神經(jīng)外科危重癥患者失禁相關性皮炎的風險評估與分級護理

陳璐，王芳，汪芳，呂琳，狄恒丹

失禁相關性皮炎(Incontinence Associated Dermatitis，IAD)是指皮膚由于長期暴露于大小便而引起的一種接觸性、刺激性皮炎[1]，是導致壓力性損傷的重要危險因素[2]，給患者帶來生理和心理負擔，降低其生活質量。研究表明，危重癥患者IAD的發(fā)生率為36.0%～50.0%[3-4]，但臨床護士對IAD相關知識的掌握程度不容樂觀[5-6]。此外，神經(jīng)外科危重癥患者常伴有意識障礙、肌力減退，且臥床時間長，是發(fā)生IAD的高危人群。因此，基于預警理念，建立整合型IAD管理方案，對神經(jīng)外科危重癥患者至關重要[7-8]。我院神經(jīng)外科自2018年7月開始，對危重患者采取IAD風險分級護理方案，取得了較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年7月至2019年6月入住我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室的80例危重癥患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②GCS評分≤8分；③排便和(或)排尿失禁；④預計入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室時間≥1周；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，家屬簽署知情同意書。排除標準：①生命體征不穩(wěn)定，嚴重心、肺、肝、腎等重要器官衰竭；②凝血功能異常；③入院時已發(fā)生IAD。將2018年7～12月收治的40例患者作為對照組，2019年1～6月收治的40例患者作為觀察組，兩組研究期間無脫落病例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室期間，對照組予常規(guī)排便護理，即排便排尿后使用溫水或含有清潔、滋潤保護成分的一次性濕巾清洗肛門、肛周皮膚及會陰部，選用無紡布擦干，涂抹皮膚保護劑如二甲硅油、凡士林滋潤皮膚。大便失禁或水樣便者，清潔后使用皮膚保護劑如賽膚潤等。當患者排尿排便次數(shù)增多時，使用輔助器具，如男性接尿器、留置導尿管肛門造口袋、尿墊、紙尿褲等，保持局部皮膚清潔與床單位整潔。觀察組采取IAD風險分級護理，具體如下。

1.2.1.1準確鑒別和判定IAD，開展IAD風險預警評估 IAD是因潮濕和摩擦引起的發(fā)生在會陰部的“自上而下”的損傷，顏色由淺紅到深紅，形狀彌散，邊界模糊且不規(guī)則，而壓力性損傷是因壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起“自下而上”的損傷，常見于骨隆突處，顏色可能為紅色、黃色或黑色，形狀局限且邊界清楚。若為IAD，則采用IAD皮膚損傷評估量表[9](IAD Severity Instrument，IADS)進行嚴重程度界定，將易發(fā)生IAD的部位劃分14個區(qū)域，共14個條目，每個條目采用Likert 5級計分法(0分=無IAD，1分=粉色，2分=紅色，3分=紅疹，4分=皮膚缺失)。根據(jù)所有區(qū)域的總得分判斷IAD的嚴重程度，總分為0～56分，得分越高說明IAD越嚴重。評估結果報告護理組長、管床醫(yī)生，進行原因分析，制定個體化、綜合性治療方案及護理措施，加強監(jiān)控管理。此外，開展IAD風險預警：患者入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室后3 h內，責任護士查看患者全身皮膚情況，采用會陰評估工具(Perineal Assessment Tool，PAT)[5]評估患者發(fā)生IAD的風險，包括刺激物的類型、刺激持續(xù)時間、會陰部皮膚狀態(tài)及其他影響因素4個維度，影響因素包括鼻飼營養(yǎng)、低白蛋白血癥、有無感染艱難梭菌或其他，每個維度1～3分，總分4～12分；4～6分為低風險，7～12分為高風險。評估頻率：評估4～6分者，每3天評估1次；7～12分者，每天評估1次，床尾懸掛“預防失禁相關性皮炎”標識，記錄PAT評分，班班嚴格交接；患者發(fā)生病情變化、術后、轉科時再次進行評估；危重癥監(jiān)護室建立患者皮膚狀況監(jiān)測本，記錄患者每日皮膚情況，包括好轉、加重、無變化。

1.2.1.2建立患者IAD護理風險報告制度 責任護士根據(jù)患者的病因、病情、PAT評分，采用有效醫(yī)護溝通模式，即SBAR標準溝通方式[10]向管床醫(yī)生匯報病情，包括現(xiàn)狀(Situation)、背景(Background)、評估(Assessment)、建議(Recommendation)。如患者發(fā)生腹瀉或失禁，可采用以下匯報方式：S-患者失禁或腹瀉情況(何時發(fā)生，何種程度)；B-患者診斷、意識水平、是否機械通氣、目前營養(yǎng)類型及用量、有無腸道感染、抗生素及胃腸動力藥物使用等情況；A-患者皮膚狀況、有無低蛋白血癥、糖尿病、慢性腎臟疾病、惡性腫瘤等；R-如暫停或更改營養(yǎng)制劑種類、調整單位時間內營養(yǎng)劑的入量、應用止瀉藥物、送檢大便常規(guī)及培養(yǎng)、及時去除機械通氣等。責任護士與管床醫(yī)生共同全面分析患者病情，制定個體化預防措施，并密切觀察患者會陰部皮膚變化。對疑難危重病例申請我院傷口造口護理學組專家進行會診，進行指導處理。

1.2.1.3落實IAD分級預防措施 PAT評分4～6分者，采用溫水或免沖洗皮膚清洗劑清洗局部皮膚，用無紡布將殘余水分輕輕拭干或自然待干，涂抹鞣酸軟膏以隔離中斷尿液和糞便的刺激，并針對病因、營養(yǎng)、液體攝入等問題采取針對性護理干預。PAT評分7～12分、皮膚完整、無紅斑破潰者，按照“清潔-滋潤-保護”綜合性防治措施：采用免沖洗皮膚清洗劑清洗皮膚后，用無紡布將殘余水分輕輕拭干或自然待干，噴涂皮膚保護劑，如賽膚潤、二甲硅油等，每次清潔皮膚后使用，間隔4～6 h使用1次，噴涂范圍超過尿液或糞便污染皮膚邊緣1 cm，噴涂時手持皮膚保護劑距離距會陰皮膚10 cm[11]，每次噴涂后皮膚至少懸空30 s后再放下，以形成穩(wěn)固的保護層。必要時使用隔離措施，如大便失禁患者使用肛門造口袋、大便引流裝置；小便失禁患者使用留置導尿管，男性失禁患者可使用接尿器。在落實上述措施的基礎上，制定和實施營養(yǎng)支持方案，改善全身營養(yǎng)狀況，增強抵抗力；積極查找導致腹瀉的原因，采取針對性的治療方案減少腹瀉次數(shù)、改善糞便性狀，避免肛周受到持續(xù)潮濕刺激。

1.2.1.4實施IAD分級動態(tài)管理 根據(jù)IADS總分判斷IAD的嚴重程度，分為4個等級：粉色、紅色、紅疹、皮膚缺失。針對發(fā)紅但皮膚完好的輕度IAD患者：在清潔皮膚的基礎上，采用皮膚保護劑對受損皮膚部位進行均勻噴涂，3次/d。針對發(fā)紅且皮膚破裂的中重度IAD患者：在輕度處理措施基礎上于受損皮膚處均勻涂抹適量造口粉后，噴涂皮膚保護劑，最后再均勻涂抹適量造口粉；皮膚破損處使用銀離子凝膠外涂，3～5次/d，必要時使用藻酸鹽聯(lián)合水膠體敷料隔離破損皮膚，嚴禁使用帶粘性的敷料；在病情允許、管床醫(yī)生同意的前提下，協(xié)助患者采取側臥位、且床頭抬高<30°，懸空會陰部、臀部皮膚，2次/d，每次30 min；對于存在真菌感染的患者，將抗真菌粉劑或軟膏均勻涂抹于受損部位表面，然后使用液體保護膜覆蓋以防止抗真菌粉沫結塊。在此過程中，責任護士每班采用IADS動態(tài)評估皮膚情況，當皮損加重時，報告護理組長和管床醫(yī)生，及時調整醫(yī)療和護理計劃。

1.2.2評價方法 ①IAD發(fā)生率。每班由責任護士根據(jù)IAD的定義以及臨床表現(xiàn)(最初臨床表現(xiàn)為紅斑，顏色從淡紅色到紅色不等；受累部位界限不清，具有紅腫熱痛的炎癥表現(xiàn)；隨著病情進展，可出現(xiàn)水皰或大皰、丘疹或膿皰，表皮糜爛、滲出和潰瘍形成；受累部位可出現(xiàn)燒灼、疼痛、瘙癢或刺痛感，甚至繼發(fā)真菌或細菌性感染)，判斷是否發(fā)生IAD，比較兩組入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室期間IAD發(fā)生率。②IAD嚴重程度。于出現(xiàn)IAD當天進行處理，計為處理第1天，于處理后第7天由白班責任護士，采用IAD分級標準[12]進行評價，統(tǒng)計嚴重程度。③IAD持續(xù)時間。記錄比較兩組開始出現(xiàn)IAD至IAD消失的時間。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組IAD發(fā)生率、嚴重程度及持續(xù)時間比較，見表2。

表2 兩組IAD發(fā)生率、嚴重程度及持續(xù)時間比較

3 討論

危重癥患者IAD的管理是近年來研究的熱點[13-15]，主要聚焦于IAD的具體防治方法，缺乏系統(tǒng)的護理風險評估流程和預警措施。此外，合并腹瀉、排便排尿失禁患者的護理多依賴于護理者的經(jīng)驗和習慣，且輕預防重治療。本研究結果顯示，觀察組IAD發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，表明風險評估與分級護理有利于降低神經(jīng)外科危重癥患者IAD發(fā)生率。分析原因為觀察組開展風險預警評估，采用會陰評估工具動態(tài)評估腹瀉、失禁患者IAD的發(fā)生風險，篩查出高風險人群；建立患者IAD護理風險報告制度，采用SBAR標準醫(yī)護溝通方式匯報患者病情，醫(yī)護共同合作調整治療和護理方案；根據(jù)風險高低，落實IAD分級預防措施，提前干預阻斷了排尿、排便等刺激物對皮膚的傷害，同時增強了皮膚屏障保護功能。

本研究結果顯示，觀察組IAD嚴重程度輕于對照組，且IAD持續(xù)時間顯著短于對照組(P<0.01)，表明風險評估與分級護理有利于縮短神經(jīng)外科危重癥患者IAD持續(xù)時間。因為基于預警理念的整合型IAD管理方案是在充分了解危重癥患者個體情況的前提下，整體預測和識別高?；颊?并實施分級動態(tài)管理，根據(jù)IAD的不同等級采取個性化、科學化、精準化的預防IAD發(fā)展的護理措施，早發(fā)現(xiàn)、早處理有利于促進皮炎好轉，縮短IAD持續(xù)時間。如當患者皮膚出現(xiàn)異常時，護理人員及時與壓力性損傷甄別，準確判定IAD，為IAD的動態(tài)評估、科學防治、精準施護指明方向；針對已確診IAD的患者，根據(jù)皮炎展開評估，且依據(jù)不同皮膚損傷程度實施分級護理，并靈活應用個性化護理措施，實施破損皮膚隔離護理、抗真菌護理及皮膚暴露護理，故觀察組的護理干預更具針對性性，利于損傷愈合。

4 小結

本研究基于預警理念，構建神經(jīng)外科危重癥患者IAD風險分級護理方案，方案應用結果顯示有利于降低患者IAD發(fā)生率、促進皮炎愈合。但本研究對象僅限于神經(jīng)外科的危重癥患者，研究周期較短，該方案是否適用于其他科室的危重癥患者，以及長期的干預效果有待進一步研究。