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      神經(jīng)外科危重癥患者失禁相關性皮炎的風險評估與分級護理

      2020-12-17 11:06:32陳璐王芳汪芳呂琳狄恒丹
      護理學雜志 2020年23期
      關鍵詞:危重癥神經(jīng)外科分級

      陳璐,王芳,汪芳,呂琳,狄恒丹

      失禁相關性皮炎(Incontinence Associated Dermatitis,IAD)是指皮膚由于長期暴露于大小便而引起的一種接觸性、刺激性皮炎[1],是導致壓力性損傷的重要危險因素[2],給患者帶來生理和心理負擔,降低其生活質量。研究表明,危重癥患者IAD的發(fā)生率為36.0%~50.0%[3-4],但臨床護士對IAD相關知識的掌握程度不容樂觀[5-6]。此外,神經(jīng)外科危重癥患者常伴有意識障礙、肌力減退,且臥床時間長,是發(fā)生IAD的高危人群。因此,基于預警理念,建立整合型IAD管理方案,對神經(jīng)外科危重癥患者至關重要[7-8]。我院神經(jīng)外科自2018年7月開始,對危重患者采取IAD風險分級護理方案,取得了較滿意的效果,報告如下。

      1 資料與方法

      1.1一般資料 選擇2018年7月至2019年6月入住我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室的80例危重癥患者為研究對象。納入標準:①年齡≥18歲;②GCS評分≤8分;③排便和(或)排尿失禁;④預計入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室時間≥1周;⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,家屬簽署知情同意書。排除標準:①生命體征不穩(wěn)定,嚴重心、肺、肝、腎等重要器官衰竭;②凝血功能異常;③入院時已發(fā)生IAD。將2018年7~12月收治的40例患者作為對照組,2019年1~6月收治的40例患者作為觀察組,兩組研究期間無脫落病例。兩組一般資料比較,見表1。

      表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

      1.2方法

      1.2.1干預方法

      入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室期間,對照組予常規(guī)排便護理,即排便排尿后使用溫水或含有清潔、滋潤保護成分的一次性濕巾清洗肛門、肛周皮膚及會陰部,選用無紡布擦干,涂抹皮膚保護劑如二甲硅油、凡士林滋潤皮膚。大便失禁或水樣便者,清潔后使用皮膚保護劑如賽膚潤等。當患者排尿排便次數(shù)增多時,使用輔助器具,如男性接尿器、留置導尿管肛門造口袋、尿墊、紙尿褲等,保持局部皮膚清潔與床單位整潔。觀察組采取IAD風險分級護理,具體如下。

      1.2.1.1準確鑒別和判定IAD,開展IAD風險預警評估 IAD是因潮濕和摩擦引起的發(fā)生在會陰部的“自上而下”的損傷,顏色由淺紅到深紅,形狀彌散,邊界模糊且不規(guī)則,而壓力性損傷是因壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起“自下而上”的損傷,常見于骨隆突處,顏色可能為紅色、黃色或黑色,形狀局限且邊界清楚。若為IAD,則采用IAD皮膚損傷評估量表[9](IAD Severity Instrument,IADS)進行嚴重程度界定,將易發(fā)生IAD的部位劃分14個區(qū)域,共14個條目,每個條目采用Likert 5級計分法(0分=無IAD,1分=粉色,2分=紅色,3分=紅疹,4分=皮膚缺失)。根據(jù)所有區(qū)域的總得分判斷IAD的嚴重程度,總分為0~56分,得分越高說明IAD越嚴重。評估結果報告護理組長、管床醫(yī)生,進行原因分析,制定個體化、綜合性治療方案及護理措施,加強監(jiān)控管理。此外,開展IAD風險預警:患者入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室后3 h內,責任護士查看患者全身皮膚情況,采用會陰評估工具(Perineal Assessment Tool,PAT)[5]評估患者發(fā)生IAD的風險,包括刺激物的類型、刺激持續(xù)時間、會陰部皮膚狀態(tài)及其他影響因素4個維度,影響因素包括鼻飼營養(yǎng)、低白蛋白血癥、有無感染艱難梭菌或其他,每個維度1~3分,總分4~12分;4~6分為低風險,7~12分為高風險。評估頻率:評估4~6分者,每3天評估1次;7~12分者,每天評估1次,床尾懸掛“預防失禁相關性皮炎”標識,記錄PAT評分,班班嚴格交接;患者發(fā)生病情變化、術后、轉科時再次進行評估;危重癥監(jiān)護室建立患者皮膚狀況監(jiān)測本,記錄患者每日皮膚情況,包括好轉、加重、無變化。

      1.2.1.2建立患者IAD護理風險報告制度 責任護士根據(jù)患者的病因、病情、PAT評分,采用有效醫(yī)護溝通模式,即SBAR標準溝通方式[10]向管床醫(yī)生匯報病情,包括現(xiàn)狀(Situation)、背景(Background)、評估(Assessment)、建議(Recommendation)。如患者發(fā)生腹瀉或失禁,可采用以下匯報方式:S-患者失禁或腹瀉情況(何時發(fā)生,何種程度);B-患者診斷、意識水平、是否機械通氣、目前營養(yǎng)類型及用量、有無腸道感染、抗生素及胃腸動力藥物使用等情況;A-患者皮膚狀況、有無低蛋白血癥、糖尿病、慢性腎臟疾病、惡性腫瘤等;R-如暫停或更改營養(yǎng)制劑種類、調整單位時間內營養(yǎng)劑的入量、應用止瀉藥物、送檢大便常規(guī)及培養(yǎng)、及時去除機械通氣等。責任護士與管床醫(yī)生共同全面分析患者病情,制定個體化預防措施,并密切觀察患者會陰部皮膚變化。對疑難危重病例申請我院傷口造口護理學組專家進行會診,進行指導處理。

      1.2.1.3落實IAD分級預防措施 PAT評分4~6分者,采用溫水或免沖洗皮膚清洗劑清洗局部皮膚,用無紡布將殘余水分輕輕拭干或自然待干,涂抹鞣酸軟膏以隔離中斷尿液和糞便的刺激,并針對病因、營養(yǎng)、液體攝入等問題采取針對性護理干預。PAT評分7~12分、皮膚完整、無紅斑破潰者,按照“清潔-滋潤-保護”綜合性防治措施:采用免沖洗皮膚清洗劑清洗皮膚后,用無紡布將殘余水分輕輕拭干或自然待干,噴涂皮膚保護劑,如賽膚潤、二甲硅油等,每次清潔皮膚后使用,間隔4~6 h使用1次,噴涂范圍超過尿液或糞便污染皮膚邊緣1 cm,噴涂時手持皮膚保護劑距離距會陰皮膚10 cm[11],每次噴涂后皮膚至少懸空30 s后再放下,以形成穩(wěn)固的保護層。必要時使用隔離措施,如大便失禁患者使用肛門造口袋、大便引流裝置;小便失禁患者使用留置導尿管,男性失禁患者可使用接尿器。在落實上述措施的基礎上,制定和實施營養(yǎng)支持方案,改善全身營養(yǎng)狀況,增強抵抗力;積極查找導致腹瀉的原因,采取針對性的治療方案減少腹瀉次數(shù)、改善糞便性狀,避免肛周受到持續(xù)潮濕刺激。

      1.2.1.4實施IAD分級動態(tài)管理 根據(jù)IADS總分判斷IAD的嚴重程度,分為4個等級:粉色、紅色、紅疹、皮膚缺失。針對發(fā)紅但皮膚完好的輕度IAD患者:在清潔皮膚的基礎上,采用皮膚保護劑對受損皮膚部位進行均勻噴涂,3次/d。針對發(fā)紅且皮膚破裂的中重度IAD患者:在輕度處理措施基礎上于受損皮膚處均勻涂抹適量造口粉后,噴涂皮膚保護劑,最后再均勻涂抹適量造口粉;皮膚破損處使用銀離子凝膠外涂,3~5次/d,必要時使用藻酸鹽聯(lián)合水膠體敷料隔離破損皮膚,嚴禁使用帶粘性的敷料;在病情允許、管床醫(yī)生同意的前提下,協(xié)助患者采取側臥位、且床頭抬高<30°,懸空會陰部、臀部皮膚,2次/d,每次30 min;對于存在真菌感染的患者,將抗真菌粉劑或軟膏均勻涂抹于受損部位表面,然后使用液體保護膜覆蓋以防止抗真菌粉沫結塊。在此過程中,責任護士每班采用IADS動態(tài)評估皮膚情況,當皮損加重時,報告護理組長和管床醫(yī)生,及時調整醫(yī)療和護理計劃。

      1.2.2評價方法 ①IAD發(fā)生率。每班由責任護士根據(jù)IAD的定義以及臨床表現(xiàn)(最初臨床表現(xiàn)為紅斑,顏色從淡紅色到紅色不等;受累部位界限不清,具有紅腫熱痛的炎癥表現(xiàn);隨著病情進展,可出現(xiàn)水皰或大皰、丘疹或膿皰,表皮糜爛、滲出和潰瘍形成;受累部位可出現(xiàn)燒灼、疼痛、瘙癢或刺痛感,甚至繼發(fā)真菌或細菌性感染),判斷是否發(fā)生IAD,比較兩組入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室期間IAD發(fā)生率。②IAD嚴重程度。于出現(xiàn)IAD當天進行處理,計為處理第1天,于處理后第7天由白班責任護士,采用IAD分級標準[12]進行評價,統(tǒng)計嚴重程度。③IAD持續(xù)時間。記錄比較兩組開始出現(xiàn)IAD至IAD消失的時間。

      1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗,檢驗水準α=0.05。

      2 結果

      兩組IAD發(fā)生率、嚴重程度及持續(xù)時間比較,見表2。

      表2 兩組IAD發(fā)生率、嚴重程度及持續(xù)時間比較

      3 討論

      危重癥患者IAD的管理是近年來研究的熱點[13-15],主要聚焦于IAD的具體防治方法,缺乏系統(tǒng)的護理風險評估流程和預警措施。此外,合并腹瀉、排便排尿失禁患者的護理多依賴于護理者的經(jīng)驗和習慣,且輕預防重治療。本研究結果顯示,觀察組IAD發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05),表明風險評估與分級護理有利于降低神經(jīng)外科危重癥患者IAD發(fā)生率。分析原因為觀察組開展風險預警評估,采用會陰評估工具動態(tài)評估腹瀉、失禁患者IAD的發(fā)生風險,篩查出高風險人群;建立患者IAD護理風險報告制度,采用SBAR標準醫(yī)護溝通方式匯報患者病情,醫(yī)護共同合作調整治療和護理方案;根據(jù)風險高低,落實IAD分級預防措施,提前干預阻斷了排尿、排便等刺激物對皮膚的傷害,同時增強了皮膚屏障保護功能。

      本研究結果顯示,觀察組IAD嚴重程度輕于對照組,且IAD持續(xù)時間顯著短于對照組(P<0.01),表明風險評估與分級護理有利于縮短神經(jīng)外科危重癥患者IAD持續(xù)時間。因為基于預警理念的整合型IAD管理方案是在充分了解危重癥患者個體情況的前提下,整體預測和識別高?;颊?并實施分級動態(tài)管理,根據(jù)IAD的不同等級采取個性化、科學化、精準化的預防IAD發(fā)展的護理措施,早發(fā)現(xiàn)、早處理有利于促進皮炎好轉,縮短IAD持續(xù)時間。如當患者皮膚出現(xiàn)異常時,護理人員及時與壓力性損傷甄別,準確判定IAD,為IAD的動態(tài)評估、科學防治、精準施護指明方向;針對已確診IAD的患者,根據(jù)皮炎展開評估,且依據(jù)不同皮膚損傷程度實施分級護理,并靈活應用個性化護理措施,實施破損皮膚隔離護理、抗真菌護理及皮膚暴露護理,故觀察組的護理干預更具針對性性,利于損傷愈合。

      4 小結

      本研究基于預警理念,構建神經(jīng)外科危重癥患者IAD風險分級護理方案,方案應用結果顯示有利于降低患者IAD發(fā)生率、促進皮炎愈合。但本研究對象僅限于神經(jīng)外科的危重癥患者,研究周期較短,該方案是否適用于其他科室的危重癥患者,以及長期的干預效果有待進一步研究。

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