產(chǎn)婦產(chǎn)后母嬰連結(jié)與抑郁及焦慮相關(guān)性的Meta分析

吳裕玲，泮夢(mèng)霞，聶蓉

與新生兒建立健康的母嬰關(guān)系是產(chǎn)婦心理調(diào)適的中心環(huán)節(jié)。母嬰連結(jié)(Maternal-infant Bonding)指母親對(duì)嬰兒的情緒、認(rèn)知和行為表現(xiàn)，即體現(xiàn)為母親喜愛(ài)嬰兒，感到嬰兒的獨(dú)特性和重要性，以及為嬰兒福祉采取行動(dòng)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，盡管多數(shù)女性在產(chǎn)后可以順利發(fā)展良好的母嬰關(guān)系，7.0%～11.3%產(chǎn)后婦女出現(xiàn)了母嬰連結(jié)障礙[2]，而且在(曾)患心理障礙的產(chǎn)后婦女中可高達(dá)38.75%[3]。良好母嬰連結(jié)有助于嬰兒的生長(zhǎng)和發(fā)展[4]，而母嬰連結(jié)障礙不僅可能會(huì)引起長(zhǎng)期的母子關(guān)系受損，甚至導(dǎo)致兒童虐待或忽視，也會(huì)增加兒童成年后出現(xiàn)心理問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)[5]。產(chǎn)后抑郁和焦慮與母嬰連結(jié)有一定的相關(guān)性，但相關(guān)性水平相差較大，連結(jié)障礙也并不總是與抑郁癥并存[6]，焦慮與母嬰連接之間的相互關(guān)系也尚存在爭(zhēng)議[7]。目前尚缺乏對(duì)母嬰連結(jié)與抑郁、焦慮相關(guān)性的大樣本系統(tǒng)的研究。因此，本研究采用Meta分析方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)母嬰連結(jié)和抑郁、焦慮的相關(guān)性，并提出針對(duì)性的干預(yù)措施，為臨床促進(jìn)母嬰連結(jié)提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Springer Link、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞為“母嬰連結(jié)”“母嬰親密關(guān)系”“母嬰關(guān)系”“母嬰聯(lián)結(jié)”“母嬰連結(jié)障礙”“抑郁”“產(chǎn)后抑郁”“焦慮”“產(chǎn)后焦慮”。英文檢索詞為“maternal-infant bonding”“mother-infant bonding”“postpartum bonding”“mother-infant relationship”“maternal bonding”“mother-infant relationship di-sorder”“infant bonding”“postpartum maternal bon-ding”“mother-infant interactions”“maternal-infant bonding disorder”“anxiety”“postpartum anxiety”“depression”“postpartum depression”等。檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2019年10月。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)。②研究對(duì)象為產(chǎn)后1年內(nèi)的產(chǎn)婦，嬰兒活產(chǎn)。③研究類(lèi)型為現(xiàn)況調(diào)查、定量研究。④研究變量為母嬰連結(jié)和抑郁、焦慮，采用國(guó)際公認(rèn)的母嬰連結(jié)量表、抑郁量表與焦慮量表評(píng)定。⑤結(jié)局為兩個(gè)變量的相關(guān)關(guān)系，效應(yīng)指標(biāo)為Pearson或Spearman相關(guān)系數(shù)(r)值。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦已被確診為重度抑郁癥狀、重度焦慮癥狀等心理疾病。②測(cè)量量表為自行設(shè)計(jì)。③數(shù)據(jù)不完整、數(shù)據(jù)類(lèi)型不符或無(wú)法獲取轉(zhuǎn)換的文獻(xiàn)。④重復(fù)發(fā)表、無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(QHRQ)對(duì)觀察性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從11個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)橫斷面研究文獻(xiàn)質(zhì)量和方法學(xué)質(zhì)量[8]。

1.4資料提取 由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，如遇分歧則雙方討論協(xié)商或參考第三方意見(jiàn)以達(dá)到一致。采用統(tǒng)一表格進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和整理，資料提取包括第一作者及發(fā)表年份、研究時(shí)間、樣本量、抽樣方法、評(píng)價(jià)工具、相關(guān)系數(shù)(r)、結(jié)論等。

1.5結(jié)局指標(biāo) 產(chǎn)婦(和嬰兒)母嬰連結(jié)和抑郁、焦慮程度，相關(guān)關(guān)系均采用Pearson/Spearman相關(guān)系數(shù)(r)值表示，采用r值作為綜合結(jié)局指標(biāo)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P≥0.1，I2≤50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型；P<0.1，I2>50%，說(shuō)明存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，根據(jù)年齡或樣本量或樣本類(lèi)型等因素分別進(jìn)行亞組分析探索異質(zhì)性來(lái)源。計(jì)算各個(gè)研究合并后的r值及95%CI。采用漏斗圖和Egger法檢驗(yàn)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚，通過(guò)逐個(gè)剔除合并分析中的1項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析，對(duì)Meta分析結(jié)果進(jìn)行穩(wěn)定性評(píng)價(jià)。在進(jìn)行Meta分析前，對(duì)提取數(shù)據(jù)按照相關(guān)公式[9]進(jìn)行轉(zhuǎn)換后方可以合成分析。

2 結(jié)果

2.1入選文獻(xiàn)基本情況 初步檢索獲得文獻(xiàn)699篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得668篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要排除非現(xiàn)況調(diào)查研究文獻(xiàn)和研究目的不相關(guān)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)48篇；進(jìn)一步閱讀全文后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)32篇，最終納入觀察性研究17篇[6-7，10-24]，其中中文1篇[24]。共6 221名產(chǎn)婦，納入文獻(xiàn)的基本信息見(jiàn)表1。

表1 納 入 研 究 的 基 本 特 征

2.2Fisher′sZ中間轉(zhuǎn)換值的Meta分析

2.2.1母嬰連結(jié)與抑郁、焦慮相關(guān)性 在母嬰連結(jié)與抑郁相關(guān)性研究17篇文獻(xiàn)中，有12篇[6-7，10，13，15-21，24]采用產(chǎn)后母嬰連結(jié)問(wèn)卷(Postpartum Bonding Questionnaire，PBQ)測(cè)量母嬰連結(jié)，采用愛(ài)丁堡抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression，EPDS)測(cè)量抑郁，故Meta分析進(jìn)行定量合成的研究為12篇，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=88.0%，P=0.000)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果見(jiàn)圖1。將Summary Fisher′sZ值帶入公式得出相關(guān)系數(shù)的合并效應(yīng)值summaryr為0.41，95%CI(0.34，0.49)，抑郁與產(chǎn)后母嬰連結(jié)呈中等程度相關(guān)。有3篇[12，14，16]采用母嬰連結(jié)量表(Mother-to-Infant Bonding Scale，MIBS)測(cè)量母嬰連結(jié)，采用EPDS測(cè)量抑郁，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=81.0%，P=0.006)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，Summary Fisher′sZ=0.25，95%CI=(0.09，0.41)，P=0.002，相關(guān)系數(shù)的合并效應(yīng)值summaryr為0.24，95%CI(0.09，0.39)。納入的母嬰連結(jié)與焦慮相關(guān)性研究的6篇[7，13，18，20，23-24]中，有2篇[7，18]采用PBQ測(cè)量母嬰連結(jié)，采用特質(zhì)焦慮-狀態(tài)焦慮量表(State-Trait Anxiety Inventory-anxiety state，STAI-S)測(cè)量焦慮，故Meta分析進(jìn)行定量合成的研究為2篇，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=85%，P=0.010)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，Summary Fisher′sZ=0.31，95%CI=(0.08，0.54)，P=0.009。相關(guān)系數(shù)的合并效應(yīng)值summaryr為0.30，95%CI(0.09，0.49)，焦慮與母嬰連結(jié)呈弱相關(guān)。

2.2.2母嬰連結(jié)與抑郁相關(guān)性的亞組分析 對(duì)12篇[6-7，10，13，15-21，24]文獻(xiàn)的抑郁與母嬰連結(jié)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故對(duì)發(fā)表年限、樣本量、平均年齡、樣本類(lèi)型分別進(jìn)行亞組分析。亞組分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，樣本類(lèi)型不同對(duì)異質(zhì)性產(chǎn)生主要影響，組間異質(zhì)性為I2=93.3%，其次是年齡不同對(duì)異質(zhì)性產(chǎn)生影響，組間異質(zhì)性為I2=21.7%。但發(fā)表年限、樣本量亞組的組間異質(zhì)性均為I2=0。在樣本類(lèi)型分析亞組中，雙樣本(抑郁或焦慮的臨床樣本+健康人群對(duì)照組)測(cè)得的相關(guān)系數(shù)最高，健康人群樣本為次，抑郁或焦慮的臨床樣本最??；年齡≥30歲測(cè)出的相關(guān)系數(shù)大于年齡<30歲的相關(guān)系數(shù)；不同樣本量測(cè)得的相關(guān)系數(shù)不同，呈現(xiàn)規(guī)律性變化，相關(guān)系數(shù)隨樣本量的增大而增大；不同年份發(fā)表測(cè)出的相關(guān)系數(shù)不同，但并不呈現(xiàn)規(guī)律性變化(見(jiàn)表2)。

2.3敏感性和發(fā)表偏倚 采用逐一排除各研究的方法來(lái)進(jìn)行敏感性分析，Summary Fisher′s Z值未見(jiàn)明顯改變，表明本次Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可靠。采用漏斗圖和Egger檢驗(yàn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，漏斗圖基本對(duì)稱(chēng)，P>0.05，95%CI包含0，表明納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚不明顯。

圖1 母嬰連結(jié)與抑郁相關(guān)性(PBQ+EPDS)森林圖

表2 母嬰連結(jié)與抑郁相關(guān)性的亞組分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，采用PBQ+EPDS測(cè)量母嬰連結(jié)與抑郁相關(guān)系數(shù)為0.41，MIBS+EPDS測(cè)量母嬰連結(jié)與抑郁相關(guān)系數(shù)為0.24，母嬰連結(jié)與抑郁呈中等或弱相關(guān)，表明應(yīng)用不同的量表所得到研究結(jié)果有差異，究竟哪種量表更好還有待進(jìn)一步研究。母嬰連結(jié)與焦慮相關(guān)系數(shù)為0.30，呈弱相關(guān)。抑郁的母親通常被描述為被動(dòng)、孤僻、反應(yīng)遲鈍或不積極，反應(yīng)性和敏感性均降低，不利于母親對(duì)孩子正面的情感投入，容易對(duì)孩子表達(dá)出更多的負(fù)面情緒，影響母嬰連結(jié)的良好建立[25]。另一方面，研究發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)后早期，母嬰連結(jié)與焦慮呈負(fù)相關(guān)，產(chǎn)后焦慮的母親更不敏感，在養(yǎng)育子女方面也表現(xiàn)出更弱的能力[26]，但Edhborg等[7]在672名社區(qū)婦女中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)圍生期焦慮與產(chǎn)后母嬰連結(jié)之間的相關(guān)性。本研究結(jié)果支持母嬰連結(jié)與焦慮存在弱相關(guān)性。

亞組分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，樣本類(lèi)型對(duì)異質(zhì)性產(chǎn)生主要影響，雙樣本亞組的相關(guān)系數(shù)高于健康人群樣本組和臨床樣本組，而健康人群組相關(guān)系數(shù)又高于臨床樣本組?？赡茉颍孩偌{入分析的臨床樣本和雙樣本的文獻(xiàn)較少，可能會(huì)出現(xiàn)偏倚。②可能是抽樣方法及研究對(duì)象導(dǎo)致的數(shù)據(jù)集中抑郁/焦慮的范圍不同，單一樣本和雙樣本人群差異較大導(dǎo)致異質(zhì)性。③人群在種族、文化、國(guó)籍等方面差異，且各研究控制和調(diào)整的混雜因素不盡相同。年齡對(duì)異質(zhì)性產(chǎn)生次要影響，母親年齡≥30歲組測(cè)出的相關(guān)系數(shù)大于年齡<30歲組的相關(guān)系數(shù)。目前母親年齡與母嬰連結(jié)的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為母親年齡小與母親對(duì)嬰兒缺乏正向的投入有關(guān)[25]，也有研究認(rèn)為高齡母親更容易出現(xiàn)母嬰連結(jié)障礙[27]。本研究結(jié)果支持年齡大的母親亞組與母嬰連結(jié)相關(guān)性更高，但由于年齡平均數(shù)<30歲亞組的納入研究數(shù)較少，今后還需要更多的研究補(bǔ)充解釋。本研究亞組分析顯示發(fā)表年限、樣本量的組間異質(zhì)性無(wú)影響，不同樣本量測(cè)出的相關(guān)系數(shù)呈現(xiàn)規(guī)律性變化，相關(guān)系數(shù)隨樣本量的增大而增大。不同年份發(fā)表的文獻(xiàn)測(cè)出的相關(guān)系數(shù)不同，2011～2015年組比2016～2019年組相關(guān)系數(shù)大，說(shuō)明母嬰連結(jié)障礙母親的抑郁風(fēng)險(xiǎn)在減小，對(duì)于產(chǎn)后抑郁的關(guān)注在上升?；跁r(shí)機(jī)理論的持續(xù)性護(hù)理和集體心理干預(yù)[28]可有效提高產(chǎn)婦自我效能感及母親角色適應(yīng)能力，降低焦慮和抑郁發(fā)生率，從而促進(jìn)母嬰連結(jié)的建立。

4 小結(jié)

我國(guó)“全面二孩”政策已實(shí)施，在“健康中國(guó)”背景下，母嬰連結(jié)及母嬰心理健康應(yīng)引起臨床工作者的高度重視。本研究通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后母嬰連結(jié)與抑郁存在弱/中相關(guān)性，與焦慮存在弱相關(guān)性。但本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)母嬰連結(jié)與抑郁、焦慮的相關(guān)性只分析Pearson/Spearman相關(guān)系數(shù)，因此存在一定的偏倚；焦慮與母嬰連結(jié)相關(guān)性的文獻(xiàn)較少，且由于測(cè)量工具差異大，進(jìn)行定量合成分析的僅有2篇，還需更多的研究進(jìn)行補(bǔ)充驗(yàn)證。母嬰連結(jié)的影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜，且是動(dòng)態(tài)變化發(fā)展的，本研究分析的均為一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)，建議今后加大樣本量、完善前瞻性和縱向研究設(shè)計(jì)、區(qū)分高危人群等以進(jìn)一步驗(yàn)證母嬰連結(jié)與心理健康的相關(guān)性。