腎移植受者圍手術期營養(yǎng)狀況調(diào)查分析

劉靜，李素云，楊荊艷

在器官移植事業(yè)快速發(fā)展的上升階段，進一步提高移植后生活質量是現(xiàn)階段乃至未來工作發(fā)展的重點[1]。絕大部分腎移植患者在接受移植前處于尿毒癥時期，需要長期接受維持性血液透析。研究表明維持性血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達27.2%～61.5%[2-3]?？梢?，腎移植患者在移植前普遍存在不同程度的營養(yǎng)不良問題，且移植術后長期服用糖皮質激素、免疫抑制劑等影響機體代謝的藥物，會進一步加重患者營養(yǎng)不良的狀況。有研究證實，腎移植術后營養(yǎng)不良是發(fā)生并發(fā)癥的重要因素之一[4]，甚至會影響患者術后移植腎功能，但目前腎移植患者營養(yǎng)方面的問題并沒有引起足夠的重視。本研究調(diào)查腎移植患者圍手術期營養(yǎng)狀況，以期為腎移植患者圍手術期營養(yǎng)管理提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用目的抽樣法選取2018年1月至2019年5月在我院接受腎移植的住院患者為研究對象，納入標準：①自愿參與本研究；②意識清楚，無語言溝通障礙。排除標準：存在肢體障礙無法使用電子體重秤者。共納入300例患者，其中男201例，女99例；年齡18～64(40.75±10.96)歲；原發(fā)性腎小球腎炎117例，糖尿病腎病61例，高血壓腎病59例，慢性間質性腎炎23例，多囊腎8例，狼瘡性腎病3例，原發(fā)病不詳者29例；維持性血液透析184例，腹膜透析95例，未接受透析21例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1營養(yǎng)狀況調(diào)查 ①患者一般資料調(diào)查表。由研究團隊自行設計，包括性別、年齡、身高、體質量、原發(fā)病、透析方式等；②患者主觀整體營養(yǎng)評定量表(Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)[5]。該量表分為兩部分，第一部分為患者填寫，主要包括近期內(nèi)體質量變化情況、膳食攝入情況、癥狀體征、活動和功能，其得分相加記為A項；第二部分由醫(yī)護人員評估，包括疾病年齡評分(B項)、代謝應激狀態(tài)評分(C項)、體格檢查評分(D項)，4項得分總和為PG-SGA總分，得分越高表明營養(yǎng)狀況越差，0～1分為營養(yǎng)良好，2～8分為可疑或中度營養(yǎng)不良，≥9分為重度營養(yǎng)不良[6]。

1.2.1.2人體測量 ①體質量。統(tǒng)一采用病房的電子體重秤。②人體體重指數(shù)(BMI)。本研究將BMI<18.5[7-8]作為評定營養(yǎng)不良的標準。

1.2.1.3實驗室檢查 ①血清白蛋白(Alb)。Alb占血清總蛋白的50%～60%，小于30 g/L可認定為低白蛋白血癥。②血紅蛋白(Hb)。我國診斷貧血的標準為：成年男性120 g/L，成年女性110 g/L。

1.2.2調(diào)查方法 患者在入院24 h內(nèi)進行第1次營養(yǎng)評定，收集患者入院評估記錄的體質量、身高，實驗室檢查以患者入院時常規(guī)檢驗結果為準；第2次營養(yǎng)評定為患者出院前24 h內(nèi)，以患者出院當天晨起排空大小便后的體質量為準，收集患者當天的實驗室檢查結果，如患者出院當天無相關檢驗結果，則以距離患者出院日期最近1次檢驗結果為準，兩次均由責任護士進行PG-SGA評定。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1入院時與出院時患者體質量及營養(yǎng)相關指標比較 見表1。

表1 入院時與出院時患者體質量及營養(yǎng)相關指標比較

2.2入院時與出院時患者PG-SGA評定結果比較 患者在入院時進行第1次營養(yǎng)評定，216例(72.0%)為營養(yǎng)良好，66例(22.0%)可疑或中度營養(yǎng)不良，18例(6.0%)重度營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良發(fā)生率為28.0%；出院時進行第2次營養(yǎng)評定，174(58.0%)為營養(yǎng)良好，90例(30.0%)可疑或中度營養(yǎng)不良，36例(12.0%)重度營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良率達42.0%。入院時、出院時患者營養(yǎng)不良發(fā)生率比較，χ2=12.923，P=0.000。

3 討論

3.1腎移植患者入院時、出院時營養(yǎng)狀況比較 本研究根據(jù)BMI值評定為營養(yǎng)不良的比例略小于PG-SGA評定結果，如將BMI值<18.5作為評定腎移植患者營養(yǎng)不良的單獨指標，有可能會漏掉部分營養(yǎng)不良的患者，因此應對患者進行綜合營養(yǎng)評定。腎移植患者在移植前大多接受長期血液透析，營養(yǎng)不良是最常見的并發(fā)癥之一，本研究患者移植前BMI<18.5的占21.0%，根據(jù)PG-SGA評定為營養(yǎng)不良發(fā)生率達28.0%。國際腎營養(yǎng)與代謝學會的薈萃研究[9]得出，維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的比例達28%～54%，本研究的營養(yǎng)不良發(fā)生率處于較低水平，可能與近年來營養(yǎng)學在臨床的快速發(fā)展，患者的營養(yǎng)知識有所提高有關，也可能與本研究納入的樣本量有限有關。PG-SGA評定患者出院時營養(yǎng)不良率高達42.0%，BMI不達標率達37.0%，體質量、BMI、血紅蛋白與入院時相比有統(tǒng)計學差異，而白蛋白無顯著統(tǒng)計學差異，可能與白蛋白在短期內(nèi)變化幅度不大有關。國際腎營養(yǎng)與代謝學會的薈萃研究[9]得出，腎移植患者術后營養(yǎng)不良發(fā)生率高達28%～42%。可見，腎移植患者術后營養(yǎng)不良的難題普遍存在，特別是圍手術期營養(yǎng)狀況更差的問題更為突出，一方面與患者術前長期低蛋白飲食、手術創(chuàng)傷、術后早期進食量減少；另一方面由于患者術后長期服用免疫抑制劑、糖皮質激素，機體處于高代謝、高分解狀態(tài)，蛋白質能量消耗增加，進一步加重了患者營養(yǎng)不良的狀況。腎移植手術可能會增加患者的營養(yǎng)風險，進而會導致并發(fā)癥發(fā)生率高、住院時間延長、再入院率高、術后延遲恢復、生活質量下降等問題，營養(yǎng)干預可以作為有效的管理和預防方法[10-11]。

3.2腎移植患者圍手術期營養(yǎng)管理對策

3.2.1營養(yǎng)師參與營養(yǎng)管理 國外主要是注冊營養(yǎng)師主導臨床營養(yǎng)管理，而國內(nèi)主要依靠護理人員提供營養(yǎng)指導，近幾年逐漸有國內(nèi)研究探索注冊營養(yǎng)師下沉至臨床一線科室，形成多學科團隊共同參與營養(yǎng)管理，定期到病房給予專業(yè)的營養(yǎng)評估和飲食指導，明顯改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài)[12-13]。注冊營養(yǎng)師可參與每日病房查房，根據(jù)患者的飲食結構、身體狀況及營養(yǎng)評定結果，制定個性化營養(yǎng)處方，監(jiān)測患者營養(yǎng)變化趨勢，提供足夠的營養(yǎng)支持以促進腎移植患者圍手術期的快速康復，并為術后長期隨訪期腎功能的穩(wěn)定和并發(fā)癥的預防奠定基礎。

3.2.2腎移植前糾正營養(yǎng)不良狀況 患者腎移植前的營養(yǎng)狀況直接影響術后服用免疫抑制后的預后情況，在移植前提高患者的營養(yǎng)狀況對腎移植手術具有積極的促進作用[14]。研究表明，移植前對患者進行營養(yǎng)評估有助于優(yōu)化患者的營養(yǎng)狀況，增加移植手術的成功率[15]。中國腎移植圍手術期加速康復管理專家共識中明確提出，移植前對患者進行營養(yǎng)評估，并在術前及時糾正患者營養(yǎng)不良的狀況，有利于移植術后的快速康復[16]。因此，根據(jù)患者的飲食習慣和代謝狀況，制定個性化的飲食方案，必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持、促紅細胞生成素等，以糾正移植前的營養(yǎng)不良、貧血狀況，能有效預防移植后營養(yǎng)不良的發(fā)生，促進患者圍手術期的快速康復。

3.2.3腎移植后早期營養(yǎng)干預 由于患者移植后使用大劑量免疫抑制藥物、糖皮質激素引起機體應激，蛋白質與能量消耗、分解增加，腎移植術后營養(yǎng)干預的重點在于攝入足夠營養(yǎng)以滿足患者的高代謝需求，促進腎功能的恢復[17]。研究表明，對于腎移植受者來說，需要從移植早期進行營養(yǎng)指導，補充圍手術期的蛋白質、能量消耗，保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，從而提高患者的生存率、減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[18]。目前對慢性腎衰竭患者的營養(yǎng)有完善的飲食指南，但是對于腎移植后發(fā)生營養(yǎng)不良及產(chǎn)生不利結局缺乏有效的指導方針，且對移植后的飲食趨勢并不明確[4]。有相關研究推薦腎移植患者圍手術期攝入的能量為30～35 kcal/(kg·d)，蛋白質需求為1.2～2.0 g/(kg·d)，調(diào)整飲食結構以避免高血糖和高血鉀的發(fā)生，注重飲食安全，降低發(fā)生食物感染的發(fā)生危險[19]。對于早期營養(yǎng)狀況較差的患者，適當補充腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)不能吸收耐受者，應進行腸外營養(yǎng)過渡，以滿足患者的營養(yǎng)需求。但腎移植患者的營養(yǎng)管理并不止于圍手術期，更需要終身的營養(yǎng)管理與干預。

4 小結

本研究結果顯示，腎移植患者在移植前、移植圍手術期營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，亟需加入注冊營養(yǎng)師促進多學科合作，探索全面、系統(tǒng)、個性化的腎移植營養(yǎng)臨床管理路徑，加強腎移植患者術前營養(yǎng)評估、術后早期干預，以促進圍手術期的快速康復。本研究采用目的抽樣法、樣本量有限，存在一定程度的誤差，腎移植患者的水腫情況可能會對體質量的準確性產(chǎn)生一定的影響，有希望今后的研究能擴大樣本量、選擇更嚴謹?shù)某闃臃椒?，以人體成分或干體重等更準確的指標監(jiān)測患者的體質量。