吳裕玲,泮夢(mèng)霞,聶蓉
與新生兒建立健康的母嬰關(guān)系是產(chǎn)婦心理調(diào)適的中心環(huán)節(jié)。母嬰連結(jié)(Maternal-infant Bonding)指母親對(duì)嬰兒的情緒、認(rèn)知和行為表現(xiàn),即體現(xiàn)為母親喜愛(ài)嬰兒,感到嬰兒的獨(dú)特性和重要性,以及為嬰兒福祉采取行動(dòng)[1]。研究發(fā)現(xiàn),盡管多數(shù)女性在產(chǎn)后可以順利發(fā)展良好的母嬰關(guān)系,7.0%~11.3%產(chǎn)后婦女出現(xiàn)了母嬰連結(jié)障礙[2],而且在(曾)患心理障礙的產(chǎn)后婦女中可高達(dá)38.75%[3]。良好母嬰連結(jié)有助于嬰兒的生長(zhǎng)和發(fā)展[4],而母嬰連結(jié)障礙不僅可能會(huì)引起長(zhǎng)期的母子關(guān)系受損,甚至導(dǎo)致兒童虐待或忽視,也會(huì)增加兒童成年后出現(xiàn)心理問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)[5]。產(chǎn)后抑郁和焦慮與母嬰連結(jié)有一定的相關(guān)性,但相關(guān)性水平相差較大,連結(jié)障礙也并不總是與抑郁癥并存[6],焦慮與母嬰連接之間的相互關(guān)系也尚存在爭(zhēng)議[7]。目前尚缺乏對(duì)母嬰連結(jié)與抑郁、焦慮相關(guān)性的大樣本系統(tǒng)的研究。因此,本研究采用Meta分析方法,系統(tǒng)評(píng)價(jià)母嬰連結(jié)和抑郁、焦慮的相關(guān)性,并提出針對(duì)性的干預(yù)措施,為臨床促進(jìn)母嬰連結(jié)提供參考。
1.1文獻(xiàn)檢索策略 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Springer Link、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞為“母嬰連結(jié)”“母嬰親密關(guān)系”“母嬰關(guān)系”“母嬰聯(lián)結(jié)”“母嬰連結(jié)障礙”“抑郁”“產(chǎn)后抑郁”“焦慮”“產(chǎn)后焦慮”。英文檢索詞為“maternal-infant bonding”“mother-infant bonding”“postpartum bonding”“mother-infant relationship”“maternal bonding”“mother-infant relationship di-sorder”“infant bonding”“postpartum maternal bon-ding”“mother-infant interactions”“maternal-infant bonding disorder”“anxiety”“postpartum anxiety”“depression”“postpartum depression”等。檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2019年10月。
1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)。②研究對(duì)象為產(chǎn)后1年內(nèi)的產(chǎn)婦,嬰兒活產(chǎn)。③研究類(lèi)型為現(xiàn)況調(diào)查、定量研究。④研究變量為母嬰連結(jié)和抑郁、焦慮,采用國(guó)際公認(rèn)的母嬰連結(jié)量表、抑郁量表與焦慮量表評(píng)定。⑤結(jié)局為兩個(gè)變量的相關(guān)關(guān)系,效應(yīng)指標(biāo)為Pearson或Spearman相關(guān)系數(shù)(r)值。排除標(biāo)準(zhǔn):①產(chǎn)婦已被確診為重度抑郁癥狀、重度焦慮癥狀等心理疾病。②測(cè)量量表為自行設(shè)計(jì)。③數(shù)據(jù)不完整、數(shù)據(jù)類(lèi)型不符或無(wú)法獲取轉(zhuǎn)換的文獻(xiàn)。④重復(fù)發(fā)表、無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。
1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(QHRQ)對(duì)觀察性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),從11個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)橫斷面研究文獻(xiàn)質(zhì)量和方法學(xué)質(zhì)量[8]。
1.4資料提取 由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn),如遇分歧則雙方討論協(xié)商或參考第三方意見(jiàn)以達(dá)到一致。采用統(tǒng)一表格進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和整理,資料提取包括第一作者及發(fā)表年份、研究時(shí)間、樣本量、抽樣方法、評(píng)價(jià)工具、相關(guān)系數(shù)(r)、結(jié)論等。
1.5結(jié)局指標(biāo) 產(chǎn)婦(和嬰兒)母嬰連結(jié)和抑郁、焦慮程度,相關(guān)關(guān)系均采用Pearson/Spearman相關(guān)系數(shù)(r)值表示,采用r值作為綜合結(jié)局指標(biāo)。
1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,P≥0.1,I2≤50%時(shí),采用固定效應(yīng)模型;P<0.1,I2>50%,說(shuō)明存在異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型,根據(jù)年齡或樣本量或樣本類(lèi)型等因素分別進(jìn)行亞組分析探索異質(zhì)性來(lái)源。計(jì)算各個(gè)研究合并后的r值及95%CI。采用漏斗圖和Egger法檢驗(yàn)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚,通過(guò)逐個(gè)剔除合并分析中的1項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析,對(duì)Meta分析結(jié)果進(jìn)行穩(wěn)定性評(píng)價(jià)。在進(jìn)行Meta分析前,對(duì)提取數(shù)據(jù)按照相關(guān)公式[9]進(jìn)行轉(zhuǎn)換后方可以合成分析。
2.1入選文獻(xiàn)基本情況 初步檢索獲得文獻(xiàn)699篇,去除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得668篇,通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要排除非現(xiàn)況調(diào)查研究文獻(xiàn)和研究目的不相關(guān)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)48篇;進(jìn)一步閱讀全文后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)32篇,最終納入觀察性研究17篇[6-7,10-24],其中中文1篇[24]。共6 221名產(chǎn)婦,納入文獻(xiàn)的基本信息見(jiàn)表1。
表1 納 入 研 究 的 基 本 特 征
2.2Fisher′sZ中間轉(zhuǎn)換值的Meta分析
2.2.1母嬰連結(jié)與抑郁、焦慮相關(guān)性 在母嬰連結(jié)與抑郁相關(guān)性研究17篇文獻(xiàn)中,有12篇[6-7,10,13,15-21,24]采用產(chǎn)后母嬰連結(jié)問(wèn)卷(Postpartum Bonding Questionnaire,PBQ)測(cè)量母嬰連結(jié),采用愛(ài)丁堡抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression,EPDS)測(cè)量抑郁,故Meta分析進(jìn)行定量合成的研究為12篇,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=88.0%,P=0.000),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果見(jiàn)圖1。將Summary Fisher′sZ值帶入公式得出相關(guān)系數(shù)的合并效應(yīng)值summaryr為0.41,95%CI(0.34,0.49),抑郁與產(chǎn)后母嬰連結(jié)呈中等程度相關(guān)。有3篇[12,14,16]采用母嬰連結(jié)量表(Mother-to-Infant Bonding Scale,MIBS)測(cè)量母嬰連結(jié),采用EPDS測(cè)量抑郁,各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=81.0%,P=0.006),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,Summary Fisher′sZ=0.25,95%CI=(0.09,0.41),P=0.002,相關(guān)系數(shù)的合并效應(yīng)值summaryr為0.24,95%CI(0.09,0.39)。納入的母嬰連結(jié)與焦慮相關(guān)性研究的6篇[7,13,18,20,23-24]中,有2篇[7,18]采用PBQ測(cè)量母嬰連結(jié),采用特質(zhì)焦慮-狀態(tài)焦慮量表(State-Trait Anxiety Inventory-anxiety state,STAI-S)測(cè)量焦慮,故Meta分析進(jìn)行定量合成的研究為2篇,各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=85%,P=0.010),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,Summary Fisher′sZ=0.31,95%CI=(0.08,0.54),P=0.009。相關(guān)系數(shù)的合并效應(yīng)值summaryr為0.30,95%CI(0.09,0.49),焦慮與母嬰連結(jié)呈弱相關(guān)。
2.2.2母嬰連結(jié)與抑郁相關(guān)性的亞組分析 對(duì)12篇[6-7,10,13,15-21,24]文獻(xiàn)的抑郁與母嬰連結(jié)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,故對(duì)發(fā)表年限、樣本量、平均年齡、樣本類(lèi)型分別進(jìn)行亞組分析。亞組分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),樣本類(lèi)型不同對(duì)異質(zhì)性產(chǎn)生主要影響,組間異質(zhì)性為I2=93.3%,其次是年齡不同對(duì)異質(zhì)性產(chǎn)生影響,組間異質(zhì)性為I2=21.7%。但發(fā)表年限、樣本量亞組的組間異質(zhì)性均為I2=0。在樣本類(lèi)型分析亞組中,雙樣本(抑郁或焦慮的臨床樣本+健康人群對(duì)照組)測(cè)得的相關(guān)系數(shù)最高,健康人群樣本為次,抑郁或焦慮的臨床樣本最??;年齡≥30歲測(cè)出的相關(guān)系數(shù)大于年齡<30歲的相關(guān)系數(shù);不同樣本量測(cè)得的相關(guān)系數(shù)不同,呈現(xiàn)規(guī)律性變化,相關(guān)系數(shù)隨樣本量的增大而增大;不同年份發(fā)表測(cè)出的相關(guān)系數(shù)不同,但并不呈現(xiàn)規(guī)律性變化(見(jiàn)表2)。
2.3敏感性和發(fā)表偏倚 采用逐一排除各研究的方法來(lái)進(jìn)行敏感性分析,Summary Fisher′s Z值未見(jiàn)明顯改變,表明本次Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可靠。采用漏斗圖和Egger檢驗(yàn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn),結(jié)果顯示,漏斗圖基本對(duì)稱(chēng),P>0.05,95%CI包含0,表明納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚不明顯。
圖1 母嬰連結(jié)與抑郁相關(guān)性(PBQ+EPDS)森林圖
表2 母嬰連結(jié)與抑郁相關(guān)性的亞組分析
本研究結(jié)果顯示,采用PBQ+EPDS測(cè)量母嬰連結(jié)與抑郁相關(guān)系數(shù)為0.41,MIBS+EPDS測(cè)量母嬰連結(jié)與抑郁相關(guān)系數(shù)為0.24,母嬰連結(jié)與抑郁呈中等或弱相關(guān),表明應(yīng)用不同的量表所得到研究結(jié)果有差異,究竟哪種量表更好還有待進(jìn)一步研究。母嬰連結(jié)與焦慮相關(guān)系數(shù)為0.30,呈弱相關(guān)。抑郁的母親通常被描述為被動(dòng)、孤僻、反應(yīng)遲鈍或不積極,反應(yīng)性和敏感性均降低,不利于母親對(duì)孩子正面的情感投入,容易對(duì)孩子表達(dá)出更多的負(fù)面情緒,影響母嬰連結(jié)的良好建立[25]。另一方面,研究發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)后早期,母嬰連結(jié)與焦慮呈負(fù)相關(guān),產(chǎn)后焦慮的母親更不敏感,在養(yǎng)育子女方面也表現(xiàn)出更弱的能力[26],但Edhborg等[7]在672名社區(qū)婦女中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)圍生期焦慮與產(chǎn)后母嬰連結(jié)之間的相關(guān)性。本研究結(jié)果支持母嬰連結(jié)與焦慮存在弱相關(guān)性。
亞組分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),樣本類(lèi)型對(duì)異質(zhì)性產(chǎn)生主要影響,雙樣本亞組的相關(guān)系數(shù)高于健康人群樣本組和臨床樣本組,而健康人群組相關(guān)系數(shù)又高于臨床樣本組??赡茉颍孩偌{入分析的臨床樣本和雙樣本的文獻(xiàn)較少,可能會(huì)出現(xiàn)偏倚。②可能是抽樣方法及研究對(duì)象導(dǎo)致的數(shù)據(jù)集中抑郁/焦慮的范圍不同,單一樣本和雙樣本人群差異較大導(dǎo)致異質(zhì)性。③人群在種族、文化、國(guó)籍等方面差異,且各研究控制和調(diào)整的混雜因素不盡相同。年齡對(duì)異質(zhì)性產(chǎn)生次要影響,母親年齡≥30歲組測(cè)出的相關(guān)系數(shù)大于年齡<30歲組的相關(guān)系數(shù)。目前母親年齡與母嬰連結(jié)的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議,有研究認(rèn)為母親年齡小與母親對(duì)嬰兒缺乏正向的投入有關(guān)[25],也有研究認(rèn)為高齡母親更容易出現(xiàn)母嬰連結(jié)障礙[27]。本研究結(jié)果支持年齡大的母親亞組與母嬰連結(jié)相關(guān)性更高,但由于年齡平均數(shù)<30歲亞組的納入研究數(shù)較少,今后還需要更多的研究補(bǔ)充解釋。本研究亞組分析顯示發(fā)表年限、樣本量的組間異質(zhì)性無(wú)影響,不同樣本量測(cè)出的相關(guān)系數(shù)呈現(xiàn)規(guī)律性變化,相關(guān)系數(shù)隨樣本量的增大而增大。不同年份發(fā)表的文獻(xiàn)測(cè)出的相關(guān)系數(shù)不同,2011~2015年組比2016~2019年組相關(guān)系數(shù)大,說(shuō)明母嬰連結(jié)障礙母親的抑郁風(fēng)險(xiǎn)在減小,對(duì)于產(chǎn)后抑郁的關(guān)注在上升?;跁r(shí)機(jī)理論的持續(xù)性護(hù)理和集體心理干預(yù)[28]可有效提高產(chǎn)婦自我效能感及母親角色適應(yīng)能力,降低焦慮和抑郁發(fā)生率,從而促進(jìn)母嬰連結(jié)的建立。
我國(guó)“全面二孩”政策已實(shí)施,在“健康中國(guó)”背景下,母嬰連結(jié)及母嬰心理健康應(yīng)引起臨床工作者的高度重視。本研究通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn),產(chǎn)后母嬰連結(jié)與抑郁存在弱/中相關(guān)性,與焦慮存在弱相關(guān)性。但本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)母嬰連結(jié)與抑郁、焦慮的相關(guān)性只分析Pearson/Spearman相關(guān)系數(shù),因此存在一定的偏倚;焦慮與母嬰連結(jié)相關(guān)性的文獻(xiàn)較少,且由于測(cè)量工具差異大,進(jìn)行定量合成分析的僅有2篇,還需更多的研究進(jìn)行補(bǔ)充驗(yàn)證。母嬰連結(jié)的影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜,且是動(dòng)態(tài)變化發(fā)展的,本研究分析的均為一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù),建議今后加大樣本量、完善前瞻性和縱向研究設(shè)計(jì)、區(qū)分高危人群等以進(jìn)一步驗(yàn)證母嬰連結(jié)與心理健康的相關(guān)性。