希望在急性心肌梗死患者領(lǐng)悟社會支持與平靜心境間的中介及調(diào)節(jié)效應(yīng)

劉夢琦，劉熹，劉帥

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)發(fā)病率和病死率均較高，即使患者被及時救治而脫離生命危險，仍有部分需入住急診重癥監(jiān)護(hù)室(Emergency Intensive Care Unit，EICU)接受一段時間的特殊監(jiān)護(hù)。EICU內(nèi)AMI患者由于突然發(fā)病的心理刺激、與正常生活割裂的孤獨(dú)感和疾病及并發(fā)癥所帶來的生理病痛的影響，容易產(chǎn)生煩躁及焦慮等負(fù)面情緒，影響其治療依從性和阻礙康復(fù)效果。平靜心境指個體內(nèi)心處于平和、安寧和怡然自得的狀態(tài)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，高內(nèi)心平靜的患者具有較低的負(fù)性情緒、更優(yōu)的精神健康和治療依從性[2]。領(lǐng)悟社會支持指個體對自己獲得社會支持的評價及期望，體現(xiàn)出個人希望得到他人尊重、支持和理解的心理需求程度[3]。文獻(xiàn)報道，領(lǐng)悟社會支持越高的患者，心理壓力越小和創(chuàng)傷后成長水平越高，降低其焦慮抑郁心理，促進(jìn)患者心理平靜[4]。希望屬于積極心理學(xué)范疇，研究顯示，個體的希望水平與領(lǐng)悟社會支持存在正相關(guān)性[5]，希望水平又可影響個人主觀幸福感[6]，且幸福感已被證實與平靜心境具有直接相關(guān)性[7]?；诖?，本研究探討EICU內(nèi)AMI患者領(lǐng)悟社會支持、平靜心境和希望之間關(guān)系，為心理護(hù)理干預(yù)提供切入點(diǎn)，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法選取我院EICU 2016年1月至2019年6月收治的AMI患者為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②在EICU接受治療，初次發(fā)生AMI；③病情穩(wěn)定，意識清楚，能獨(dú)立或在護(hù)士協(xié)助下完成調(diào)查；④有讀寫能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重身體損傷、內(nèi)科疾病或惡性腫瘤；②合并精神類疾病、智力障礙、讀寫障礙或仍處于昏迷狀態(tài)；③有精神類藥物或酒精依賴史。有效調(diào)查239例，均獲得知情同意并與家屬簽訂知情同意書。男125例，女114例；年齡28～83歲，中位數(shù)51.42歲。文化程度：初中以下82例，高中75例，大學(xué)59例，碩士以上23例。居住地：農(nóng)村58例，縣城92例，城市89例。無子女165例；在婚104例。家庭月收入<3 000元58例，3 000～元95例，4 000～元52例，≥5 000元34例。醫(yī)療費(fèi)支付：公費(fèi)34例，城鎮(zhèn)醫(yī)保98例，新農(nóng)合58例，商業(yè)保險31例，自費(fèi)18例；EICU停留時間：1～9(5.85±4.02)d，其中<3 d 74例，3～d 105例，>7 d 60例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查問卷 ①基本情況問卷，包括年齡、性別、文化程度、收入水平和居住地等基本情況。②領(lǐng)悟社會支持量表[8]，包含內(nèi)部支持(4個條目)和外部支持(8個條目)2個維度，每個條目按Likert 7點(diǎn)計分，極不同意至極同意依次賦1～7分，總分12～84分，得分越高，感受到的社會支持越多。本研究總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.875。③平靜心境量表，由王詩茗等[9]基于情緒、心境、人格相關(guān)領(lǐng)域的量表，結(jié)合中文“平靜”近義詞以及訪談、半開放式問卷方式編制，包含平靜、煩躁等7個題目，采用Likert 5點(diǎn)計分，0～4分依次代表“一點(diǎn)也不、一點(diǎn)兒、中等、相當(dāng)?shù)?、非常地”，其中條目煩躁和心煩意亂反向計分，得分越高，被調(diào)查者內(nèi)心平靜程度越高。本研究量表Cronbach′s α系數(shù)為0.801。④中文版Herth希望量表[10]，包括現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度(4個條目)、采取積極的行動(4個條目)、與他人保持親密的關(guān)系(4個條目)3個維度，采用Likert 4點(diǎn)計分，非常反對至非常同意依次賦1～4分，得分越高希望水平越高。本研究量表Cronbach′s α系數(shù)為0.77。

1.2.2調(diào)查方法 調(diào)查前向患者講解本研究目的、問卷填寫方式和注意事項。開始調(diào)查時，患者可選擇自行填寫或護(hù)士提問患者回答的代填方式，同時為了顧及患者病情及心情，填寫1個量表間隔5 min，與患者交談或允許患者休息，若患者身體精力無法耐受，及時停止，每次調(diào)查時間15～20 min。共發(fā)放問卷258份，回收有效問卷239份，有效回收率92.64%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用Epidata3.1雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS22.0軟件及Process插件、AMOS22.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用Pearson相關(guān)性分析；中介效應(yīng)分析與調(diào)節(jié)效應(yīng)分析均用分層回歸分析，中介效應(yīng)選擇Bootstrap檢驗，調(diào)節(jié)效應(yīng)選擇簡單斜率分析檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1AMI患者平靜心境、領(lǐng)悟社會支持及希望得分 見表1。

2.2AMI患者平靜心境、領(lǐng)悟社會支持和希望間的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示，領(lǐng)悟社會支持與平靜心境呈正相關(guān)(r=0.482，P<0.01)，希望與領(lǐng)悟社會支持、平靜心境呈正相關(guān)(r=0.549，0.452，均P<0.01)。

2.3AMI患者希望在領(lǐng)悟社會支持與平靜心境間的中介效應(yīng) 根據(jù)溫忠麟等[11]提出中介效應(yīng)檢驗步驟，逐步進(jìn)行線性回歸(α入=0.05，α出=0.10)，見表2。希望在領(lǐng)悟社會支持與平靜心境間存在中介效應(yīng)。根據(jù)中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型建立方法，使用AMOS偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap程序檢驗中介效應(yīng)的顯著性，在有效樣本(n=239)中隨機(jī)抽取5 000次，得到總效應(yīng)值為0.73，領(lǐng)悟社會支持對平靜心境直接效應(yīng)值為0.55，占總效應(yīng)75.34%，希望的間接效應(yīng)值為0.18，占總效應(yīng)為24.66%，95%置信區(qū)間(0.11，0.23)，由于95%置信區(qū)間不包含0，且P<0.05，說明希望在領(lǐng)悟社會支持與平靜心境間的中介效應(yīng)顯著，見表3和圖1。

表1 AMI患者平靜心境、領(lǐng)悟社會支持及希望得分(n=239)

表2 AMI患者希望、領(lǐng)悟社會支持與平靜心境之間的分步線性回歸分析(n=239)

表3 希望在領(lǐng)悟社會支持與平靜心境間的中介效應(yīng)路徑分析

2.4AMI患者希望在領(lǐng)悟社會支持與平靜心境間的調(diào)節(jié)效應(yīng) 采用方杰等[12]調(diào)節(jié)效應(yīng)分析步驟，進(jìn)行分層線性回歸(α入=0.05，α出=0.10)結(jié)果見表4。領(lǐng)悟社會支持×希望對平靜心境的預(yù)測作用顯著(β=0.192，P<0.01)，說明希望在領(lǐng)悟社會支持與平靜心境間存在調(diào)節(jié)效應(yīng)。

注：M1-與他人保持親密的關(guān)系，M2-采取積極的行動，M3-未來的積極態(tài)度；X1-領(lǐng)悟內(nèi)部支持，X2-領(lǐng)悟外部支持；Y1-平靜，Y2-安寧，Y3-心平氣和，Y4-心煩意亂，Y5-平和，Y6-煩躁，Y7-怡然自得

表4 希望在領(lǐng)悟社會支持與平靜心境間的調(diào)節(jié)效應(yīng)分析(n=239)

參考相關(guān)文獻(xiàn)[13]提出的簡單斜率檢驗，對希望、領(lǐng)悟社會支持和平靜心境進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，以希望得分的均值加1個和減1個標(biāo)準(zhǔn)差分別作為高低希望標(biāo)準(zhǔn)，可得高希望情況下，領(lǐng)悟社會支持對平靜心境的預(yù)測斜率無統(tǒng)計學(xué)意義(β=0.07，P=0.352)；在低希望情況下，領(lǐng)悟社會支持對平靜心境的預(yù)測斜率有統(tǒng)計學(xué)意義(β=0.33，P<0.01)，見圖2。

圖2 希望的調(diào)節(jié)效應(yīng)的簡單斜率檢驗圖

參考相關(guān)文獻(xiàn)[14]提出的Johnson-Neyman技術(shù)分析，希望的調(diào)節(jié)效應(yīng)邊界值為26.37，當(dāng)希望>26.37時，其對領(lǐng)悟社會支持和平靜心境之間的調(diào)節(jié)效應(yīng)逐漸增強(qiáng)，見圖3。

圖3 希望調(diào)節(jié)領(lǐng)悟社會支持對平靜心境

3 討論

3.1EICU內(nèi)AMI患者平靜心境水平較低 表1顯示，EICU內(nèi)AMI患者平靜心境得分為13.15±2.51，得分率僅46.96%，表明AMI患者平靜心境程度較低。這可能因為：①AMI發(fā)病突然、病情急促，病死率極高，對患者身心產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，即使患者被急救后暫時無生命危險，其處于恢復(fù)期時因遭受嚴(yán)重病變和治療創(chuàng)傷而產(chǎn)生恐懼、焦慮和抑郁等負(fù)性心理，內(nèi)心難以保持平靜。②EICU治療給患者心理和生理均帶來嚴(yán)重壓力。EICU環(huán)境封閉、幽靜和充斥各類應(yīng)激源，導(dǎo)致AMI患者心理產(chǎn)生壓抑感。羅珠嘉等[15]研究指出，AMI患者治療恢復(fù)期間常伴有失眠、食欲缺乏和體質(zhì)量減輕等軀體性抑郁癥狀。③治療的經(jīng)濟(jì)壓力。AMI患者急救時接受介入手術(shù)、快速溶栓和藥物治療等各項治療均需要不少費(fèi)用，急救后入住EICU也屬于高耗費(fèi)治療，而本研究多數(shù)為城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合患者，家庭月收入<4 000元超過50%，高昂治療成本增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。恢復(fù)期AMI患者因給家庭帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而產(chǎn)生內(nèi)疚、自我厭惡和自我指責(zé)等負(fù)性情緒。因此，AMI患者因為心理、生理和經(jīng)濟(jì)壓力而表現(xiàn)出較低平靜心境狀態(tài)。

3.2EICU內(nèi)AMI患者領(lǐng)悟社會支持水平不高 本研究顯示，EICU內(nèi)AMI患者領(lǐng)悟社會支持得分為52.76±10.38，得分率為62.81%，低于尚玉秀等[16]研究結(jié)果，表明AMI患者相比普通冠心病患者感知到的社會支持水平更低，這可能因為封閉治療環(huán)境及嚴(yán)格探視規(guī)定，使患者感到與外部隔離，產(chǎn)生孤獨(dú)感和被遺落感，也限制了與親友的交流，無法充分得到親人、同事和好友的情感支持。同時，AMI突發(fā)性較強(qiáng)并嚴(yán)重?fù)p傷患者心臟，導(dǎo)致其在瞬間感受到“死亡”威脅，即使患者被搶救成功暫時進(jìn)入EICU觀察病情，其仍然存在明顯的抑郁情緒，表現(xiàn)出自我厭惡、自我指責(zé)和社會退縮感等反親社會行為，阻礙其感知社會外部支持。

3.3EICU內(nèi)AMI患者希望水平不夠理想 本研究中，EICU內(nèi)AMI患者希望得分為(32.44±6.85)，得分率為67.58%，低于劉莉等[17]研究結(jié)果，這可能因為AMI患者因為疾病及治療對肉體和心靈侵害，產(chǎn)生失落、孤獨(dú)和抑郁等悲觀情緒，缺乏戰(zhàn)勝病魔和成功康復(fù)的信心。此外，本研究對象以老年人為主，其本身情緒敏感性較高和情緒自我調(diào)節(jié)能力較低，容易面對疾病產(chǎn)生悲觀情緒。老年AMI患者身體對靜脈溶栓、呼吸機(jī)插管和靜脈留置針等有創(chuàng)治療和藥物耐受性也較中青年患者差，又加重其機(jī)體痛苦感，從而進(jìn)一步加劇悲觀心理而失去希望。

3.4希望在領(lǐng)悟社會支持與平靜心境間起中介和調(diào)節(jié)效應(yīng) 線性回歸分析可知，EICU內(nèi)AMI患者希望在領(lǐng)悟社會支持與平靜心境間起中介效應(yīng)，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的24.66%，說明希望能夠通過領(lǐng)悟社會支持間接增強(qiáng)AMI患者平靜心境水平。希望在領(lǐng)悟社會支持與平靜心境間也起調(diào)節(jié)效應(yīng)，說明希望也能直接增強(qiáng)AMI患者領(lǐng)悟社會支持對其平靜心境的促進(jìn)作用。這可能因為：①希望水平能間接影響患者面對疾病時的心態(tài)，患者希望水平越高，其心態(tài)越樂觀、自信和積極，生活幸福感越高，能保持平和或風(fēng)趣態(tài)度與家人交往和配合治療，有助于其感受和睦的家庭、醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，病情快速得到控制，從而進(jìn)一步促進(jìn)其心情積極、樂觀和平靜。②希望能夠間接促進(jìn)個人對社會的正向認(rèn)知，更樂觀和開放性地接受外部力量的支持。希望水平幫助AMI患者正確認(rèn)知疾病康復(fù)和生活，調(diào)整心態(tài)，主動與家人、醫(yī)護(hù)人員和親人朋友等進(jìn)行情感交流，幫助患者感悟社會支持，并充分利用其幫助自身康復(fù)，從而加快其康復(fù)速度而內(nèi)心平靜甚至樂觀。

簡單斜率檢驗顯示，在低希望情況下，領(lǐng)悟社會支持對平靜心境的預(yù)測斜率有統(tǒng)計學(xué)意義(β=0.33，P<0.01)，說明在低希望水平狀態(tài)下，AMI患者的領(lǐng)悟社會支持更能影響其平靜心境。Johnson-Neyman技術(shù)分析可得希望起調(diào)節(jié)效應(yīng)的臨界值為26.37，說明希望>26.37時，其對領(lǐng)悟社會支持和平靜心境之間的調(diào)節(jié)效應(yīng)逐漸增強(qiáng)，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重評估AMI患者的希望水平，通過增強(qiáng)其對疾病治療和康復(fù)的信心，引導(dǎo)其更好地感知外界的關(guān)心和支持，從而糾正其負(fù)性心理。

4 小結(jié)

EICU內(nèi)AMI患者平靜心境水平較低，希望在領(lǐng)悟社會支持與平靜心境間起中介及調(diào)節(jié)效應(yīng)。醫(yī)護(hù)人員可通過提升AMI患者戰(zhàn)勝疾病的信心和希望，轉(zhuǎn)變其消極情緒，改善焦躁和悲觀心理，增加其獲得外部社會支持水平和感悟支持的能力，從而產(chǎn)生平和、樂觀和怡然自得的平靜心理。本研究時間跨度較大，且樣本局限于1所醫(yī)院，導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚性，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本以完善研究結(jié)果。