(yī)學生醫(yī)患溝通學的教學工作。醫(yī)療活動以維護患者的健康為目的，其服務過程涉及多個重要節(jié)點，醫(yī)療服務內容、患者的需求、溝通目的各不相同，其要點和程序也必然會有差異。溝通是信息傳遞和交流的過程，醫(yī)患溝通的教育不同于單純的醫(yī)學知識和醫(yī)學技能教育，需要真實情景的模擬和再現(xiàn)以提高教學效果。在教育實踐中我們不斷研究和探索與學生需求相匹配的教學模式，靈活采用多樣的教學模式培養(yǎng)學生的醫(yī)患溝通實踐能力[1]。

一、研究的對象與方法

將江南大學臨床專業(yè)2個班分為實驗班與對照班，實驗班31人，對照班34人，2個班成員在年齡、性別、入學考試成績和綜合測評成績方面均無顯著差異，具有可比性。對照班采取傳統(tǒng)教學方法，實驗班采用基于醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的多種教學模式，2個班的教學大綱、教材、授課教師等均相同。

二、基于醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的教學實踐

（一）教學方法與教學模式

1.開展角色扮演與情景劇

為了激發(fā)學生更多的學習潛能，努力讓學生在體驗中主動參與，以達到良好的學習效果，臨床實踐課程參照教學大綱知識點，選取患者入院至出院全過程的重點環(huán)節(jié)設計情景劇。教師在授課前一周進行分組并選定表演者，確定溝通重點環(huán)節(jié)如手術前后的醫(yī)患溝通、告知壞消息等并適當引導學生根據(jù)自己的理解參與，通過角色扮演將相關的知識與要求巧妙地融入教學過程，使學生能夠身臨其境般地體驗不同患者的心理特點，既強化了學生的專業(yè)意識，又提升了教學效果[2]。實踐證明，此種教學模式能夠使學生積極提前進行知識點的預習且全程參與，但需要合理安排好課堂時間分配。

2.案例教學法

教師在上課前根據(jù)教學目標和教學內容等選擇典型案例，結合課本知識點和相關概念，在課堂上讓學生參與案例的分析和討論，掌握實際醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)中解決問題的方法和技能。在各個專科醫(yī)患溝通的實際教學過程中列舉真實病例，涵蓋不同臨床專業(yè)的常見癥狀和疾病以及急危重等嚴重程度不同的臨床案例，再現(xiàn)醫(yī)患溝通中的真實場景，展示醫(yī)患關系中的常見問題 [3]。同時，通過盡早接觸臨床實際案例，讓學生可以感受到醫(yī)患雙方的真實情感，從患方需求出發(fā)，學著換位思考，從而更好地實現(xiàn)溝通交流。每種疾病都不可能與教科書所講的情況完全一致，臨床診療過程也是逐漸摸索的過程，這其中就容易出現(xiàn)“走彎路”的情況，也容易造成患者的不理解，醫(yī)生與患者此時就診治過程中的每個環(huán)節(jié)進行全面細致的溝通就顯得尤為重要。

3.網(wǎng)絡教學

嘗試利用慕課和現(xiàn)有網(wǎng)絡教學資源以及主流技術平臺進行線上教學。比如可以利用雨課堂在線發(fā)布教學任務以及開展模擬互動、匿名問答、自我指導和雙方互評等，線上線下相結合，構建基于混合學習理念的新型教學模式[4]。

4.五星教學模式

這是一種有別于傳統(tǒng)教學的教育模式，可以有效地克服在線教學、多媒體教學只重視信息呈現(xiàn)卻忽略有效教學的弊端。其教學方法是在循序漸進的解決實際問題情境中完成具體的教學任務[5]。一是收集整理問題：課程開始前一周在微信群調研并選取與學生密切相關且感興趣的問題。二是激活舊知：闡述既往的相關知識和經(jīng)驗，比如“就醫(yī)經(jīng)歷”。三是論證新知：結合教學大綱激發(fā)學生上課前進行相關知識點的預習和檢索來進行知識擴充的積極性。四是應用新知：對新學習的知識或技能進行情景模擬和案例點評，強化新知識點、實踐技能。五是融會貫通：積極開展第二課堂，讓學生學以致用和不斷提升理解運用知識能力。

（二）開展多元化的教學設計

1.課堂教學

醫(yī)患溝通學課程的任課教師由江南大學附屬醫(yī)院的人文課程教師、醫(yī)療質量管理者、糾紛投訴處理負責人以及內外婦兒急?？频目浦魅螕危麄兙哂休^豐富的醫(yī)患溝通實際經(jīng)驗和體會。通過集體備課、討論、邀請同行專家培訓，根據(jù)教學計劃和大綱要求，結合授課知識難點精心確定教學模式。上課前一周，授課教師通過班級微信群等方式向學生公布授課形式，提出前期思考的重點，讓學生有針對性地開展預習與準備[6]。教學秘書和班長為聯(lián)絡員，定期溝通，完成學生分組，4～5人為1個任務小組，并確定小組長1名。多元化的溝通技巧教學設計如圖1所示。

2.臨床實踐

如走進醫(yī)院開展分導診、病房陪護、患者安全案例討論以及參與入院前、圍術期、特殊檢查及操作、出院前等的談話，走進社區(qū)開展健康咨詢、義診等活動，讓醫(yī)學生在志愿者服務中了解患者的疾苦與愿望，鍛煉提升自己的專業(yè)應用能力、溝通能力及人際交往能力，為今后做好臨床實際工作奠定基礎。

3.重點、難點環(huán)節(jié)的教學設計

（1）模擬八大重點環(huán)節(jié)醫(yī)患溝通情景[7]。評估關注患者自入院至出院接受醫(yī)療服務的全過程。一是患者入院后的首次溝通。首次病情評估，對于急危重癥患者，根據(jù)病情分級、檢驗檢査結果給出診斷和處置意見，與患者或家屬進行正式溝通。二是特殊治療、特殊檢査前后的醫(yī)患溝通。在特殊檢查和操作、治療前向患者或家屬交代此次檢查或者治療的目的、注意事項、檢查時間、風險等，根據(jù)不同情況及時告知相關人員各種檢査檢驗結果。三是查房中和查房后的溝通。對患者進行詳細的檢査，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，查房后根據(jù)主治醫(yī)師的交代將主要診斷結果、下一階段的診療方案、疾病預后等跟相關人員進行詳細交代，以取得其配合與理解。四是患者診斷不明確或治療效果不佳時或預后不良時的醫(yī)患溝通?？剖壹皶r組織多學科會診、疑難病例討論或外請專家會診，并視情況及時與患者及家屬溝通，以取得信任和理解。在溝通時充分表達同情心，積極鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。五是病情發(fā)生變化時的溝通。及時向患者和家屬交代病情變化的原因以及采取的治療措施和預后等，溝通要留有余地，并且要及時完成病歷書寫。六是圍術期前后的溝通。包括此次手術的目的、手術和麻醉方式、術前的評估、替代治療方案的選擇、術前準備的配合、術中病理以及可能發(fā)生的風險、并發(fā)癥和可能采取的措施等，并按要求簽署書面的知情同意書及授權委托書，手術結束后由負責做手術的醫(yī)生或第一助手向家屬交代手術中的情況等。七是用藥前后的溝通。用藥前或更換藥物（包含自費藥品、毒麻精放類藥品）時介紹用藥目的、注意事項、藥物的作用以及可能發(fā)生的不良反應和醫(yī)療費用等情況，患者用藥后要了解可能出現(xiàn)的不良反應及療效等情況。八是患者出院前的溝通。根據(jù)主治醫(yī)師的交代向患者或家屬溝通住院時的診療情況、主要治療目的、檢驗檢查情況、相關注意事項、用藥情況、復診時間等內容。

（2）“正常與非正?！贬t(yī)患溝通。醫(yī)患之間的溝通為人際溝通的一種特殊形式。所謂“正?！鼻闆r下的醫(yī)患溝通是指一切臨床活動需要的、醫(yī)患雙方共同為戰(zhàn)勝病痛而達成共識的過程。例如在適應證明確而禁忌證的提示同樣強烈時如何取舍，如何講清替代治療方案引導患者選擇最適合自己的治療方案等。在信息不對稱的醫(yī)患之間，醫(yī)者的溝通技巧、態(tài)度往往決定了溝通的效果并影響到患者的選擇。而另一種“非正?！钡臏贤匆蚧挤綄︶t(yī)療過程或結果不滿而必須進行的溝通。此時坦誠第一，傾聽第一，關心病患第一[8]。如果一味巧言令色、回避問題就會激化矛盾。由疾病帶來的痛苦導致的患者及家屬的負面情緒會給醫(yī)患溝通帶來不利影響。我們在案例教學中采用臨床真實病例，大部分是糾紛案例，少部分是成功案例。對不同溝通對象心態(tài)的研究，對患者經(jīng)濟、社會地位的判斷，都在不同程度上決定著溝通的效果。教學時可模擬疑難病例討論會，選擇診療過程的重點環(huán)節(jié)，以抽絲剝繭的方式、集思廣益的形式，向醫(yī)學生展示不同的溝通方案（見表1）。

（三）教學成效與創(chuàng)新

1.教學成效

結束教學后，對2個班學生的問卷調查情況進行比較，由醫(yī)學生進行匿名填寫，綜合評價基于醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的醫(yī)患溝通教學模式實施效果。結果顯示，在提高興趣激發(fā)求知欲、培養(yǎng)臨床思維能力、培養(yǎng)傾聽能力、增強溝通交流能力、提升探索與創(chuàng)造力、提升知識運用能力、培養(yǎng)自主學習能力和提高團隊協(xié)作能力這8個方面尤其是在提升探索與創(chuàng)造力（占比為93.55%）方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學（見表2），大多數(shù)學生對這種教學模式較為滿意，且進一步提高了醫(yī)學生發(fā)現(xiàn)和分析問題以及解決醫(yī)患溝通難點環(huán)節(jié)問題的能力，值得推廣。

2.教學創(chuàng)新

傳統(tǒng)教學模式與多種教學模式互補。探索運用多種教學方法補充醫(yī)患溝通傳統(tǒng)教學模式的不足，旨在提高學生作為學習過程主體的主動性、積極性與創(chuàng)造性。

課內與課外相結合。要在醫(yī)患溝通學課程設計中體現(xiàn)醫(yī)學教育特色，在真實的醫(yī)療環(huán)境中更加有效地完成醫(yī)患溝通的理論教學和技能培養(yǎng)，并將醫(yī)患溝通技能的考核納入醫(yī)學生技能測評中。隨著時代的進步，只有準確把握醫(yī)學新目標的要求，才能為社會培養(yǎng)高素質的醫(yī)學專門人才，這是一個意義重大的理論與實踐問題。

換位思考討論。感知患者的病痛從而更好地與患者溝通，從身心損傷痛苦中感知傷病，如頭痛、腹痛、便血、骨折等;患者從醫(yī)護人員的診療中感知傷病，各種有創(chuàng)檢查、手術、臥床排泄等;患者從社會功能的損失中感知傷病，身穿病員服、暫停工作、臥床休息、收入減少等;患者從家庭生活的損失中感知傷病，家人焦慮、社會支持、費用支出大、影響夫妻生活等。

三、討論

醫(yī)患溝通在醫(yī)療實踐中越來越重要。臨床醫(yī)生擔任教師也是一個不斷提高不斷改進的過程，如何將理論與實踐有機結合起來，注重給予醫(yī)學生正確的醫(yī)患溝通思路和理念，建立完善的醫(yī)患溝通制度，讓學生掌握有效的溝通技巧，增強醫(yī)患之間的忠誠度、美譽度和信任感，值得我們醫(yī)學院校的師生不斷探索。

[ 參 考 文 獻 ]

[1] 陳國棟，劉江華，王夢瑤，等.醫(yī)學生醫(yī)患溝通教學改革的探索性研究[J].醫(yī)學與哲學（A），2017（3）：86-88.

[2] 陳瑩，秦明照，王云.醫(yī)患溝通學教學方法的探討[J].中國醫(yī)院導刊，2016（11）：1185-1186.

[3] 趙鐵夫，馬涵英，許學敏，等.五星教學法在住院醫(yī)師醫(yī)患溝通教學中的應用研究[J].中國醫(yī)學教育技術，2016（4）：462-465.

[4] Core Committee，Institute For International Medical Education.Global minimum essential requirements in medical? education[J].Medical Teacher，2002（2）：130-135.

[5] 陸曉慶，陳寧，李謹.體驗教學在醫(yī)患溝通學教學中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2008（11）：80-81+108.

[6] 許麒麟，黃威榮.四種常見的課堂在線互動平臺比較研究[J].教育現(xiàn)代化，2017（10）：174-177.

[7] 羅秀秀，陸群鳳，鄒佳峻，等.混合式教學模式淺談[J].教育現(xiàn)代化，2017（24）：48-49.

[8] 王帥國.雨課堂：移動互聯(lián)網(wǎng)與大數(shù)據(jù)背景下的智慧教學工具[J].現(xiàn)代教育技術，2017（5）：26-32.

[責任編輯：龐丹丹]